1、心臟外科手術(shù)配合護(hù)理,教 學(xué) 大 綱,第一節(jié) 體外循環(huán)手術(shù)概述 第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)配合護(hù)理 第三節(jié) 常見(jiàn)心臟手術(shù)配合護(hù)理,教學(xué)目標(biāo),掌握相關(guān)解剖 了解常見(jiàn)的心臟手術(shù) 熟悉體外循環(huán)技術(shù) 掌握冠狀動(dòng)脈手術(shù)配合護(hù)理 了解冠狀動(dòng)脈手術(shù)新進(jìn)展 掌握瓣膜置換手術(shù)配合護(hù)理,第一節(jié) 體外循環(huán)手術(shù)概述,一、心臟解剖 三、體外循環(huán)技術(shù),一、心臟解剖,心臟的位置,心臟位于胸腔內(nèi)，膈肌的上方，二肺之間，約三分之二在中線左側(cè)。心臟如一倒置的，前后略扁的圓錐體像一個(gè)桃子。心尖鈍圓，朝向左前下方，與胸前壁鄰近，心底較寬，有大血管由此出入，朝向右后上方。,一、心臟解剖,心臟毗鄰 前面：大部被肺和胸膜遮蓋小部分與胸骨

2、體鄰 兩側(cè)：與肺和胸膜腔相鄰 后方：有食管、迷走神經(jīng)和主動(dòng)脈胸部 下方：為膈 上方：連著心的大血管,一、心臟解剖,基本結(jié)構(gòu) 心臟是一中空的肌性器官，內(nèi)有四腔：后上部為左心房、右心房，二者之間有房間隔分隔；前下部為左心室、右心室，二者間隔以室間隔。正常情況下，因房、室間隔的分隔，左半心與右半心不直接交通，但每個(gè)心房可經(jīng)房室口通向同側(cè)心室,一、心臟解剖,右心 右心房三個(gè)入口，一個(gè)出口。 入口即上、下腔靜脈口和冠狀竇口。出口即右房室口。 右心室有一個(gè)入口、一個(gè)出口。 即右房室口，其周緣附有三尖瓣。出口稱肺動(dòng)脈口，其周緣有三個(gè)半月形瓣膜，稱肺動(dòng)脈瓣。,一、心臟解剖,左心 左心房有四個(gè)入口，一個(gè)出口。

3、各有一對(duì)肺靜脈口，為左右肺靜脈的入口；左心房的前下有左房室口，通向左心室。 左心室有一入口一出口。 入口即左房室口，周緣附有二尖瓣。出口為主動(dòng)脈口，周緣附有半月形的主動(dòng)脈瓣。,一、心臟解剖,血液流動(dòng)方向 上下腔靜脈右心房右心室肺動(dòng)脈肺循環(huán)肺靜脈左心房左心室主動(dòng)脈體循環(huán)上下腔靜脈,一、心臟解剖,體循環(huán) 血液由左心室流入主動(dòng)脈、再流經(jīng)全身的動(dòng)脈、毛細(xì)血管，靜脈最后匯集到上、下腔靜脈，流回右心房的循環(huán)經(jīng)過(guò)體循環(huán)，鮮紅的動(dòng)脈血變成暗紅的靜脈血。 體循環(huán)又叫做大循環(huán)。,一、心臟解剖,肺循環(huán) 血液由右心室流入肺動(dòng)脈，再流經(jīng)肺部的毛細(xì)血管網(wǎng)，最后由肺靜脈流回左心房的循環(huán)，經(jīng)過(guò)肺循環(huán)，暗紅的靜脈血又變成了鮮紅

4、的動(dòng)脈血。 肺循環(huán)又叫做小循環(huán)。,二、體外循環(huán)技術(shù),體外循環(huán)的概念 體外循環(huán)是利用人工心肺機(jī)將病人體內(nèi)靜脈血經(jīng)管道（上、下腔靜脈管）引出或抽吸到體外（左、右心吸引），經(jīng)氧合后使靜脈血轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)脈血（氧合器-肺），經(jīng)導(dǎo)管將其輸入到動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)（動(dòng)脈泵），完成血液循環(huán)的方法。,二、體外循環(huán)技術(shù),體外循環(huán)的特點(diǎn) 病人的血液不經(jīng)過(guò)心和肺，而在體外進(jìn)行氣體交換和循環(huán)。 體外循環(huán)的目的 通過(guò)有效的循環(huán)和呼吸支持，代替心肺功能，為術(shù)者創(chuàng)造良好的手術(shù)視野。,二、體外循環(huán)技術(shù),體外循環(huán)裝置 血泵 氧和器 管道 插管 濾器,二、體外循環(huán)技術(shù),血泵 為使體外氧和血單向流動(dòng)，回輸體內(nèi)動(dòng)脈代替心臟排血功能的主要部件。血泵是

