1、糖尿病患者圍術(shù)期血糖的管理,王志濤,一.概述,我國糖尿病患病率約4%,患病人數(shù)超過4000萬。 接受外科手術(shù)的中老年病人中有10%15%患有糖尿病。 糖尿病患者大多有合并癥，如：高血壓，冠心病，糖尿病腎病等,糖尿病患者手術(shù)時(shí)，血糖控制不良會導(dǎo)致: 代謝紊亂-急性病發(fā)癥，如酮癥酸中毒，高滲性非酮癥性糖尿病昏迷。 易感染，抵抗力降低，組織修復(fù)能力差。 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性增加，并發(fā)癥多。 住院期延長，死亡率高。,二.糖尿病對手術(shù)的影響,手術(shù)對病人是一種應(yīng)激：麻醉，焦慮，疼痛，低血壓，發(fā)熱，低溫，創(chuàng)傷。 應(yīng)激可使： 1.胰島素的拮抗激素增多 (如糖皮質(zhì)激素、生長激素、兒茶酚胺、胰高血糖素). 2.胰島素分泌障

2、礙(腎上腺素抑制胰島素釋放;胰島素的清除在應(yīng)激時(shí)加速)和胰島素抵抗加重. 3.胰島素需要量增加.,三.圍術(shù)期對糖尿病的影響,四.糖尿病患者術(shù)前管理,重視術(shù)前評估,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 1.全面評價(jià)糖代謝水平。未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。 2.充分評估糖尿病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前對患者接受手術(shù)和麻醉的耐受性進(jìn)行充分評估是保障手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。,糖尿病手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要危險(xiǎn)因素,患者年齡65歲 糖尿病病程超過5年 空腹血糖13.9 mmol/L 合并心腦血管疾病或糖尿病腎病 手術(shù)時(shí)間90 min,糖尿病患者術(shù)前的血糖控制目標(biāo),擇期手術(shù)一般在8-10 mmol/L

3、范圍內(nèi)為宜 急診手術(shù)宜控制在14 mmol/L以下 眼部手術(shù)宜正常 5.8-6.7 mmol/L 空腹血糖10 mmol/L，或隨機(jī)血糖13.9 mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平9%，則建議推遲非急診手術(shù)。 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù),擇期手術(shù)血糖控制方案,1.治療方案不變 對象： 1.病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥 2.單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，血糖控制良好； 3.無明顯并發(fā)癥； 4.手術(shù)類別為小型手術(shù)、手術(shù)時(shí)間小于1小時(shí)； 處理 1.術(shù)前3天停用長效口服降糖藥，改用短效或中效的口服降糖藥 2.手術(shù)當(dāng)日停原有的口服降糖藥； 術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時(shí)按胰島素：

4、糖=1:34給予中和； 進(jìn)食后再恢復(fù)原治療； 術(shù)前監(jiān)測血糖，適時(shí)調(diào)整口服降糖藥劑量,擇期手術(shù)血糖控制方案,2.胰島素應(yīng)用 對 象： 1. 1型糖尿??； 2. 病程長、病情重、有急、慢性并發(fā)癥或正在使用胰島素治療的2型糖尿??； 3.血糖控制不良者；空腹血糖在8.0mmol/L以上 4.手術(shù)類別為中、大型手術(shù)、手術(shù)超過1小時(shí)者； 5.椎管內(nèi)麻醉或全麻者； 6.需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者；,急診手術(shù)血糖控制方案,檢測血糖和酮體水平 胰島素替代治療 隨機(jī)血糖14 mmol/L，可予生理鹽水+小劑量胰島素（0.10.15 U/kg/h）持續(xù)靜滴，密切監(jiān)測血糖水平（1次/h），保持血糖以每小時(shí)46

5、mmol/L的速度平穩(wěn)下降至11.1mmol/L，病情穩(wěn)定即可手術(shù) 合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，則應(yīng)首先糾正代謝紊亂，至血糖14 mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復(fù)正常后方可手術(shù),五.術(shù)中糖尿病患者血糖控制,原口服降糖藥不需變更者 不加葡萄糖也不用降糖藥 術(shù)后監(jiān)測血糖,術(shù)中糖尿病患者血糖控制,需要用胰島素者 小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/3 2/3劑量(皮下注射) 中、大型手術(shù)： 1.建立靜脈通道：靜脈內(nèi)葡萄糖滴注 2.胰島素的應(yīng)用： 術(shù)中血糖控制目標(biāo)：6.711.1mmol/L 術(shù)中血糖監(jiān)測每1小時(shí)1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等 每半小時(shí)一次,術(shù)中胰島

6、素使用方法,生理鹽水加胰島素 適應(yīng)于：血糖較高的急診手術(shù)病人； 使用時(shí)間：盡量在術(shù)前進(jìn)行，使血糖13.9mmol/L； 使用劑量：按0.5-5 U/h靜脈給予； 監(jiān)測血糖：及時(shí)調(diào)整液體胰島素濃度和滴速；,術(shù)中胰島素使用方法,葡萄糖液加胰島素 術(shù)中葡萄糖需要量，成年人為24 mg/kg/min，兒童為5 mg/kg/min 葡萄糖與胰島素比例仍為(24）:1,六.糖尿病患者術(shù)后血糖處理,(一)小型手術(shù) 監(jiān)測血糖,尿糖,尿酮體,電解質(zhì) 控制血糖,空腹血糖6-9mmol/L,餐后2小時(shí)血糖8-11mmol/L. 根據(jù)血糖調(diào)整空腹降糖藥物的劑量和種類,必要時(shí)加用胰島素 注意傷口愈合情況,有感染傾向性者加用抗生素. 術(shù)后如病情加重者(如發(fā)生感染者)需改用胰島素.,(二)中、大型手術(shù) 1.監(jiān)測指標(biāo): 血糖,尿酮體,(術(shù)后當(dāng)天每2