1、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核111醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。1111【C】醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn),獲得批準(zhǔn)等級(jí)至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本。2.省級(jí)衛(wèi)生行政部門區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審?fù)ㄟ^文件。4.新申請(qǐng)或原評(píng)審等級(jí)變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提交三級(jí)醫(yī)院執(zhí)業(yè)滿三年證明。5.醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃（功能任務(wù)規(guī)模、定位）6.臨床診療科目設(shè)置（臨床一級(jí)科目設(shè)置不全需說明理由）。2.衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.151。1

2、.評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院年度職工名冊(cè)（需注明衛(wèi)生技術(shù)人員分類名錄）。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證床位設(shè)置數(shù)。3.工資（含績(jī)效部分）發(fā)放證明。1.調(diào)閱年實(shí)際開放床日數(shù)據(jù)和出院病人數(shù)。3.病房護(hù)士與開放床位之比應(yīng)不低于0.41。1.護(hù)士崗位名錄及人員名冊(cè)。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證床位設(shè)置數(shù)。3.工資（含績(jī)效部分）發(fā)放證明（財(cái)務(wù)報(bào)表人員費(fèi)用）。1.調(diào)閱年實(shí)際開放床日數(shù)據(jù)和出院病人數(shù)。4.在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50%。1.護(hù)士崗位名錄及人員名冊(cè)。2.評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院年度職工名冊(cè)（需注明衛(wèi)生技術(shù)人員分類名錄）。3.工資（含績(jī)效部分）發(fā)放證明（財(cái)務(wù)報(bào)表人員費(fèi)用）。5.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。

3、1.評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院年度職工名冊(cè)（需注明衛(wèi)生技術(shù)人員分類名錄）。2.工程技術(shù)人員崗位名錄及人員名冊(cè)。3.工資（含績(jī)效部分）發(fā)放證明（財(cái)務(wù)報(bào)表人員費(fèi)用）。1.實(shí)地訪談2-3名科室內(nèi)工程技術(shù)人員。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合C,并1.臨床科室主任具有正高職稱90%。1.臨床科室設(shè)置名錄。2.科主任聘任文件。3.臨床科主任技術(shù)資格證。4.臨床科主任薪酬支付證明。2.護(hù)士中具有大專及以上學(xué)歷者50%。1.護(hù)士崗位名錄及人員名冊(cè)，重點(diǎn)查閱人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)。3.平均住院日12天。1.規(guī)定年度出院

4、患者首頁(yè)信息，計(jì)算平均住院時(shí)間和住院時(shí)間中位值（干部病房除外）。4.保持適宜的床位使用率93%。1.規(guī)定年度出院患者首頁(yè)信息，計(jì)算床位使用率。2.規(guī)定年度內(nèi)向衛(wèi)生行政部門提供的統(tǒng)計(jì)報(bào)表。5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí),有增加床位的申請(qǐng)記錄。1.衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的登記床位。2.增加床位設(shè)置的申請(qǐng)與批復(fù)文件，并完成執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)變更。1.病房床位設(shè)置與床單元配備?！続】符合B,并醫(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃,達(dá)到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。1.規(guī)定年度內(nèi)門診、住院、手術(shù)疾病前20順位。2.就診、住院病人來源構(gòu)成及臨床專業(yè)科室設(shè)置。3.當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展建設(shè)規(guī)

5、劃。1.集中訪談醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、中層干部和職工對(duì)醫(yī)院功能任務(wù)定位與建設(shè)發(fā)展規(guī)劃的了解。112醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核1121【C】主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。1.有承擔(dān)本轄區(qū)(省、自治區(qū)、直轄市)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。1.規(guī)定年度內(nèi)門診、住院、手術(shù)疾病前20順位。2.規(guī)定年度內(nèi)就診、住院、手術(shù)病人來源構(gòu)成。3.規(guī)定年度內(nèi)急診診療人次、手術(shù)人次。4.急診、重癥醫(yī)

