1、邯鋼醫(yī)院臨床路徑管理實(shí)施方案醫(yī)院各科室:為規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)200999號(hào)）、2010年河北省醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)實(shí)施方案精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂以下臨床路徑管理實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，堅(jiān)持“以人為本”，落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作，貫徹國(guó)家基本藥物制度，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。二、工作目標(biāo)通過(guò)臨床路徑管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過(guò)

2、明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開(kāi)藥、濫檢查等過(guò)度治療現(xiàn)象，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。三、組織體系（一）成立組織，明確職責(zé)。1、臨床路徑管理委員會(huì)：主 任：秦鳴鴿 陳超副主任：侯慶田 吳建民 盧長(zhǎng)虹 張德磊 樊關(guān)喜 王洪舉委 員：黃繼忠 溫省敏 劉恒偉 孫秋月 韓恒利 李建惠 楊希泉 石建坤 崔 麗 王海清 謝明澤 周曉元 王陸申 顧振華 李素鳳 陳 偉 李志剛 徐和平 馬紅心2、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組：組長(zhǎng)：秦鳴鴿 副組長(zhǎng)：侯慶田 吳建民 盧長(zhǎng)虹 王洪舉成員：黃繼忠 溫省敏 劉恒偉 孫秋月 韓恒利 李建惠 楊希

3、泉 石建坤 崔 麗 王海清 謝明澤 周曉元 王陸申 顧振華 李素鳳 陳 偉 李志剛 徐和平 馬紅心（二）工作職責(zé)1、管理委員會(huì)職責(zé)：1.1制定臨床路徑實(shí)施方案并組織實(shí)施。1.2明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作。1.3確定實(shí)施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)。1.4組織人員培訓(xùn)。1.5督查工作開(kāi)展情況，實(shí)施臨床路徑效益的評(píng)價(jià)。1.6定期召開(kāi)專題會(huì)議，研究解決實(shí)施中存在的問(wèn)題，改進(jìn)工作方法，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。2、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組職責(zé)：2.1對(duì)臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。2.2制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序。2.3對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。2.4根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路

4、徑管理的改進(jìn)措施。3、各臨床科室成立臨床路徑實(shí)施小組，實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng)，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)：3.1負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；3.2負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；3.3結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；3.4參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。4、實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有高年資主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：4.1負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指

5、導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；4.2牽頭臨床路徑文本的起草工作；4.3指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；4.4根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。5、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護(hù)理部負(fù)責(zé)組織護(hù)士長(zhǎng)修訂護(hù)理路徑。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)臨床路徑管理的綜合考評(píng);病案室和統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計(jì)工作;財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)收費(fèi)的實(shí)時(shí)監(jiān)控。四、工作流程（一）臨床路徑患者入選條件1診斷明確；2治療方案明確，技術(shù)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變異相對(duì)較少；3能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診

6、療項(xiàng)目。2、臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實(shí)施（流程圖見(jiàn)附件）：（二）各類人員工作職責(zé)與分工1臨床醫(yī)生職責(zé)：1.1經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；1.2符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；1.3按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)每天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并認(rèn)真規(guī)范做好相關(guān)記錄；1.4在科主任和個(gè)案管理員的指導(dǎo)下及時(shí)監(jiān)測(cè)和評(píng)估患者病情變化、疾病康復(fù)情況是否符合預(yù)期目標(biāo)進(jìn)程、有無(wú)影響臨床路徑實(shí)施的因素

7、等；1.5患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)向科主任或個(gè)案管理員報(bào)告，及時(shí)退出臨床路徑：1.5.1在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅模?.5.2在實(shí)施臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；1.5.3發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；1.5.4其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。1.5.5醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后當(dāng)日，經(jīng)治醫(yī)師或負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。2臨床護(hù)士職責(zé)2.1對(duì)于進(jìn)入臨床路徑的患者，相關(guān)護(hù)理組護(hù)士在入院時(shí)，應(yīng)詳細(xì)介紹住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容，并發(fā)放患者版臨床路徑告知單。

8、2.2依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程和臨床路徑確定的診療流程，準(zhǔn)確規(guī)范實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理治療措施和健康教育計(jì)劃。2.3依據(jù)臨床路徑護(hù)理流程和臨床路徑表，認(rèn)真實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理監(jiān)測(cè)，協(xié)助做好變異監(jiān)測(cè)，及時(shí)規(guī)范完成相關(guān)記錄。2.4協(xié)助、協(xié)調(diào)患者按時(shí)完成各項(xiàng)診療項(xiàng)目。2.5患者病情出現(xiàn)變異時(shí)，應(yīng)如實(shí)詳細(xì)記錄，及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告2.6在護(hù)士長(zhǎng)的指導(dǎo)下，定期閱讀變異分析報(bào)告，積極參與科室討論并提出改進(jìn)措施。3藥劑科職責(zé)：3.1監(jiān)測(cè)合理用藥。3.2在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本。3.3協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異。4臨床輔助科室(檢驗(yàn)科、放射科、CT室、B超)職責(zé)：4.1執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目。4.2協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變

9、異。（三）臨床路徑變異及其處理臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：1、記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。2、分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施。3、報(bào)告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并提出解決或修正變異的方法。4、討論。對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)