5、術(shù)中患者心臟的替代裝置。 滾壓泵 產(chǎn)生負(fù)壓 存在管道崩脫及意外排空氧合器 及產(chǎn)生微栓的危險(xiǎn)。 離心泵 依賴高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生離心力驅(qū)動(dòng)血流，血液破 壞小,二、體外循環(huán)技術(shù),氧合器 氧合靜脈血，排出二氧化碳，氧合器是術(shù)中患者肺臟的替代裝置 鼓泡式:將氧氣直接吹入直接吹入儲(chǔ)血器的靜脈血 膜式氧:以人工高分子半透明模擬人體氣血屏障，氣體自由通過(guò)膜，液體卻不能通過(guò),血?dú)獠恢苯咏佑|，氧和二氧化碳通過(guò)膜的彌散進(jìn)交換。,二、體外循環(huán)技術(shù),微栓 由20-40um微孔高分子材料濾網(wǎng)組成的裝置，放置于動(dòng)脈供血管路，過(guò)濾即將進(jìn)入人體的動(dòng)脈血液，主要是氣體或固體栓子。,二、體外循環(huán)技術(shù),體外循環(huán)管道 動(dòng)靜脈管 心內(nèi)及心外吸

6、引管道 灌注管道 體外循環(huán)插管 動(dòng)脈插管理 心內(nèi)吸引管及心包吸引管 心臟停跳液灌汪管,二、體外循環(huán)技術(shù),體外循環(huán)其它設(shè)備 變溫設(shè)備 氧飽和度監(jiān)測(cè)儀 空氣壓縮機(jī) 液面報(bào)警裝置 所泡報(bào)警裝置 壓力報(bào)警裝置,心臟停博液,心臟停博 使用高鉀化學(xué)誘導(dǎo)方法使心臟心肌細(xì)胞去極化而迅速停搏 降低代謝 灌注低溫停博液，降低心肌組織代謝率。,心臟停博液,心肌保護(hù) 在心臟停博時(shí)灌注含氧稀釋血，維持心肌有氧代謝，滿足心肌能量供應(yīng) 再灌注損傷 缺血后恢復(fù)氧合血灌注時(shí)，心肌損害會(huì)較缺血時(shí)更為明顯和嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為氧利用障礙，高能磷酸鹽缺乏，心肌水腫及順應(yīng)性降低。,二、體外循環(huán)技術(shù),體外循環(huán)預(yù)充 氧合器、動(dòng)靜脈搏循環(huán)管道、

7、動(dòng)脈濾器等部分，必須用液體充滿并排空氣體。 體外循環(huán)中都需不同程度的血液稀釋，但必須保證血液足夠的攜氧能力，紅細(xì)胞壓積（HCT）一般維持在于21%25%,二、體外循環(huán)技術(shù),體外循環(huán)中血液稀釋的優(yōu)點(diǎn) 減少庫(kù)血用量，減少血源性傳染病及輸血并發(fā)癥 降低血液粘稠度，改善低溫下組織循環(huán) 減少體外循環(huán)對(duì)血細(xì)胞的機(jī)械性破壞和血液丟失 減少血細(xì)胞和凝血因子的激活和消耗,二、體外循環(huán)技術(shù),體外循環(huán)階段管理 流量 溫度 血壓 血?dú)饧半娊赓|(zhì)調(diào)節(jié) 腦保護(hù) 腎保護(hù) 血液保護(hù),第二節(jié) 冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)配合護(hù)理,一、冠狀動(dòng)脈解剖 二、手術(shù)方式 三、手術(shù)護(hù)理,一、冠狀動(dòng)脈解剖,冠狀動(dòng)脈是供應(yīng)心肌血、氧的血管,在正常情況下