6、學(xué)科設(shè)置及設(shè)備設(shè)施配備、技術(shù)開展與人員梯隊(duì)建設(shè)情況。5.承擔(dān)本轄區(qū)各類突發(fā)事件緊急醫(yī)療救治任務(wù)情況，及開展實(shí)際救治工作的記錄（醫(yī)療隊(duì)中人員、任職、具體專業(yè)救治任務(wù)）。6.規(guī)定年度內(nèi)出院患者首頁(yè)信息，計(jì)算醫(yī)院內(nèi)部的急診、危重、搶救患者比例。7.承擔(dān)和開展國(guó)家或省級(jí)衛(wèi)生行政部門授予的（包括重點(diǎn)專科、重點(diǎn)學(xué)科、疑難病會(huì)診中心等）任務(wù)。1.急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、省級(jí)以上重點(diǎn)臨床?？频瓤剖业囊呻y重癥診療情況。2.急診科獨(dú)立設(shè)置,承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。1.規(guī)定年度內(nèi)急診人次和急診前20位疾病順位。2.急診入院和手術(shù)病人的比例。1.承擔(dān)急診任務(wù)的醫(yī)療單元。3.重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)占醫(yī)院總床位的2%5%。1.重癥

7、醫(yī)學(xué)科與重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與分布表。2.重癥醫(yī)學(xué)科與重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置管理規(guī)定。3.醫(yī)院開放床位數(shù)。1.設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)床位的醫(yī)療單元。4.醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。1.醫(yī)學(xué)影像和介入診療科室設(shè)置管理規(guī)定。1.信息系統(tǒng)中患者診療服務(wù)信息（夜間及節(jié)假日）。2.科室排班表。3.醫(yī)學(xué)影像檢查與介入診療醫(yī)囑開具時(shí)間、實(shí)施時(shí)間、報(bào)告時(shí)間。【B】符合C,并重癥醫(yī)學(xué)科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學(xué)床位,重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的5%8%,符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者80%。1.重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)分）。2.C標(biāo)全部要素3.ICU收治病人總數(shù)，及其中符合轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)病人數(shù)。1.C標(biāo)準(zhǔn)全部要素。1.抽

8、查10分重癥醫(yī)學(xué)科在院病人病歷是否符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核【A】符合B,并重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位8%,符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者90%。1.B標(biāo)準(zhǔn)全部要素。1.B標(biāo)準(zhǔn)全部要素。113臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列1131【C】臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的診療科目。1.信息系統(tǒng)檢索規(guī)定年度內(nèi)門急診號(hào)源科室及相應(yīng)

9、診療科目診療人次。2.一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),至少保持在上周期三級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)的層次。(提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的診療科目設(shè)置。2.前一年住院、手術(shù)前20位疾病順位。3.專業(yè)技術(shù)人員職稱結(jié)構(gòu)與科室分布。4.前一周期醫(yī)院評(píng)審相關(guān)文檔。1.隨機(jī)檢索至少3個(gè)二級(jí)臨床診療科目的病種的首頁(yè)信息。【B】符合C,并有省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？?。1.省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批文或批準(zhǔn)證明。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核【A】符合B,并有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的臨床重點(diǎn)?？?。1.衛(wèi)生部批文或批準(zhǔn)證明。114醫(yī)

10、技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1141【C】醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)。1.醫(yī)技科室設(shè)置名錄、人員編制（含工資手冊(cè)）、萬元以上設(shè)備臺(tái)賬。2.人員崗位設(shè)置、職稱結(jié)構(gòu)和設(shè)備持證上崗資質(zhì)證明。3.醫(yī)技科室提供診療服務(wù)項(xiàng)目名錄、診療人次?！綛】符合C,并1.醫(yī)技科室主任具有正高職稱70%。1.醫(yī)技科室設(shè)置名錄。2.醫(yī)技科室科主任聘任文件。3.醫(yī)技科主任技術(shù)資格證。4.醫(yī)技科室科主任薪酬支

11、付證明。2.醫(yī)技科室實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目完全達(dá)到集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。1.實(shí)驗(yàn)室設(shè)置名錄、實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目開展與管理規(guī)定。2.實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目名錄、計(jì)費(fèi)與報(bào)告單出具科室。3.實(shí)驗(yàn)室管理組織結(jié)構(gòu)、管理制度、質(zhì)量控制、經(jīng)濟(jì)核算。1.實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目開展與報(bào)告出具科室。3.有省級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)?？?。1.省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批復(fù)文件或證明。 【A】符合B,并有國(guó)家級(jí)臨床質(zhì)控中心或重點(diǎn)專科。1.衛(wèi)生部批復(fù)文件或證明。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核121堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1211【C】堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、