10、的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。（三）臨床路徑工作流程（略）五、臨床路徑管理工作要求(一) 臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)1、各有關(guān)科室務(wù)必認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，按照病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)和方法實(shí)施確定病種的臨床路徑管理，實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組須根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括：1.1臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨

11、床路徑的記錄等。1.2手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)包括：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。1.3非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)包括：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。(二)臨床路徑病種質(zhì)量控制的主要措施1按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；2健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度；3合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療

12、水平；4合理用藥、控制院內(nèi)感染；5加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理；6調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無(wú)效住院日。(三)各臨床科室要高度重視臨床路徑質(zhì)量管理控制工作，細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報(bào)送工作制度，完成每例診療后要及時(shí)登記，填寫臨床路徑病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證臨床路徑管理工作順利開(kāi)展。六、監(jiān)督與考核1、臨床路徑管理實(shí)行“檢查、備案和督查”制度。院臨床路徑管理委員會(huì)每月組織相關(guān)人員對(duì)試點(diǎn)病種進(jìn)行有計(jì)劃的綜合質(zhì)量檢查，內(nèi)容包括入院人次、平均住院天數(shù)、平均藥品費(fèi)用、檢查項(xiàng)目所占比例、治療有效率、手術(shù)切口甲級(jí)愈合率、病人滿意度、臨床工作

13、人員滿意度等指標(biāo);對(duì)在臨床路徑中應(yīng)用藥品（尤其是抗生素）的 療效、合理用藥情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)檢查評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，促進(jìn)臨床路徑工作正常運(yùn)行。3、嚴(yán)格考核、落實(shí)責(zé)任。臨床路徑考評(píng)結(jié)果納入醫(yī)院績(jī)效考核，同獎(jiǎng)金分配直接掛鉤，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。4、積極探索、總結(jié)提高。臨床路徑管理工作是一項(xiàng)全新的工作任務(wù)，可資借鑒的成熟經(jīng)驗(yàn)很少，我們務(wù)必要認(rèn)真學(xué)習(xí)、深入研究、加強(qiáng)交流、大膽探索、勇于創(chuàng)新、以飽滿的熱情投入到這項(xiàng)工作中去。不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。七、本規(guī)定自發(fā)文之日起開(kāi)始實(shí)施，由臨床路徑管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋、說(shuō)明。附件：1、邯鋼醫(yī)院實(shí)施臨床路徑

14、管理工作計(jì)劃 2、醫(yī)師版臨床路徑表 3、患者版臨床路徑告知單二一一年三月二十九日附件1邯鋼醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理工作計(jì)劃一、臨床路徑實(shí)施步驟1、臨床路徑病種選擇醫(yī)院將衛(wèi)生部下發(fā)的各專業(yè)病種臨床路徑發(fā)布到醫(yī)院內(nèi)上，各科室臨床路徑小組根據(jù)衛(wèi)生部制定的病種臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本專業(yè)臨床工作實(shí)際情況，選擇適合的病種（各專業(yè)至少開(kāi)展兩種以上臨床路徑），編制臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)及臨床路徑表，上報(bào)院臨床路徑管理委員會(huì)審議通過(guò)后實(shí)施。同時(shí)確定標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，方便臨床路徑的順利進(jìn)行。2、開(kāi)展培訓(xùn)指導(dǎo)2011年4月份，醫(yī)院將印發(fā)臨床路徑實(shí)施方案及管理制度，使醫(yī)、護(hù)、藥、技及其他各科室人員明確各自職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)各專業(yè)人員臨床路徑

15、管理知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。3、組織實(shí)施2011年5月開(kāi)始在部分科室試行臨床路徑工作，在試運(yùn)行過(guò)程中對(duì)各臨床路徑加強(qiáng)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)，逐步形成符合醫(yī)院實(shí)際的臨床路徑管理方案，4、評(píng)價(jià)與總結(jié)實(shí)施臨床路徑的宗旨是為患者提供最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，因此每一種疾病的臨床路徑實(shí)施后，都要對(duì)實(shí)施過(guò)程進(jìn)行客觀分析與評(píng)價(jià)，2011年底，醫(yī)院將對(duì)臨床路徑管理工作進(jìn)行全面評(píng)估，2012年年初進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)。二、臨床路徑管理實(shí)施細(xì)則臨床路徑管理是一種全新的病例管理模式，我院將以衛(wèi)生部公布的各專業(yè)臨床路徑病種為藍(lán)本，從個(gè)別科室少數(shù)病例開(kāi)始實(shí)施，待經(jīng)驗(yàn)成熟后逐步在全院展開(kāi)。具體要求如下：1、臨床路徑實(shí)施及管理是醫(yī)院2011年重點(diǎn)工作之一，每個(gè)科室務(wù)必認(rèn)真貫徹執(zhí)行，臨床路徑開(kāi)展情況將納入年度科室績(jī)效考核。2、各試點(diǎn)科室須保質(zhì)保量完成每月臨床路徑統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。3、由醫(yī)務(wù)科牽頭，財(cái)務(wù)、信息每月統(tǒng)計(jì)并出示一份臨床路徑綜合報(bào)表，上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)。三、臨床路徑管理的獎(jiǎng)懲。1各試點(diǎn)科室臨床路徑工作，須與臨床其他工作緊密結(jié)合，統(tǒng)籌安排，確保醫(yī)療質(zhì)量和患者