1、a,1,腎上腺CT診斷,a,2,腎上腺解剖生理,腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌腺，產(chǎn)生多種激素。 腎上腺位于腎的上方，右側(cè)腎上腺呈三角形，左側(cè)呈半月形，右側(cè)較左側(cè)稍高。成人的每側(cè)腎上腺重45g。腎上腺表面包以結(jié)締組織被膜，少量結(jié)締組織伴隨血管和神經(jīng)伸入腺實(shí)質(zhì)內(nèi)。 人體腎上腺是成對(duì)的器官，位于腹膜后，在雙側(cè)腎的內(nèi)前上方，平第一腰椎，相當(dāng)于第11肋水平，右側(cè)比左側(cè)稍高。,a,3,腎上腺實(shí)質(zhì)由周邊的皮質(zhì)和中央的髓質(zhì)兩部分構(gòu)成，兩者在發(fā)生、結(jié)構(gòu)和功能上均不相同，皮質(zhì)來(lái)自中胚層，髓質(zhì)來(lái)自外胚層。 皮質(zhì)約占腎上腺體積的80%90%，根據(jù)皮質(zhì)細(xì)胞的形態(tài)結(jié)構(gòu)和排列等特征，可將皮質(zhì)分為三個(gè)帶，即球狀帶、束狀帶和網(wǎng)狀帶

2、。 髓質(zhì)主要由排列成索或團(tuán)的髓質(zhì)細(xì)胞組成，髓質(zhì)細(xì)胞又稱為嗜鉻細(xì)胞(chromaffin cell)。另外，髓質(zhì)內(nèi)還有少量交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。,a,4,腎上腺的解剖及功能,左腎上腺呈半月形 右腎上腺為三角形。,a,5,a,6,腎上腺的解剖及功能,內(nèi)部結(jié)構(gòu)： 包膜 皮質(zhì) 球狀帶：醛固酮 束狀帶：皮質(zhì)醇 網(wǎng)狀帶：性激素 髓質(zhì) 兒茶酚胺,a,7,腎上腺的血管分布：腎上腺上面有膈下動(dòng)脈的終末分支，經(jīng)腎上腺靜脈出腎上腺。內(nèi)側(cè)面依次為腎上腺上中下動(dòng)脈，分別起源于膈下動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈，腎動(dòng)脈。髓質(zhì)內(nèi)的小靜脈匯合成一條中央靜脈，最后匯入腎上腺靜脈，右側(cè)直接引入下腔靜脈，左側(cè)先與膈下靜脈會(huì)合，爾后引入左腎靜脈。,a,8

3、,腎上腺的正常CT表現(xiàn),位置 右側(cè)：右腎上極上方，下腔靜脈后方，肝內(nèi)緣與膈肌腳之間 左側(cè)：腎上極前方偏內(nèi)側(cè)，前方為胰腺體尾，內(nèi)側(cè)為膈肌腳和腹主動(dòng)脈 形態(tài) 右側(cè)：逗號(hào)狀、線條形或人字形 左側(cè)：倒Y字形、V字形、三角形 邊緣平直或稍有內(nèi)凹 分布 頭部、分歧部、內(nèi)側(cè)枝、外側(cè)枝 密度 軟組織密度，類似腎臟；+C均一強(qiáng)化，不能辨別皮髓質(zhì),a,9,腎上腺的大小測(cè)量,長(zhǎng)度 與身體縱軸平行 ，為35cm 寬度 腎上腺側(cè)肢的最大徑線，為24cm 厚度 一側(cè)肢與寬度徑線垂直的最大徑線， 為0.50.7cm，約與膈肌腳厚度相似，體部較厚，但不超過(guò)1cm。 面積 小于150mm,a,10,腎上腺的正常CT解剖,腎上腺

4、分為體部，外側(cè)支，內(nèi)側(cè)支 右側(cè)稍高于左側(cè)，位于肝右葉內(nèi)下緣，右膈肌腳與下腔靜脈之間，呈人字形 左側(cè)位于左側(cè)腎上極前內(nèi)方，其前外側(cè)是胰體尾，脾動(dòng)靜脈，內(nèi)為膈肌腳，呈半月形,a,11,腎上腺正常CT表現(xiàn),平掃,增強(qiáng),a,12,腎上腺病變的CT表現(xiàn),a,13,其病變依是否產(chǎn)生過(guò)量激素或造成正常激素分泌水平的下降分為三種類型：,一、腎上腺功能亢進(jìn)性疾病 1、原發(fā)性醛固酮增多癥：Conn腺瘤、增生、癌、異位腎上腺 2、皮質(zhì)醇增多癥：垂體性、腎上腺性（增生、Cushing腺瘤） 3、嗜鉻細(xì)胞瘤：腎上腺性、腎上腺外性 二、腎上腺非功能性病變 1、腎上腺非功能性腺瘤 3、腎上腺囊腫 2、腎上腺轉(zhuǎn)移瘤 4、腎上