12、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性,把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃與年度計(jì)劃中文化建設(shè)制度安排、實(shí)施方案與落實(shí)（包括宗旨、院訓(xùn)、核心價(jià)值觀等）。2.堅(jiān)持醫(yī)療服務(wù)公益性和“以病人為中心”服務(wù)理念的制度安排與落實(shí)。2.有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。1.有系統(tǒng)、規(guī)范、符合本院實(shí)際的醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)。2.有系統(tǒng)、規(guī)范、符合本院實(shí)際的醫(yī)院診療規(guī)范與技術(shù)操作規(guī)程。3.有符合醫(yī)改要求，保障基本醫(yī)療服務(wù)有效供給、保障患者安全、優(yōu)化服務(wù)流程、便民惠民和合理控制診療費(fèi)用的制度安排和具體措施。1.隨機(jī)訪談至少3名醫(yī)院工作人員對(duì)相關(guān)制度規(guī)范的了解程度。3.參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部

13、門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目,有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。（3）開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項(xiàng)目。1.承擔(dān)政府公益性任務(wù)來源文件和證明。2.規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目名稱、數(shù)量、投入（人、財(cái)、物及保障措施）及效果文檔。3.重點(diǎn)以下項(xiàng)目管理與執(zhí)行文檔：(1)各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。(2)完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。(3)開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)(如義診、健康咨詢、募捐等)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料

14、查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位?！綛】符合C,并1.有深化改革,堅(jiān)持“以病人為中心”,優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施。1.C標(biāo)準(zhǔn)的所有要素2.規(guī)定期限內(nèi)門診人均/次費(fèi)用和住院人均費(fèi)用。2.評(píng)審前三年所參與或開展的各類社會(huì)公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)。1.規(guī)定期限內(nèi)開展公益活動(dòng)受到政府、媒體、社會(huì)好評(píng)或獲得嘉獎(jiǎng)的證明資料。【A】符合B,并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。1.公立醫(yī)院改革各項(xiàng)措施及工作要求得到有效落實(shí)。2.改革成效獲得國(guó)家醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)各組成部門和社會(huì)共同的廣泛認(rèn)可。2.社會(huì)調(diào)查滿意度高。1.規(guī)定時(shí)限

15、內(nèi)規(guī)范的第三方社會(huì)滿意度調(diào)查結(jié)果報(bào)告。2.規(guī)定時(shí)限內(nèi)由國(guó)家或地方政府主導(dǎo)的行業(yè)滿意度排名或規(guī)范的第三方社會(huì)滿意度調(diào)查排名中的位次。122按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1221【C】按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)1.具備臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的資質(zhì)。1.省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立臨床住院醫(yī)師培訓(xùn)基地的證明。2.住院醫(yī)師培訓(xùn)基地院科兩級(jí)的工作計(jì)劃與執(zhí)行文檔（包括：培訓(xùn)制度、培訓(xùn)方案、培訓(xùn)教材、課程安排、師資經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)場(chǎng)地、培訓(xùn)方案執(zhí)行及效果評(píng)價(jià)與考核）。3.培訓(xùn)基地復(fù)審結(jié)論。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)

16、查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)2.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃、具體實(shí)施方案,包括:師資、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)空間等支持細(xì)則。3.課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求。4.嚴(yán)格執(zhí)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃,定期評(píng)估總結(jié)?！綛】符合C,并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議。1.接受培訓(xùn)人員及派遣單位對(duì)基地培訓(xùn)安排的反饋意見。2.有多種形式的征求意見和實(shí)施教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)措施?！続】符合B,并根據(jù)定期總結(jié)和征求意見,持續(xù)改進(jìn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。1.有根據(jù)反饋意見采取的教學(xué)和培訓(xùn)質(zhì)量改進(jìn)的措

17、施。123將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1231【C】將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1.根據(jù)衛(wèi)生部臨床技術(shù)操作規(guī)范、臨床診療指南、臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)和衛(wèi)生部各病種臨床路徑,遵循循證醫(yī)學(xué)原則,結(jié)合本院實(shí)際篩選病種,制定本院臨床路徑實(shí)施方案。1.符合本院實(shí)際、操作性良好的臨床路徑管理與單病種質(zhì)量控制工作計(jì)劃與執(zhí)行文件。1.訪談至少10名醫(yī)護(hù)人員臨床路徑和單病種質(zhì)量控制的規(guī)定、意義。1.實(shí)地訪視至少5個(gè)科室臨床路徑管理與單病種質(zhì)量控制執(zhí)行情況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤

