1、中國(guó)介入心血管醫(yī)生使血管更年輕,ACS患者的他汀序貫治療策略 從循證證據(jù)到臨床實(shí)踐,ACS患者近期死亡風(fēng)險(xiǎn)高,ACS患者 30-天死亡率,10.0,6.0,4.0,2.0,0.0,0,5,10,15,20,25,30,進(jìn)入CCU后的天數(shù),累積死亡率 (%),8.0,男性 (n=1198),女性 (n=546),Adapted from Perers E et al. Int J Cardiol. 2005;103:120-127.,CCU=coronary care unit.,院內(nèi)死亡率：女性6.4%，男性5.8%,30天死亡率： 女性8%；男性6.8%,ACS患者綜合管理,1、急性期/圍手

2、術(shù)期用藥的規(guī)范管理 他汀類(lèi)藥物 抗血小板藥物 血管擴(kuò)張藥物 2、長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防 A 抗凝、抗血小板、ACEI、抗心絞痛 B 血壓、-blocker C 降脂、戒煙 D 降糖、飲食控制 E 患者教育、體育鍛煉,立普妥針對(duì)ACS人群研究不斷深入,2004,2005,2006,2007,IDEAL-ACS,ARMYDA-ACS:,MIRCAL,NAPLES I,2008,2009,NAPLES II (2009 ACC),ARMYDA-RECAPTURE (2009 ACC),ACS患者他汀干預(yù)策略,早治療，早獲益！ 強(qiáng)化治療，更多獲益！ 術(shù)前強(qiáng)化，額外獲益！ 長(zhǎng)期治療，持續(xù)獲益！,1, 盡早強(qiáng)化他汀

3、治療，顯著改善近期預(yù)后,MIRACL： 早期（入院1-4天）強(qiáng)化他汀與常規(guī)治療相比治療在16周即顯著減少心血管事件 NAPLES I (Novel Approaches for Preventing or Limiting Events I ) 早期（術(shù)前3天）他汀治療顯著降低圍手期心肌梗死,NAPLES I： PCI術(shù)前3天他汀治療顯著降低圍手期心肌梗死,Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8,CK-MB5ULN的患者比例,cTnl5ULN的患者比例,早期強(qiáng)化他汀治療降膽固醇治療的新趨勢(shì),NCEP ATP III： ACS患者為再次復(fù)發(fā)冠脈事

4、件的極高?；颊?。 所有因ACS住院患者，都應(yīng)考慮進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療 ACS患者應(yīng)盡早使用他汀 加拿大AMI治療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)制定小組： 入院后24小時(shí)內(nèi)血脂檢測(cè)結(jié)果已不是ACS的患者他汀治療的前提，不論患者血脂水平如何都應(yīng)立即啟動(dòng)他汀治療,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39 CMAJ October 21, 2008; 179 (9),2, PCI術(shù)前負(fù)荷量他汀，顯著改善近期預(yù)后,NAPLES II (Novel Approaches for Preventing or Limiting Events II) ARMYDA-ACS ARMYDA-RE

5、CAPTURE,NAPLES II： PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀對(duì)圍手期心肌梗死的影響,前瞻性、隨機(jī)、雙組、2中心、臨床自發(fā)性研究,冠狀動(dòng)脈內(nèi)新病灶，擇期PCI 未服用他汀 心肌壞死標(biāo)記物陰性 （包括SAP和UAP）,術(shù)前24h 阿托伐他汀 80 mg （ 338名）,術(shù)前24小時(shí) 不服用阿托伐他汀 （330名）,阿司匹林 氯吡格雷 (術(shù)前 300 mg 負(fù)荷量),擇期 PCI,術(shù)后6hrs和12hrs CKMB 3X ULN (圍手術(shù)期心梗),Presented in ACC 2009,NAPLES II： PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀減少圍手術(shù)期心梗的發(fā)生,0,2,4,6,8,10,12,1

6、4,16,阿托伐他汀組 (n= 338),對(duì)照組 (n = 330),p = 0.014 (OR = 0.56; 95% CI = 0.35-0.89),%,9.5,15.8,CKMB 3UNL患者的百分比,Presented in ACC 2009,NAPLES II： PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀減少圍手術(shù)期心梗的發(fā)生,0,5,10,15,20,25,30,35,40,26.6,39.1,阿托伐他汀組 (n= 338),對(duì)照組 (n = 330),p 3UNL患者的百分比,Presented in ACC 2009,針對(duì)NAPLES II 專家述評(píng),“PROVE IT研究中觀察到的早期獲益現(xiàn)