8、冠狀動(dòng)脈有左、右兩支，分別開(kāi)口于升主動(dòng)脈的左、右冠狀動(dòng)脈竇。,二、CABG手術(shù)方式,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，是讓心臟搏出的血從主動(dòng)脈經(jīng)過(guò)所架的血管橋，到達(dá)梗阻的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，從而改善心肌的缺血、缺氧狀態(tài)。,三、CABG手 術(shù) 護(hù) 理,手術(shù)體位 仰臥位，肩胛下墊一薄墊,三、CABG手 術(shù) 護(hù) 理,吻合血管 確定搭橋位置 冠狀動(dòng)脈切開(kāi) 冠狀動(dòng)脈搏端吻合 主動(dòng)脈搏端吻合,三、CABG手 術(shù) 護(hù) 理,縫合遠(yuǎn)端吻合 圓刀 動(dòng)脈刀 15度剪 回頭剪 探子 針持,三、CABG手 術(shù) 護(hù) 理,縫合近端吻合口剪刀 尖刀 打孔器 針持,三、CABG手 術(shù) 護(hù) 理,撤除體外循環(huán) 拔除冠狀動(dòng)脈灌注管：紗布l塊，心內(nèi)吸引器 拔

9、除房管 心耳鉗、7號(hào)絲線結(jié)扎 拔出主動(dòng)脈插管：鑷子、尖刀，4-0 prolene線縫合 準(zhǔn)備電擊除顫,三、CABG手 術(shù) 護(hù) 理,關(guān) 胸 安置引流管 血管鉗、縫針 縫合心包 7x17滌綸線 固定胸骨 鋼絲 縫合 2/0縫線、4/0縫線 對(duì)合皮膚 有齒鑷,三、CABG手 術(shù) 護(hù) 理,取下肢靜脈 切開(kāi)皮膚、皮下 游離靜脈 截取靜脈 止血 縫合皮下及皮膚,三、CABG手 術(shù) 護(hù) 理,手術(shù)步驟 取靜脈 開(kāi)胸 取乳內(nèi)動(dòng)脈 建立體外循環(huán) 冠狀動(dòng)脈搭橋 撤體外循環(huán) 關(guān)胸,三、CABG手 術(shù) 護(hù) 理,器械護(hù)士配合要點(diǎn) 物品多 縫合針多細(xì) 多組配合,三、CABG手 術(shù) 護(hù) 理,巡回護(hù)理要點(diǎn) 調(diào)節(jié)室溫控及變溫水箱

10、的溫度 嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量 動(dòng)靜脈橋保護(hù)液的配制 手術(shù)體位護(hù)理 重視皮膚護(hù)理 注意儀器的安全使用 加強(qiáng)無(wú)菌操作及物品清點(diǎn)的管理,除顫目的,用高能脈沖電流，經(jīng)過(guò)胸壁或直接作用于心 臟，消除心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)，使心臟恢復(fù)竇性 心律。,CABG 術(shù)式的選擇,不停跳動(dòng)CABG（OPCAB ） 小切口CABG( MiDCAB ) 胸腔鏡及機(jī)器人輔助下的CABG 閉式體外循環(huán)下CABG,CABG 術(shù)式的選擇,不停跳CABG 避免了體外循環(huán)所導(dǎo)致的腦、肺、腎的并發(fā)癥，使手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)化,CABG 術(shù)式的選擇,小切口、非體外循環(huán)CABG 優(yōu)點(diǎn) 切口小，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快 缺點(diǎn) 術(shù)野顯露有限，適應(yīng)證受到限制 破壞

11、了胸膜腔，可能影響肺功能 游離內(nèi)乳動(dòng)脈有一定的難度,CABG 術(shù)式的選擇,Hybrid技術(shù) 特指雜合MiDCAB或胸腔鏡輔助下CABG與經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成型(PTCA)技術(shù)以治療多支病變的技術(shù)。,閉式體外循環(huán)下CABG,閉式體外循環(huán)下CABG 采用尖端帶氣囊的三腔導(dǎo)管建立股一股體外循環(huán)并使心臟停跳。左室減壓后經(jīng)過(guò)胸部幾個(gè)小切口在不同區(qū)域進(jìn)行搭橋。,CABG 術(shù)式的選擇,閉式體外循環(huán)下CABG 優(yōu)點(diǎn) 可在不同區(qū)域搭橋，血運(yùn)重建更完全 靜止心臟，吻合更準(zhǔn)確 輸血和住院時(shí)間減少，感染率要低 缺點(diǎn) 再次開(kāi)胸止血發(fā)生率要高 住院費(fèi)用高,第三節(jié) 常見(jiàn)心臟手術(shù)配合護(hù)理,瓣膜置換術(shù) Bentall,s術(shù)+主動(dòng)脈弓