18、抽查考核將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。2.根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo),結(jié)合本院實(shí)際,制定實(shí)施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。1.臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制的診療指南、操作規(guī)范以及質(zhì)量管理方案。4.根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床護(hù)理實(shí)踐指南及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。1.符合醫(yī)院實(shí)際的護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合C,并有專門部門和人員對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析,及時(shí)反饋,改進(jìn)。1.C標(biāo)準(zhǔn)所有要素2.專職部門對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑和單病種質(zhì)量定期監(jiān)督檢查分析、反饋、整改的記錄，以及整改

19、措施的跟蹤督導(dǎo)評(píng)價(jià)。專職部門管理人員訪談，工作職責(zé)與工作措施。專職部門的檢查記錄與意見反饋?！続】符合B,并1.開展臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)和病種數(shù)、符合進(jìn)入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。開展臨床路徑科室數(shù)、病種數(shù)、病例數(shù)、入組率和完成率等統(tǒng)計(jì)資料，符合衛(wèi)生部要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)實(shí)行單病種規(guī)范管理,有完整的管理資料。單病種質(zhì)量控制信息登記、上報(bào)與分析評(píng)估報(bào)告。3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。信息化支持臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制的方案。臨床路徑管理與單病種質(zhì)量控制信息登記、上報(bào)及管理的信息系統(tǒng)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪

20、談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核124提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。1241【C】提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。1.對(duì)醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。1.醫(yī)療服務(wù)流程，特別是在縮短門診等候時(shí)間、檢查預(yù)約時(shí)間和影響縮短平均住院日瓶頸問題的系統(tǒng)調(diào)研方案與報(bào)告。2.縮短患者診療等候時(shí)間和平均住院日整改措施落實(shí)及跟蹤督導(dǎo)、效果評(píng)價(jià)3.建立多部門協(xié)作機(jī)制，有效開展工作的記錄。出院患者首頁(yè)信息，評(píng)價(jià)規(guī)定期限內(nèi)縮短患者診療等候時(shí)間和平均住院日的效果。2.對(duì)影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。3.有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等

21、候時(shí)間和住院天數(shù)的措施。【B】符合C,并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作,落實(shí)整改措施,優(yōu)化服務(wù)流程,提高工作效率,縮短患者診療等候時(shí)間和住院時(shí)間。整改措施實(shí)施效果的系統(tǒng)追蹤?！続】符合B,并1.門診等候時(shí)間縮短,無排長(zhǎng)隊(duì)現(xiàn)象。縮短門診等候時(shí)間的管理規(guī)定與措施。1.實(shí)地訪視門急診掛號(hào)、收費(fèi)、取藥、就診、檢查、獲取報(bào)告的等候時(shí)間。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。2.醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成,檢驗(yàn)當(dāng)天出具報(bào)告,特殊檢查縮短預(yù)約時(shí)間。HIS、PACS與LIS的醫(yī)囑開具、登記、檢查、報(bào)告時(shí)間。3.近五年住院

22、天數(shù)有降低趨勢(shì)。出院患者首頁(yè)信息，評(píng)價(jià)5年內(nèi)患者平均住院日變化趨勢(shì)。125按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用。1251【C】按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1.有貫徹落實(shí)國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集,優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的的相關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體系。1.有優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物的制度、規(guī)定或在醫(yī)院基本藥物使用管理制度中包含優(yōu)先使用基本藥物等有關(guān)規(guī)定。2.符合醫(yī)院實(shí)際并有良好操作性的醫(yī)院基本藥物目錄3.完善

23、基本藥物制度實(shí)施內(nèi)部監(jiān)督體系，規(guī)范基本藥物采購(gòu)監(jiān)督，建立醫(yī)院基本藥物處方集并有效開展處方點(diǎn)評(píng)。1.訪談至少5名不同層級(jí)和專業(yè)的醫(yī)師對(duì)國(guó)家基本藥物制度知曉程度。2.有專門人員定期對(duì)醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查、分析及反饋。1.有專門人員和主管部門定期對(duì)醫(yī)師處方優(yōu)先合理使用基本藥物進(jìn)行督查的記錄及分析、反饋報(bào)告。1.隨機(jī)調(diào)取規(guī)定時(shí)間段處方信息，評(píng)價(jià)優(yōu)先合理使用基本藥物情況。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用?！綛】符合C,并有主管職能部門定期