7、在出現(xiàn)在了導(dǎo)管室?！?“ 臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)生應(yīng)該在ACS患者一入院和進(jìn)行PCI前夜就開(kāi)始強(qiáng)化他汀治療?！?Dr Christopher Cannon (Brigham and Womens Hospital, Boston, MA),ARMYDA-ACS: 術(shù)前應(yīng)用他汀對(duì)接受PCI的ACS患者預(yù)后的影響,入選患者 (n=191),非ST段抬高的ACS患者 給予早期介入治療（30天)他汀治療的擇期PCI的穩(wěn)定型心絞痛 或 NSTE-ACS 患者,阿托伐他汀40mg/d,Presented in ACC 2009,Presented in ACC 2009,30天時(shí)聯(lián)合主要終點(diǎn)顯著降低,ARMY

8、DA-RECAPTURE:長(zhǎng)期他汀治療的患者，PCI術(shù)前負(fù)荷量阿托伐他汀可顯著改善患者預(yù)后,P=0.045,%,0,1,2,ARMYDA-RECAPTURE多因素分析顯示： 術(shù)前服用阿托伐他汀使術(shù)后30天主要心臟事件降低48%,ACS,LVEF 40%,IIb/IIIa 受體阻斷劑,3,4,5,1.8 (0.72-4.6),2.1 (0.53-8.2),3.2 (1.2-8.8),負(fù)荷量阿托伐他汀 *,0.52 (0.20-0.82),多個(gè)支架,2.4 (1.1-5.4),* P=0.041,Presented in ACC 2009,0,1,2,LVEF 40%,IIb/IIIa 受體阻斷劑

9、,3,4,5,2.2 (0.37-13.0),2.7 (0.59-12.7),負(fù)荷量阿托伐他汀 *,0.17 (0.10-0.81),多個(gè)支架,1.8 (0.48-7.0),* P=0.026,ARMYDA-RECAPTURE多因素分析顯示： 術(shù)前服用阿托伐他汀使ACS患者術(shù)后30天主要心臟事件降低83%,Presented in ACC 2009,針對(duì)ARMYDA-RECAPTURE專家述評(píng),“ 無(wú)論他汀獲益的機(jī)制如何，這一結(jié)果一旦被其他更大規(guī)模的研究證實(shí)，將有可能改變臨床實(shí)踐。很顯然，他汀應(yīng)該成為首先使用的藥物，與阿斯匹林和氯吡格雷一樣?！?“我相信他汀治療正成為非常上游使用的藥物”,Dr

10、 Germano Di Sciascio (Campus Bio-Medico University, Rome, Italy),PCI術(shù)前他汀強(qiáng)化治療，顯著改善患者預(yù)后,Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728. Presented in ACC 2009,3 長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療，顯著改善遠(yuǎn)期預(yù)后,PROVE-IT IDEAL-ACS,PROVE IT： ACS后他汀治療，是否降低心臟事件危險(xiǎn)性？,ACS住院10天內(nèi)患者（N=4162），TC 240mg/dl,22因子隨機(jī)化,N=4000,普伐他汀 每日40mg,立普妥 每日80mg,15

11、5天后隨訪調(diào)查,加替沙星 400mg/天10天/月,加替沙星 400mg/天10天/月,安慰劑,安慰劑,ASA+標(biāo)準(zhǔn)治療,第30天隨訪調(diào)查，其后每四個(gè)月隨訪調(diào)查， 平均隨訪兩年，最少18個(gè)月,主要終點(diǎn)：全因死亡、心梗、需再次住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血管重建術(shù)和腦卒中的聯(lián)合終點(diǎn),Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350,PROVE IT: 阿托伐他汀強(qiáng)化治療組主要終點(diǎn)下降16%,Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350,IDEAL-ACS亞組分析： 長(zhǎng)期他汀強(qiáng)化治療能否使ACS患者獲益,研究設(shè)計(jì)：專門(mén)針對(duì)ACS患者,隨訪4.8

12、年,隨機(jī)分組,立普妥 80mg/天,辛伐他汀 20 - 40mg/天,IDEAL研究8,888名CHD患者中的999名ACS患者 隨機(jī)分組前2個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死的ACS患者,患者群,主要終點(diǎn)：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、卒中和血管重建）,IDEAL-ACS：他汀強(qiáng)化治療5年，顯著降低ACS患者死亡和主要心血管事件,立普妥,辛伐他汀,隨機(jī)分組后時(shí)間（年）,0,1,2,3,4,5,10,20,30,40,50,60,18% RRR,P=0.04,0,死亡和主要心血管事件（）,ACS患者應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期強(qiáng)化他汀治療,“如果不一定需要使用最大劑量的他汀（阿托伐他汀80mg/日），我認(rèn)為