5、腺髓脂瘤 三、腎上腺功能低下性病變 1、原發(fā)性腎上腺功能低下：萎縮、結(jié)核 2、繼發(fā)性腎上腺功能低下：ACTH分泌不足,腎上腺病變的分類,a,14,腎上腺病變的分類,腫瘤性 1. 腺瘤（功能性、非功能性，約占51%） 2. 轉(zhuǎn)移瘤（31%） 3. 皮質(zhì)癌（4%） 4. 嗜鉻細(xì)胞瘤（4%） 5. 神經(jīng)母細(xì)胞瘤 （兒童期常見(jiàn)） 6. 髓脂瘤 （2%） 以及淋巴瘤、脂肪瘤、神經(jīng)節(jié)瘤等 非腫瘤性病變 腎上腺增生/萎縮、囊腫、血腫、肉芽腫性病變等,a,15,一.腎上腺腺瘤,最常見(jiàn)的腎上腺腫瘤（51%），好發(fā)于40-50歲女性 功能性腺瘤（cushing腺瘤、conn腺瘤） 非功能性腺瘤 病理：有包膜，表面

6、光滑，切面黃色或褐色，質(zhì)軟。較大腫瘤可有出血、壞死及囊變,a,16,腎上腺腺瘤,a,17,絕對(duì)廓清率（峰值延時(shí)強(qiáng)化值）/（峰值平掃值）100 相對(duì)廓清率 （峰值延時(shí)強(qiáng)化值）/峰值100 相對(duì)廓清率的準(zhǔn)確性為86，特異性為100 絕對(duì)廓清率的準(zhǔn)確性為88，特異性為90 主要用于鑒別腺瘤和非腺瘤,a,18,圖a：平掃CT，左腎上腺較低密度橢圓形腫塊 圖b：+C呈均勻強(qiáng)化； * 左腎上腺其余部分及右側(cè)腎上腺呈萎縮改變,cushing腺瘤,a,19,conn腺瘤,左側(cè)腎上腺腫塊，平掃呈水樣低密度，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化。,a,20,二.腎上腺轉(zhuǎn)移瘤,較常見(jiàn)，僅次于肺、肝臟和骨轉(zhuǎn)移 原發(fā)腫瘤以肺癌、乳腺癌和腎

7、癌最常見(jiàn) 臨床極少造成腎上腺功能改變（破壞90出現(xiàn)） 雙側(cè)者占3050 肺癌患者：腎上腺結(jié)節(jié)及腫塊，約1/3為良性腫瘤,a,21,腎上腺轉(zhuǎn)移瘤 CT,單側(cè)或雙側(cè)圓形、分葉狀腫塊 較小者邊界清楚，密度均勻 大者中心常發(fā)生出血、壞死，密度不均，較大的腫瘤邊界可不清，累及周圍結(jié)構(gòu) 平掃90CT值大于20HU 增強(qiáng)掃描：平掃均勻者呈均勻性強(qiáng)化，不均者呈環(huán)形強(qiáng)化 延遲掃描可見(jiàn)持續(xù)性強(qiáng)化,a,22,腎上腺轉(zhuǎn)移瘤 圖a：左側(cè)腎上腺腫塊 圖b：三個(gè)月后復(fù)查，腫塊明顯增大,a,23,右肺癌合并雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移,a,24,轉(zhuǎn)移瘤與腺瘤的CT鑒別,首先排除囊腫、嗜鉻細(xì)胞瘤及髓脂瘤 平掃CT值小于10HU，肯定為腺瘤

8、平掃CT值大于43HU，肯定為轉(zhuǎn)移 CT值在1043HU之間，則計(jì)算10分鐘絕對(duì)廓清率，52為界，轉(zhuǎn)移瘤均52%,腺瘤均大于52,a,25,三.嗜鉻細(xì)胞瘤,也稱副神經(jīng)節(jié)瘤，好發(fā)于2040歲 典型癥狀：陣發(fā)性高血壓，發(fā)作數(shù)分鐘后緩解 10%腫瘤 10%腎上腺外、10%雙側(cè)、10%多發(fā)、10%惡性、 10%家族性、10%兒童發(fā)病、10%術(shù)后復(fù)發(fā),a,26,嗜鉻細(xì)胞瘤 CT,CT表現(xiàn)： 大?。翰町惡艽?，可為110cm不等； 密度：直徑3cm者，84為實(shí)性，密度均勻；3cm者，70出現(xiàn)壞死、出血和囊變. 少數(shù)可鈣化 +C實(shí)體部分顯著持續(xù)強(qiáng)化（誘發(fā)高血壓，慎用）,a,27,女，16歲，陣發(fā)高血壓 右側(cè)腎