24、對(duì)優(yōu)先使用國(guó)家基本藥物情況進(jìn)行總結(jié)分析、調(diào)整反饋,滿足基本醫(yī)療服務(wù)需要。【A】符合B,并1.國(guó)家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄,有相應(yīng)的采購(gòu)、庫(kù)存量。1.醫(yī)院基本用藥目錄。2.目錄內(nèi)基本藥物采購(gòu)量、庫(kù)存量報(bào)表。1.從藥庫(kù)系統(tǒng)中查詢國(guó)家基本藥物的使用品種數(shù)和庫(kù)存量1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)院出庫(kù)藥物總品規(guī)、數(shù)量、金額和基本藥物目錄內(nèi)品規(guī)、數(shù)量、金額。2.對(duì)享有基本醫(yī)療服務(wù)對(duì)象使用國(guó)家基本藥物(門診、住院)的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。126控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1261【C】控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1.有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。1.醫(yī)院特需服務(wù)的管理規(guī)定。2.特需服務(wù)部門設(shè)置、項(xiàng)

25、目開展及資源配置狀況。1.特需服務(wù)部門的資源配置狀況。2.特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模10%。1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)總門診出診單元數(shù)和特需門診出診單元數(shù)。2.規(guī)定時(shí)間內(nèi)專家總門診量和特需專家門診量。3.規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)院開放床位數(shù)和特需病房開放床位數(shù)?！綛】符合C,并1.特需門診量不超過專家門診量10%。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)7%?！続】符合B,并1.特需門診總量占總門診量5%。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。2.住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)5%。131將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年

26、度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1311【C】將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（）1.支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理,有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。1.政府指令性任務(wù)來源文件或證明（年度目標(biāo)考核責(zé)任書）。2.對(duì)口支援任務(wù)計(jì)劃與執(zhí)行文件（包括協(xié)議書、中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃、實(shí)施方案及工作記錄）。3.納入醫(yī)院或院長(zhǎng)、人員目標(biāo)責(zé)任制管理規(guī)定、計(jì)劃的相關(guān)執(zhí)行文件。2.有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。1.協(xié)調(diào)機(jī)制及機(jī)制內(nèi)部門職責(zé)、工作制度、執(zhí)行記錄。2.有支援、受援方之間的溝通會(huì)商。1.電話訪談受

27、援單位有關(guān)人員，了解支援工作開展情況。3.針對(duì)受援醫(yī)院的需求,制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施,在一、二級(jí)專業(yè)中選擇23個(gè)重點(diǎn),實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。1.重點(diǎn)扶持專業(yè)的篩選及支援方案的確定。2.支援重點(diǎn)專業(yè)設(shè)備清單和新技術(shù)開展清單。1.對(duì)口支援派出人員有效工作開展時(shí)間。4.參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。1.執(zhí)行對(duì)口支援任務(wù)人員晉升考評(píng)的相關(guān)管理規(guī)定內(nèi)容及實(shí)際操作。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（）【B】符合C,并

28、主管部門加強(qiáng)對(duì)口支援工作監(jiān)督管理,尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面,定期對(duì)受援情況進(jìn)行實(shí)地檢查總結(jié),提高幫扶效果。1.C標(biāo)準(zhǔn)的所有要素。2.主管部門的監(jiān)督管理的制度、職責(zé)及實(shí)際落實(shí)，尤其是對(duì)醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面實(shí)地檢查總結(jié)（包括監(jiān)督檢查記錄、總結(jié)、反饋、追蹤評(píng)價(jià)及工作方案調(diào)整意見）?！続】符合B,并通過三年對(duì)口幫扶,使受援縣醫(yī)院整體達(dá)到二級(jí)甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級(jí)甲等醫(yī)院的,通過幫扶,其重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。1.受援醫(yī)院晉級(jí)證明，受援醫(yī)院重點(diǎn)?？七M(jìn)入地市級(jí)以上重點(diǎn)專科證明。132承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方