12、置換術(shù)+象鼻術(shù) 其它常見(jiàn)心臟手術(shù),二尖瓣狹窄 正常二尖瓣口面積46CM 風(fēng)濕性心臟病 侵 二尖瓣瓣葉及腱索，引起前后交界處粘連、纖維化及瓣葉增厚、瓣下腱索融合、縮短，引起二尖瓣口狹窄。 二尖瓣關(guān)閉不全 風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣脫、二尖瓣關(guān)閉不全動(dòng)脈粥樣硬 化性心臟病、腱索斷裂等原因二尖瓣關(guān)閉不全。,一、瓣膜置換術(shù),一、瓣膜置換術(shù),主動(dòng)脈瓣狹窄 引起主動(dòng)脈狹窄常見(jiàn)原因，主動(dòng)脈瓣先天畸形、變性鈣化及風(fēng)濕性心臟病等。 正常的主動(dòng)脈搏瓣口面積3.0CM2。 主動(dòng)脈關(guān)閉不全 常見(jiàn)原因，瓣順結(jié)構(gòu)異常、瓣葉破壞以及引起主動(dòng)脈根部擴(kuò)張因素。,人造心臟瓣膜,機(jī)械瓣膜 換瓣膜原則上對(duì)于60歲以下建議換機(jī)械瓣膜，60歲

13、以上的一般來(lái)說(shuō)主張換生物瓣膜。 優(yōu)點(diǎn)： 耐磨損性強(qiáng)。用的時(shí)間長(zhǎng)，原則上可以用 四五十年。 缺點(diǎn)：容易形成血栓，抗凝藥防止血栓形成，對(duì)血流阻力較大。,人造心臟瓣膜,生物瓣 優(yōu)點(diǎn)：形狀、血流方式與人體瓣膜相似，不需要長(zhǎng)期服用抗凝藥，血栓形成、血栓栓塞的發(fā)生率低。 缺點(diǎn)：生物瓣膜的壽命短，10年左右，瓣膜逐漸出現(xiàn)退行性病變，常需要第二次手術(shù)，這是生物瓣膜的最大缺點(diǎn)。,人造心臟瓣膜,生物瓣 異種生物瓣：豬主動(dòng)脈瓣、人造心臟瓣膜 同種生物瓣：取自同種主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣、硬 腦膜、闊筋膜制成瓣膜,二、Bentall,s+全弓置換+象鼻術(shù),主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 又稱主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫，并非真正是實(shí)體腫瘤，只是大動(dòng)脈

14、內(nèi)血液通過(guò)破裂內(nèi)膜向外突出像瘤子。它是指主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂使循環(huán)血液滲入主動(dòng)脈中層，形成主動(dòng)脈中層血腫的一種致命性疾病。,夾層動(dòng)脈瘤類型,型：內(nèi)膜破裂處位于升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈壁剝離范圍起源于升主動(dòng)脈，累及主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈，并可延伸到腹主動(dòng)脈。 型：內(nèi)膜破裂處位于升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈壁剝離范圍局限于升主動(dòng)脈。 型：內(nèi)膜破裂處位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端的近段降主動(dòng)脈。主動(dòng)脈壁向降主動(dòng)脈方向剝離，可延伸到腹主動(dòng)脈，但不涉及升主動(dòng)脈壁。,建立CPB回路,經(jīng)右側(cè)腋動(dòng)脈插入F20F24動(dòng)脈管進(jìn)行灌注，經(jīng)右房插管進(jìn)行靜脈引流，建立CPB回路。,深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注（SCP ）,血流降溫至鼻咽溫20時(shí)，置患者2030頭低位，阻斷無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈的近端，同時(shí)降低動(dòng)脈灌注流量至5 ml/持續(xù)灌注。 血液經(jīng)右鎖骨下動(dòng)脈無(wú)名動(dòng)脈右頸總動(dòng)脈右頸內(nèi)動(dòng)脈和右鎖骨下動(dòng)脈右側(cè)椎動(dòng)脈入顱供應(yīng)腦組織,護(hù)理要點(diǎn),腦保護(hù) 四分支人工血管主動(dòng)脈弓置換術(shù)的護(hù)理關(guān)鍵是腦保護(hù)，使患者頭低位，血管阻斷前調(diào)節(jié)室溫至目標(biāo)溫度時(shí)頭部放置冰帽，可提高腦組