1、骨科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理骨科手術(shù)學(xué)定義：研究骨與關(guān)節(jié)損傷、筋傷、骨病的手術(shù)治療。特點(diǎn)：1實(shí)踐性強(qiáng)。切開、止血、結(jié)扎、縫合等基本操作多。2規(guī)律性強(qiáng)。局解及入路。3發(fā)展快。內(nèi)固定器械。骨科分類及常見手術(shù)1.創(chuàng)傷：骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)2.脊柱外科：椎體融合術(shù)，脊柱側(cè)彎固定矯形術(shù)3.關(guān)節(jié)外科：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)4.手、顯微外科：斷肢（指）再植術(shù)5.骨腫瘤：瘤體摘除術(shù)6.小兒骨科7.骨疾患骨折1.定義：骨的完整性和連續(xù)性中斷。2.分類：橫骨折、斜骨折、螺旋骨折、T形骨折、粉碎骨折3治療原則-復(fù)位：手法復(fù)位和手術(shù)復(fù)位手法復(fù)位：應(yīng)用手法使骨折復(fù)位，稱為手法復(fù)位。大多數(shù)骨折都均可采用手法復(fù)位的方法矯正其移位，獲得

2、滿意效果。切開復(fù)位：即手術(shù)切開骨折部位的軟組織，暴露骨折段，在直視下將骨折復(fù)位，成為切開復(fù)位。切開復(fù)位只在一定的條件下進(jìn)行。切開復(fù)位的指征：1骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者；2.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手法復(fù)位后對(duì)位不良，將可能影響關(guān)節(jié)功能者；3.手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響患肢功能者；4.骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷、修復(fù)血管、神經(jīng)的同時(shí)，宜行骨折切開復(fù)位；5.多處骨折，為便于護(hù)理和治療，防止并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_復(fù)位。-固定1.外固定：主要用于骨折經(jīng)手法復(fù)位后的患者，也有些骨折經(jīng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，需加用外固定者。常用外固定有：小夾板、石膏繃帶、外展架、持續(xù)牽引和

3、外固定器等。2內(nèi)固定：主要用于切開復(fù)位后，采用金屬內(nèi)固定物，如接骨板、螺絲釘、可吸收螺絲釘、髓內(nèi)釘或帶鎖髓內(nèi)釘和加壓鋼板等，將骨折段于解剖復(fù)位的位置予以固定。-康復(fù)治療第一章 骨科手術(shù)一般并發(fā)癥1.休克2.深靜脈血栓形成與肺栓塞3.血源性感染4.術(shù)后肺感染、肺不張5.壓瘡6.術(shù)后尿路感染7.麻醉常見并發(fā)癥8.骨科手術(shù)期間常見并發(fā)癥9.骨科手術(shù)后并發(fā)癥一、休克-骨科最常見并發(fā)癥之一-嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，如多發(fā)骨折、骨盆骨折、脊柱脊髓損傷、肢體嚴(yán)重的碾挫和毀損傷、火器傷、大血管損傷等，最易發(fā)生創(chuàng)傷性休克。-發(fā)生率可高達(dá)20-50%病因-創(chuàng)傷性休克不僅僅是由于嚴(yán)重外傷大出血而致使有效循環(huán)血量迅速減少而引起

4、，它同時(shí)還并存劇烈的疼痛，緊張恐懼等多種因素，故創(chuàng)傷性休克的病因和病理要比單純失血性休克復(fù)雜得多。-持續(xù)的時(shí)間越長，微循環(huán)障礙越嚴(yán)重，全身組織的低灌注情況越嚴(yán)重，可繼發(fā)代謝性酸中毒、重要臟器的功能障礙及凝血機(jī)制的障礙，從而引起更加嚴(yán)重的滲血和出血。-四肢手術(shù)?？稍谥寡獛Э刂葡虏僮?，失血量可明顯減少-但一些不能用止血帶部位的手術(shù)常會(huì)引起較多的失血，比如骨盆、髖臼骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，脊柱新鮮骨折復(fù)位固定同時(shí)行側(cè)前方減壓術(shù)等。-容易引起術(shù)后傷口引流較多的手術(shù)有全髖關(guān)節(jié)置換、全膝人工關(guān)節(jié)置換等。臨床表現(xiàn)急救處置1.注意止血2.要重視止痛治療3.及時(shí)恢復(fù)有效血容量：補(bǔ)充血容量是治療休克的基本措施。4

5、.血管收縮與舒張藥物的應(yīng)用：-常用血管收縮藥物有異丙腎上腺素、腎上腺素、間羥胺、去甲腎上腺素等。-休克早期不宜使用血管收縮藥（此時(shí)微血管處于痙攣狀態(tài)，如應(yīng)用血管收縮藥，會(huì)使微循環(huán)更加淤滯，加重組織缺血、缺氧、休克變化）-在血壓下降伴有明顯冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈血流不足，且不能及時(shí)補(bǔ)充血容量時(shí)，可適量短期應(yīng)用血管收縮藥，以保證心、腦血供，然后盡快補(bǔ)充血容量；-休克晚期，微血管衰竭呈癱瘓性擴(kuò)張時(shí)亦不宜使用血管收縮藥。-常見的血管舒張藥有酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等，用于消除小動(dòng)脈痙攣，改善微循環(huán)及組織缺氧。（但血管床容量此時(shí)突然加大可導(dǎo)致血壓下降，故一定要首先補(bǔ)充血容量）5.糾正酸中毒：休克的無氧代謝