29、案，并有具體措施予以保障。1321【C】承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1.對(duì)政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù),有相關(guān)制度和具體措施予以保障。1.醫(yī)院承擔(dān)政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)的管理制度、部門職責(zé)、工作實(shí)施和支持保障措施。2.有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項(xiàng)目的實(shí)施計(jì)劃,并組織實(shí)施。1.規(guī)定年度內(nèi)為下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)人才培養(yǎng)計(jì)劃和名單、考核記錄。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。3.有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師

30、職稱前到農(nóng)村累計(jì)服務(wù)一年”的明確規(guī)定。1.執(zhí)行對(duì)口支援任務(wù)人員晉升考評(píng)的相關(guān)管理規(guī)定內(nèi)容及實(shí)際操作。4.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例60%。【B】符合C,并1.主管職能部門加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理,對(duì)培養(yǎng)效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。1.C標(biāo)準(zhǔn)的所有要素。2.主管部門的監(jiān)督管理的制度、職責(zé)及實(shí)際落實(shí)，尤其是對(duì)醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面實(shí)地檢查總結(jié)（包括監(jiān)督檢查記錄、總結(jié)、反饋、追蹤評(píng)價(jià)及工作方案調(diào)整意見）。2.有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料,包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等。1.完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料,包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等。3.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符

31、合晉升條件人數(shù)比例70%。1.執(zhí)行對(duì)口支援任務(wù)人員晉升考評(píng)的相關(guān)管理規(guī)定內(nèi)容及實(shí)際操作?！続】符合B,并1.到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例90%。2.有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項(xiàng)目實(shí)施效果良好,受訓(xùn)學(xué)員滿意度高,獲得各級(jí)政府肯定或表?yè)P(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)等。1.受訓(xùn)學(xué)員滿意度調(diào)查結(jié)果和政府表彰證明。133根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核1331【C】根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1.有專門

32、部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。1.傳染病管理部門設(shè)置、規(guī)章制度、工作規(guī)范、崗位職責(zé)。2.有指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報(bào)告以及傳染病預(yù)防工作。1.人員崗位設(shè)置、職責(zé)及工作記錄。1.訪談?dòng)嘘P(guān)指定人員（制度規(guī)定、職責(zé)、報(bào)告（病種、時(shí)間、方向、途徑）、處置、預(yù)檢分診）。1.信息管理系統(tǒng)對(duì)傳染病監(jiān)測(cè)報(bào)告及干預(yù)的支持。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。1.對(duì)發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施的管理規(guī)定、診療指南、工作記錄和病歷資料。4.對(duì)本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施

33、消毒和無害化處置。1.被傳染病病原體污染的場(chǎng)所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施的消毒和無害化處置的工作規(guī)范和記錄。2.醫(yī)療廢物分類管理目錄、醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、儲(chǔ)存的管理規(guī)定和實(shí)際操作。1.感染性疾病科：感染性疾病科門診設(shè)置-人流與物流的去向-清潔區(qū)與污染區(qū)的劃分-預(yù)檢分診-、-疑似患者處理流向-接診人員防護(hù)措施-特定對(duì)象處理（如艾滋病）。5.有傳染病預(yù)檢、分診制度,對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。1.預(yù)檢分診處設(shè)置、工作制度、流程和工作記錄。1.預(yù)檢分診處工作人員。1.門急診預(yù)檢分診處。1.發(fā)熱病人的預(yù)檢分診。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核根據(jù)

34、中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。6.有對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。1.醫(yī)院對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的制度規(guī)定、保障措施、工作記錄和病歷資料。1.對(duì)特定傳染病例實(shí)施個(gè)案追蹤。7.依照規(guī)定為特定對(duì)象(如結(jié)核病、艾滋病等)提供醫(yī)療救助服務(wù)?！綛】符合C,并門診、住院診療信息登記完整,傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。1.C標(biāo)準(zhǔn)所有要素【A】符合B,并主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析,持續(xù)改進(jìn)傳染病管理,無傳染病漏報(bào),無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?.主管部門對(duì)傳染病管理

