1、.,1,2015 NCCN子宮內(nèi)膜癌（第二版）指南解讀,趙衛(wèi)東 安徽省腫瘤醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院西區(qū)）,.,2,新版指南將舊版指南中的“FIGO 2010 分期”修正為“FIGO 2009 分期”,.,3,NCCN簡介,美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡 (NCCN) 是由21個居世界領導地位的美國知名癌癥中心所組成的一個非營利聯(lián)盟組織。其宗旨在于全心致力于對癌癥病患醫(yī)療管理其品質及效率的提升。 NCCN腫瘤學臨床實踐指南不僅是美國腫瘤領域臨床決策的標準，也已成為全球腫瘤臨床實踐中應用最為廣泛的指南，在中國也得到了廣大腫瘤醫(yī)生的認可與青睞。,National Comprehensive Cancer Netwo

2、rk,.,4,1.新版指南將舊版指南中的“FIGO 2010 分期”修正為“FIGO 2009 分期” 2.討論中新增“病理學”部分， 強調術后病理診斷的內(nèi)容及流程， 指出術前活檢病理標本確定的組織學分級與術后子宮切除標本的組織學分級不一定相符合。 3.對于懷疑腫瘤擴散到子宮外的子宮內(nèi)膜癌患者，可考慮術前采用新輔助化療 4.放療原則上指出陰道殘端愈合后應盡早開始術后輔助放療， 最好不超過術后 12周。,2015第二版主要更新,.,5,主要內(nèi)容,子宮內(nèi)膜樣腺癌的初始治療 完整分期手術后的輔助治療 不全手術分期后的處理 復發(fā)的治療 特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療 復發(fā)、轉移或高危患者的全身治療 子宮內(nèi)膜

3、樣腺癌保留生育功能指征和方法,.,6,一、子宮內(nèi)膜樣腺癌的初始治療,1.腫瘤局限于子宮體 2.腫瘤侵犯宮頸 3.腫瘤超出子宮外,.,7,病變局限于子宮,.,8,病變局限于子宮,不能手術者：腫瘤靶向放療或內(nèi)分泌治療 能手術者：腹腔細胞學檢查+全子宮+雙附件切除+手術分期 保留生育功能：根據(jù)“子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征”選擇合適的治療方案,.,9,懷疑或有肉眼可見宮頸受侵,.,10,懷疑或有肉眼可見宮頸受侵,宮頸活檢或MRI： 陰性：處理與病變局限于子宮相同 陽性或有肉眼可見病灶： 能手術者：廣泛全子宮+雙附件+盆腔、腹主動脈旁淋巴結切除術+腹腔細胞學檢查 先行放療（75-80Gy）后再行子宮

4、+雙附件+盆腔、腹主動脈旁淋巴結切除術； 不能手術者：腫瘤靶向放療+再重新評估是否可手術,.,11,估計病變擴散到子宮外,.,12,估計病變擴散到子宮外,MRI/CT/PET 、CA125檢查： 確定腫瘤局限于子宮體： 手術方式與腫瘤局限于子宮體時相同 若病變已超出子宮但局限于腹腔內(nèi)（ 包括腹水細胞學陽性、 大網(wǎng)膜、 淋巴結、 卵巢、 腹膜轉移）：全子宮+雙附件切除+手術分期+減瘤術， 可考慮術前新輔助化療。 病變局限在盆腔內(nèi)（轉移至陰道、膀胱、腸或直腸、宮旁）無法切除者： 推薦放療+陰道近距離放療化療手術。 病變超出腹腔或轉移到肝臟： 考慮姑息性子宮+雙附件切除化療放療激素治療,.,13,二

5、. 子宮內(nèi)膜癌完成分期手術后的輔助治療,.,14,I期手術分期后的輔助治療,根據(jù)有無高危因素進行相應的處理 高危因素包括： 年齡60歲 淋巴脈管間隙浸潤 腫瘤較大 子宮下段或宮頸腺體浸潤,.,15,I 期手術分期后的輔助治療,Observe: 觀察； Vaginal brachytherapy:陰道近距離放療 Pelvic RT: 盆腔放療；Chemotherapy:化療,.,16,II-IIIA期手術分期后的輔助治療,Tumor directed RT:腫瘤靶向放療,.,17,IIIB-IVB期手術分期后的輔助治療,.,18,三. 子宮內(nèi)膜樣腺癌不全手術分期后的處理,.,19,不全手術分期后

6、的處理,.,20,a期，無肌層浸潤、G12級者，術后可觀察。 a期，肌層浸潤50%、G12級者，先行影像學檢查： 陰性：觀察或補充陰道近距離放療盆腔放療 陽性：再次手術分期，然后參照已進行全面手術分期后的輔助治療 a、G3級，b，期： 再次手術分期，然后參照已進行全面手術分期后的輔助治療 先行影像學檢查： 陰性：盆腔放療+陰道近距離放療腹主動脈旁放療，其中對于G3者，可化療 陽性：再次手術分期，然后參照已進行全面手術分期后的輔助治療,不全手術分期后的處理,2020/6/27,.,21,.,22,四. 復發(fā)的治療,根據(jù)復發(fā)位置、是否接受過放療而定,.,23,局部復發(fā),孤立轉移,廣泛轉移,隨訪,.