13、阿托伐他汀40mg/日已經(jīng)是強(qiáng)化的他汀治療” “由于炎癥和不穩(wěn)定狀態(tài)會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，ACS事件發(fā)生后這種他汀強(qiáng)化治療應(yīng)堅(jiān)持2年” - Schwartz教授，MIRACL主要研究者,Schwartz et al, American Heart Journal, March 2005; 377-380.,ACS近期非罪犯血管進(jìn)展迅速,ACS患者冠狀動(dòng)脈存在多個(gè)病變 （1） 持續(xù)增高的CRP加速非罪犯病變的進(jìn)展 （2） PCI術(shù)加重內(nèi)皮損傷和炎癥反應(yīng)（3），進(jìn)一步加速非罪犯病變的進(jìn)展（2） 盡快控制炎癥反應(yīng)在ACS急性期至關(guān)重要,1Rioufol et al, Circulation 2002; 1

14、06: 804-808. 2Circ J 2008; 72: 19531959 3CHEST 2007; 132:19201926,為什么ACS患者近期需強(qiáng)化他汀治療？,他汀早期獲益的機(jī)制-多效性,Expert Opin. Investig. Drugs (2006) 15(10):1151-1159,改善內(nèi)皮功能,穩(wěn)定斑塊,抗炎,抑制血小板聚集/抗凝,MIRACL： 立普妥強(qiáng)化降脂僅16周即顯著減少心血管事件,P=0.048,阿托伐他汀80mg,安慰劑,0,5,10,15,0,4,8,12,16,從雙盲研究開(kāi)始到發(fā)生事件的時(shí)間 (周),16,累積事件發(fā)生率（）,主要終點(diǎn)事件發(fā)生率,曲線在1個(gè)

15、月就分離,Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8.,ACS發(fā)生后及PCI術(shù)后短期（30天）內(nèi)他汀強(qiáng)化非常重要,長(zhǎng)期他汀強(qiáng)化治療有效改善患者預(yù)后。但是從目前實(shí)際情況看，長(zhǎng)期使用80mg/d或40mg/d阿托伐他汀存在困難。 綜合我國(guó)國(guó)情和患者實(shí)際情況，提倡圍手術(shù)期內(nèi)強(qiáng)化他汀治療，二級(jí)預(yù)防需長(zhǎng)期維持他汀治療，確保長(zhǎng)期血脂達(dá)標(biāo)，穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)斑塊。,ACS患者應(yīng)該如何堅(jiān)持長(zhǎng)期他汀治療？,2008 ACC/AHA UA/NSTEMI指南強(qiáng)調(diào)： 所有患者均應(yīng)在出院時(shí)處方他汀,雖然目前的UA/NSTEMI指南推薦所有UA/NSTEMI患者均應(yīng)在入院2

16、4小時(shí)檢測(cè)血脂 但這些指南又同時(shí)推薦，無(wú)論基線LDL-C水平，均應(yīng)給予他汀治療 所有患者均應(yīng)在出院時(shí)處方他汀,Circulation, 2008;118,2009 中國(guó)經(jīng)皮冠脈介入治療指南： PCI術(shù)后需要使用他汀進(jìn)行二級(jí)預(yù)防,中華心血管病雜志 2009 年 1 月第 37 卷第 1 期,ACS患者他汀序貫治療策略建議 （PCI治療者）,PCI術(shù)前2小時(shí)他汀強(qiáng)化 （阿托伐他汀40mg/d）,入院立即啟動(dòng)他汀 （阿托伐他汀80mg/d）,術(shù)后維持他汀治療 （阿托伐他汀40mg/d）,出院帶藥（前1個(gè)月阿托伐他汀40mg） 之后長(zhǎng)期維持阿托伐他汀20mg/d,MRICAL NAPLES I,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE NAPLESII,ACS患者30天內(nèi)心臟事件和死亡發(fā)生率高 ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE,PROVE-IT IDEAL-ACS,ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE NAPLESII,ACS患者他汀序貫治療策略建議 （藥物治療者）,入院立即啟動(dòng)他汀 （阿托伐他汀80mg）,維持他汀強(qiáng)化治療至出院 （阿托伐他汀80m