9、上腺嗜鉻細(xì)胞瘤,a,28,四.腎上腺皮質(zhì)癌,1.發(fā)病年齡：6cm，可達(dá)720cm 形態(tài)：類圓形、分葉狀或不規(guī)則形 邊緣清晰或不清，可累及周圍結(jié)構(gòu) 平掃：密度常不均勻，大者中心可見(jiàn)低密度壞死區(qū) 40可見(jiàn)散在鈣化 增強(qiáng)掃描：不規(guī)則強(qiáng)化，壞死區(qū)無(wú)強(qiáng)化 延遲掃描：強(qiáng)化程度下降緩慢，廓清延遲 可侵犯腎靜脈、下腔靜脈形成瘤栓,a,30,右側(cè)腎上腺皮質(zhì)癌伴肝內(nèi)轉(zhuǎn)移,a,31,五.腎上腺髓樣脂肪瘤,罕見(jiàn)良性腫瘤，占腎上腺非功能性病變的2%-4%； 由成熟的脂肪組織和骨髓造血組織組成； 一般為單側(cè)性，右側(cè)多發(fā)，偶為雙側(cè)； 無(wú)功能，不分泌激素，臨床上多無(wú)癥狀。,a,32,腎上腺髓樣脂肪瘤 CT,CT表現(xiàn) 類圓形腫

10、塊，長(zhǎng)徑多為3-10cm 邊界清晰，具有良性生長(zhǎng)和假包膜特征 CT呈混雜密度，以有脂肪密度為其特征 局灶性鈣化常見(jiàn)（2030） +C：腫塊內(nèi)軟組織成分顯著強(qiáng)化，脂肪成分不強(qiáng)化,a,33,右側(cè)腎上腺髓樣脂肪瘤,a,34,右側(cè)腎上腺髓樣脂肪瘤,a,35,六.神經(jīng)母細(xì)胞瘤,嬰幼兒最常見(jiàn)的顱外惡性腫瘤，80%在3歲以下 癥狀：無(wú)痛性腫塊，轉(zhuǎn)移時(shí)則出現(xiàn)肝大、骨痛 80%90%腫瘤分泌兒茶酚胺，出現(xiàn)高血壓,a,36,神經(jīng)母細(xì)胞瘤 CT,CT表現(xiàn) 1.腎上腺區(qū)大腫塊，無(wú)包膜，浸潤(rùn)性生長(zhǎng) 2.常跨越中線向?qū)?cè)延伸，包裹腹膜后大血管，或侵入椎管內(nèi)或肝臟 3.密度多不均勻，80%可見(jiàn)不規(guī)則鈣化 4.增強(qiáng)檢查腫塊不

11、均勻強(qiáng)化，病變顯示更清楚,a,37,神經(jīng)母細(xì)胞瘤 M-3Y：腹膜后巨大占位性病變，主體位于左側(cè)腎上腺區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，垮中線生長(zhǎng)，腹主動(dòng)脈包繞其內(nèi),a,38,七.腎上腺囊腫,CT示類圓形、橢圓形囊性腫塊，邊緣光滑銳利 平掃呈均一水樣密度 囊壁可見(jiàn)弧線樣鈣化，尤見(jiàn)于假性囊腫 少數(shù)可見(jiàn)分隔，支持淋巴管囊腫診斷 增強(qiáng)檢查無(wú)強(qiáng)化，囊壁和分隔可見(jiàn)強(qiáng)化 平掃時(shí)需與腺瘤鑒別,a,39,左側(cè)腎上腺囊腫 平掃為水樣低密度，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化,a,40,腎上腺淋巴管囊腫，可見(jiàn)囊壁及囊內(nèi)分隔鈣化,a,41,腎上腺包蟲(chóng)囊腫：壁厚，囊內(nèi)分隔較多，呈多房性,a,42,八.腎上腺增生,Cushing綜合征中最常見(jiàn)，為