35、監(jiān)督檢查工作記錄、意見反饋、跟蹤督導(dǎo)與效果評(píng)價(jià)。2.預(yù)防傳染病漏報(bào)和控制管理原因?qū)е聜魅静〔ド⒌墓芾碇贫纫?guī)定內(nèi)容、工作措施和記錄。134建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1341【C】建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1.有院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。1.院前急救與院內(nèi)急診醫(yī)療服務(wù)有效銜接的標(biāo)準(zhǔn)、流程、工作制度、記錄及病歷資料。1.急診急救單元（包括：綠色通道流程合理、標(biāo)志清晰、院前院內(nèi)急救銜接順暢）綠色通道流程情況：-綠色通道標(biāo)志清晰-運(yùn)轉(zhuǎn)暢通-病員搶救-入院治療-轉(zhuǎn)院流程。1.追蹤院前急救轉(zhuǎn)入病例。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)

36、查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。2.有急診與住院連貫的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)與流程。1.醫(yī)院內(nèi)急診與住院醫(yī)療服務(wù)有效銜接的標(biāo)準(zhǔn)、流程、工作制度、記錄及病歷資料。1.追蹤由急診科轉(zhuǎn)至住院病房的病例。3.醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。1.院前急救與院內(nèi)急診醫(yī)療服務(wù)有效銜接的標(biāo)準(zhǔn)、流程、工作制度、記錄及病歷資料。【B】符合C,并1.有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制,保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。1.多科室協(xié)調(diào)機(jī)制的制度規(guī)定（包括首診負(fù)責(zé)制度、急會(huì)診制度、搶救制度等）、部門職責(zé)、工作流程、時(shí)效要求、工作

37、記錄及病歷資料。1.急診多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例追蹤。2.有“綠色通道”病情分級(jí)和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定,保證急診手術(shù)流程暢通,并有妥善處理如下患者的工作流程:1.按照“綠色通道”病情分級(jí)和危急重癥優(yōu)先的診治的相關(guān)規(guī)定，制定：特殊人群（“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者）、特殊病種（嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等），及3人以上群體性傷、病、中毒救治的工作流程等情況。(1)特殊人群:“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者。(2)特殊病種:嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等。(3)群體性(3人以上)傷、病、中毒等情況?！続】符合B,并主管職能部門對(duì)急診綠色通道實(shí)施情況定期

38、督導(dǎo)檢查、持續(xù)改進(jìn)急診搶救工作。1.主管職能部門對(duì)急診“綠色通道”重點(diǎn)病種督查、反饋、整改及效果評(píng)價(jià)的記錄。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核135開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。1351【C】開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。1.有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢等公益性活動(dòng)。1.工作制度中關(guān)于開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)的相關(guān)規(guī)定。2.開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)（三種以上形式）的工作記錄和證明資料。3.醫(yī)院有關(guān)于禁煙的制度、宣教和監(jiān)督檢查。4.與社區(qū)管理

39、機(jī)構(gòu)有開展健康教育的良好合作。1.健康教育主管部門工作人員1名。2.臨床醫(yī)護(hù)人員、門診患者各3名。（訪談提綱：1.針對(duì)群體健康狀況特點(diǎn)開展的健康教育內(nèi)容；2.健康促進(jìn)的措施；3.健康咨詢的方式；4.吸煙的危害）1.門急診、住院處各5個(gè)科室（訪視主要內(nèi)容：健康教育宣傳欄、宣傳資料、工作記錄、禁煙標(biāo)識(shí)、有無吸煙現(xiàn)象、有無控?zé)焼T）。2.有接受各級(jí)行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。1.醫(yī)院接受各級(jí)行政部門指令或自行組織的社會(huì)公益活動(dòng)的相關(guān)記錄和證明資料。（包括活動(dòng)項(xiàng)目名稱、數(shù)量、時(shí)間、人員、社會(huì)效果等）3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查,全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。同C1第三條同C1【B】符

40、合C,并開展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn),對(duì)開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià),持續(xù)改進(jìn)。1.至少每半年1次對(duì)開展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)的效果評(píng)價(jià)的制度規(guī)定和資料（包括：政府相關(guān)部門獎(jiǎng)勵(lì)、媒體報(bào)道、滿意度調(diào)查等）。2.工作改進(jìn)方案及建議。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核【A】符合B,并醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。1.相關(guān)主管部門頒發(fā)的無煙醫(yī)院達(dá)標(biāo)證明。136在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。1361【C】 在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。在國(guó)家醫(yī)