7、,24,局部復發(fā),.,25,局部復發(fā),復發(fā)位置既往未接受過放療：可選擇盆腔放療+陰道近距離放療和/或手術切除術中放療 病灶局限于陰道：腫瘤靶向放療陰道近距離放療化療 病灶超出陰道，到達盆腔淋巴結或腹主動脈旁或髂總淋巴結：腫瘤靶向放療陰道近距離放療化療 復發(fā)位于上腹部，殘留病灶較小時可選擇化療腫瘤靶向放療，上腹部巨大復發(fā)灶按播散性病灶處理。 復發(fā)位置既往接受過放療： 原來僅接受過陰道近距離放療：處理方法與復發(fā)位置既往未接受過放療者相同 原來接受過盆腔外照射放療：手術切除術中放療或激素治療或化療,.,26,孤立轉移和廣泛轉移,.,27,遠處孤立轉移灶： 手術切除，放療，激素治療，化療 病灶不能切除

8、或再次復發(fā)者按播散性病灶處理 播散性病灶（廣泛轉移）： 無癥狀或G1或ER，PR（+）：激素治療，仍繼續(xù)進展時化療，化療后再進展則行支持治療或進行臨床試驗； 有癥狀或G23級或巨塊病灶：化療和/或姑息性放療。再進展則行支持治療或進行臨床試驗。,孤立轉移和廣泛轉移,.,28,五. 特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療,包括：漿液性乳頭狀癌、透明細胞癌、癌肉瘤,.,29,特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療,.,30,手術分期如卵巢癌：子宮雙附件切除，盆腔、腹主動脈旁淋巴結切除，腹腔細胞學檢查，大網(wǎng)膜切除，腹膜表面活檢（包括橫膈下）及減滅術 術后處理： a 期無肌層浸潤：觀察或化療陰道近距離放療或腫瘤靶向放療 a期有肌層

9、浸潤、b期、期和、期患者：化療腫瘤靶向放療,特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療,.,31,六、復發(fā)、轉移或高?；颊叩?全身治療,.,32,復發(fā)、轉移或高?；颊叩娜碇委?.,33,激素治療：包括孕激素類、他莫昔芬、芳香化酶抑制劑、 甲地孕酮或他莫西芬（ 兩者可交替使用）， 僅適用于分化好、雌激素或孕激素受體陽 性的子宮內(nèi)膜樣腺癌。 子宮內(nèi)膜樣腺癌： 聯(lián)合方案：卡鉑/紫杉醇， 順鉑/多柔比星， 順鉑/多柔比星/紫杉醇，卡鉑/多西他賽 單藥：順鉑、卡鉑、多柔比星，脂質體阿霉素、紫杉醇、拓撲替康、貝伐單抗、替西羅莫司， 多烯紫杉醇（2B 級證據(jù)） 癌肉瘤： 異環(huán)磷酰胺+紫杉醇（1 類證據(jù)） 順鉑/異環(huán)磷酰胺

10、異環(huán)磷酰胺,復發(fā)、轉移或高?；颊叩娜碇委?.,34,七、子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能 指征和方法,（ 特殊類型的子宮內(nèi)膜癌和肉瘤不能保留生育功能）,.,35,子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法,.,36,保留生育指征： 分段診刮標本經(jīng)病理專家核實， 病理類型為子宮內(nèi)膜樣腺癌，高分化（G1級）。 MRI檢查（首選）或經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶局限于子宮內(nèi)膜。 影像學檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉移病灶。 無藥物治療或妊娠的禁忌證。 經(jīng)充分咨詢了解保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標準治療方式。 患者在治療前需咨詢生育專家。,子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能指征和方法,.,37,保留生育功能的方法： 對合適的患者進行遺傳咨詢或基因檢測。 可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng) 治療期間每 3 6 個月分段診刮或取子宮內(nèi)膜活檢， 若子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在 6 9 個月 ， 則行全子宮+雙附件切除+手術分期； 若6個月后病變完