12、雙側(cè)性，約占70-85%，大多由垂體增生或腺瘤引起。 CT表現(xiàn)：彌漫性和結(jié)節(jié)性增生，彌漫性多見(jiàn)，約占85%，示雙側(cè)彌漫性增大，側(cè)肢厚度大于10mm,邊緣光滑并仍保持正常形態(tài)；結(jié)節(jié)性增生除示側(cè)肢增厚外，還顯示增大的腎上腺邊緣有些約6-7mm 的小結(jié)節(jié)，可雙側(cè)或單側(cè),a,43,a,44,九.腎上腺結(jié)核,結(jié)核菌血行播散到腎上腺。皮質(zhì)、髓質(zhì)均被破壞，形成結(jié)核結(jié)節(jié)、肉芽組織、干酪性壞死灶及鈣化。 臨床上為Addison 病的表現(xiàn)，皮膚色素沉著。,a,45,CT表現(xiàn)：與病期有關(guān)。干酪化期示雙側(cè)腎上腺增大，不規(guī)則腫塊，密度不均，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)低密度灶，可有點(diǎn)狀鈣化灶，+C示周邊及內(nèi)隔強(qiáng)化，低密度區(qū)無(wú)強(qiáng)化；鈣化期示

13、腎上腺?gòu)浡遭}化，形態(tài)、方向與腎上腺走行一致,a,46,總結(jié)： 腎上腺基本病變的CT分析,水樣密度：腎上腺囊腫，也可為脂類含量豐富的腎上腺腺瘤如Conn腺瘤，不同點(diǎn)在于前者不發(fā)生強(qiáng)化 均一軟組織密度腫塊并發(fā)生不同程度均勻強(qiáng)化：可為腎上腺腺瘤或轉(zhuǎn)移瘤，后者廓清延遲 典型的嗜鉻細(xì)胞瘤為顯著持續(xù)性強(qiáng)化的腫塊，大者伴中心壞死囊變區(qū) 密度不均勻，內(nèi)有脂肪性低密度灶的腫塊，是腎上腺髓脂瘤的特征性表現(xiàn) 較大的軟組織密度腫塊，中心有不規(guī)則壞死、囊變，不均一強(qiáng)化，可為嗜鉻細(xì)胞瘤，腎上腺皮質(zhì)癌或神經(jīng)母細(xì)胞瘤，雙側(cè)者還見(jiàn)于轉(zhuǎn)移瘤。診斷應(yīng)密切結(jié)合年齡及病史 腎上腺功能低下伴有雙側(cè)腎上腺增大或鈣化者，多考慮腎上腺結(jié)核,

14、a,47,a,48,腎上腺影像檢查首選CT檢查； 采用薄層掃描技術(shù)及增強(qiáng)技術(shù)； 對(duì)內(nèi)分泌功能異常的了解有助于縮小腎上腺疾病鑒別診斷的范圍。 CT檢查目的：功能亢進(jìn)性或低下性病變，臨床或化驗(yàn)檢查可確定病變的存在，CT檢查目的在于進(jìn)一步明確病變的側(cè)別、數(shù)目、大小、范圍、良惡性乃至定性診斷。對(duì)于非功能性病變，在于發(fā)現(xiàn)病變并有可能明確其性質(zhì),腎上腺CT診斷總結(jié),a,49,病 例,吳*，女，46歲，“口干4年，乏力、發(fā)熱、腹痛、腹瀉半天”。 1年前“低鉀血癥”，予補(bǔ)鉀治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院，后無(wú)再?gòu)?fù)查血鉀情況。有高血壓病史4年，血壓控制在160-180/90-110mmHg。,a,50,平掃,a,51,平

15、掃,a,52,增強(qiáng)1期,a,53,增強(qiáng)1期,a,54,增強(qiáng)2期,a,55,手術(shù)記錄 于腎上極位置找到左側(cè)腎上腺，見(jiàn)腫瘤位于腎上腺內(nèi)側(cè)支，大小約2*1*1cm，小心游離，發(fā)現(xiàn)瘤體與正常腺體不能完全分離，用hemolock將腎上腺中央靜脈及腎上腺中動(dòng)脈結(jié)扎，將腎上腺腺瘤瘤體及周圍部分腎上腺組織一起切除。,病理診斷：左腎上腺皮質(zhì)腺瘤,a,56,病 例,女，44歲，平素體健，無(wú)自覺(jué)癥狀，查體血壓為180/110mmHg，服得高寧效果不佳。 超聲：右腎上腺2.2*2.0cm低回聲。,a,57,平掃,a,58,動(dòng)脈期,a,59,靜脈期,a,60,平衡期,診斷：右腎上腺皮質(zhì)腺瘤,a,61,病 例,a,62,病 例,女,41歲,因頭暈頭痛10天入院。 血壓210/120mmHg，血鉀2.81mmol/L。,a,63,a,64,病理：左腎上腺皮質(zhì)腺瘤樣增生,a,65,病 例,a,66,病 例,a,67,病 例,a,68,病 例,a,69,女，25歲，右側(cè)腰