41、療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi),醫(yī)院建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程,有完整的相關(guān)資料。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)在國(guó)家社會(huì)基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的規(guī)定，包括工作協(xié)議、流程、執(zhí)行及考核等資料。1.信息系統(tǒng)檢索規(guī)定時(shí)間內(nèi)通過雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入/出的門急診及出院患者?！綛】符合C,并主管部門對(duì)雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評(píng)價(jià)。1.主管部門對(duì)雙向轉(zhuǎn)診結(jié)果實(shí)施追蹤隨訪、總結(jié)分析及效果評(píng)價(jià)的記錄與憑證?！続】符合B,并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會(huì)制度,加強(qiáng)協(xié)作,共同改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。1.與轉(zhuǎn)診單位間舉行聯(lián)席會(huì)議及開展協(xié)作的記錄及憑證。137根據(jù)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院

42、基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核1371【C】 根據(jù)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。1.有向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程,按規(guī)定完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報(bào)送工作。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)落實(shí)相關(guān)工作監(jiān)測(cè)信息/數(shù)據(jù)（包括醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等)管理及按要求向衛(wèi)生行政部門上報(bào)的規(guī)定（包括報(bào)送前審核程序、信息報(bào)告問責(zé)制等）。 1.信

43、息系統(tǒng)查閱完成上報(bào)的相關(guān)信息/數(shù)據(jù)。 2.有保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施?！綛】符合C,并 落實(shí)信息報(bào)送前的審核程序,實(shí)行信息報(bào)告問責(zé)制。 【A】符合B,并 1.當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門提供信息顯示,近三年內(nèi):1.三年內(nèi)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政或統(tǒng)計(jì)部門關(guān)于醫(yī)院上報(bào)信息反饋意見，證實(shí)未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤、未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。 (1)未發(fā)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)上報(bào)信息錯(cuò)誤。(2)未出現(xiàn)瞞報(bào)或報(bào)送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象。141遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核

44、1411【C】遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.各級(jí)各類人員了解國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。1.本單位依據(jù)法律法規(guī)及政府要求制定的突發(fā)公共事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作預(yù)案及執(zhí)行文件，包括醫(yī)院應(yīng)對(duì)突發(fā)事件時(shí)的功能、任務(wù)；預(yù)案的啟動(dòng)與終止；履職客觀憑證。1.相關(guān)主管領(lǐng)導(dǎo)1名；相關(guān)職能部門領(lǐng)導(dǎo)2名；不同崗位員工至少5名。1.應(yīng)急預(yù)案規(guī)定資源儲(chǔ)備。1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)應(yīng)急預(yù)案實(shí)施/演練實(shí)例。1.模擬預(yù)設(shè)突發(fā)事件情景，考核應(yīng)急響應(yīng)程序。2.醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)。3.根據(jù)衛(wèi)生行

45、政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援。4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制?！綛】符合C,并1.有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作,相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料?！続】符合B,并 對(duì)參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均有總結(jié)分析,持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作。1.規(guī)定時(shí)間內(nèi)醫(yī)院對(duì)參與的每例醫(yī)療救援或防控工作進(jìn)行總結(jié)分析的記錄或憑證。 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)資料查閱調(diào)查訪談實(shí)地訪視個(gè)案追蹤抽查考核142加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。

46、1421【C】 建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。（）1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組,負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)醫(yī)院應(yīng)急管理組織架構(gòu)與應(yīng)急指揮系統(tǒng)部門/人員組成、職責(zé)分工的規(guī)定。 2.醫(yī)院應(yīng)急管理工作主管職能部門工作計(jì)劃與執(zhí)行文件。1.院長(zhǎng)、主管職能部門負(fù)責(zé)人及醫(yī)院應(yīng)急指揮領(lǐng)導(dǎo)小組與指揮系統(tǒng)其他不同層級(jí)成員3名。2.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng),院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。 3.主管職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理工作。 4.有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。 5.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)醫(yī)院總值班應(yīng)急管理職責(zé)與工作流程的規(guī)定。 6.有應(yīng)急隊(duì)伍,人員構(gòu)成合理,職責(zé)明確。1.醫(yī)院應(yīng)急隊(duì)伍組成人員名單，包括年齡、技術(shù)職務(wù)、專業(yè)、在隊(duì)伍中崗位與任職等。2.工作制度與規(guī)范中有關(guān)應(yīng)急隊(duì)