6、極易導(dǎo)致酸中毒，因此堿性藥物的應(yīng)用是抗休克的重要措施之一。術(shù)前準(zhǔn)備-預(yù)計(jì)輸血量-備血準(zhǔn)備二、深靜脈形成與肺栓塞-肺靜脈（pulmonary embolism,PE）是由于肺動(dòng)脈的某一支被栓子堵塞而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，最常見的原因是深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）。深靜脈血栓形成和肺栓塞被認(rèn)為是同一個(gè)疾病的不同臨床表現(xiàn)，統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞性疾?。╲enous thromboembolism,VTE）。-PE的發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓。死亡率占全部死亡原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死。病因DVT-Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素：靜脈

7、血流淤滯、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。-肥胖、糖尿病、脊柱骨盆損傷、下肢骨折、人工關(guān)節(jié)置換、長期靜止體位及妊娠晚期及圍生期等，容易誘發(fā)靜脈血栓形成。-髖（膝）關(guān)節(jié)置換患者多屬高齡，常合并多系統(tǒng)、器官的生理性退變或器質(zhì)性病變，血液處于高凝狀態(tài)；-多發(fā)性創(chuàng)傷、脊柱脊髓傷患者術(shù)后長期臥床，活動(dòng)受限，下肢血流處于相對(duì)滯緩狀態(tài)。-手術(shù)創(chuàng)傷可引起血小板反應(yīng)性改變，具有強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白C減少，造成繼發(fā)性高凝狀態(tài)。PE-90%以上的肺栓塞的血栓來源于下肢深靜脈。-高位血栓，血栓累及股靜脈、髂靜脈及下腔靜脈，發(fā)生PE的可能性為50%。輔助檢查DVT1. 多普勒超聲血管檢查2. 電阻抗靜脈圖像法3. 放射性纖維蛋

8、白原測定4. 肢體靜脈造影（最準(zhǔn)確的檢查方法）PE1. 心電圖2. 動(dòng)脈血?dú)夥治?. 胸部X線片4. 超聲心動(dòng)圖5. D-dimer6. 肺通氣/肺灌注掃描7. CT及MRI8. 肺動(dòng)脈造影（診斷PE的金指標(biāo)）治療1.抗凝：VTE的治療主要采取抗凝措施，低分子肝素和華法林同時(shí)使用。2.溶栓治療：溶栓的藥物可選擇尿激酶、鏈激酶及基因重組型纖溶酶原激活物等。3.下腔靜脈濾網(wǎng)4.外科取栓及導(dǎo)管取栓：急性PE的外科手術(shù)治療方法有肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)和導(dǎo)管肺動(dòng)脈血栓吸除術(shù)。慢性PE引起的慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療需選擇肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)或肺移植術(shù)。三、血源性感染-骨科手術(shù)常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，多繼發(fā)于全身

9、感染病灶。-外傷手術(shù)（后全身免疫防御功能受損，傷口或繼發(fā)的其他部位感染灶會(huì)導(dǎo)致感染播散，形成血源性感染）-大量的金屬內(nèi)置物及永久性替代材料應(yīng)用（近年來骨科新技術(shù)、新方法的廣泛開展，大量的金屬內(nèi)置物及永久性替代材料的廣泛應(yīng)用，使局部的免疫防御能力降低，發(fā)生血源性感染時(shí)易于在這些部位形成感染灶，不但會(huì)造成手術(shù)的失敗，還會(huì)造成嚴(yán)重的功能障礙，往往會(huì)給金屬內(nèi)置物手術(shù)帶來災(zāi)難性的后果，甚至導(dǎo)致菌血癥及敗血癥而危及生命。）-抗生素的不合理應(yīng)用（也是造成某些條件致病菌形成血源性感染的原因）病因?qū)е卵葱愿腥景l(fā)生的原因是多樣的-包括傷口的污染情況、患者的全身情況、手術(shù)的直接污染和繼發(fā)其他感染等。-各種金屬及非

10、金屬內(nèi)置物廣泛應(yīng)用造成局部免疫力的下降-抗生素的不合理應(yīng)用及機(jī)體免疫力的異常導(dǎo)致條件致病菌的感染-最常見是金黃色葡萄球菌，還要注意條件致病菌的感染處理各種不同程度的感染導(dǎo)致了骨吸收，軟骨的破壞和骨壞死。死骨同樣也變成了異物，造成了局部抵抗力的下降，為細(xì)菌的生長提供了條件。1. 積極全身治療2. 局部外科處理四、術(shù)后肺感染、肺不張術(shù)后肺感染-骨科圍術(shù)期的常見并發(fā)癥之一，約占并發(fā)癥發(fā)生率的10%-常發(fā)生于肥胖患者，全麻后、大手術(shù)后、老年人心肺功能不全及手術(shù)前就存在肺部慢性感染者-嚴(yán)重創(chuàng)傷和（或）伴有胸部創(chuàng)傷，神志不清及高位截癱患者亦為高發(fā)人群-共同的病理生理改變?yōu)榉瓮獠蛔?。順?yīng)性下降，咽反射減弱

11、或消失，胃內(nèi)容物與口腔分泌物誤吸等。肺不張-多在肺部炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)生，也稱肺膨脹不全。是較為嚴(yán)重需要緊急處理的急癥。處理1對(duì)于重大手術(shù)、體弱者強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期合理應(yīng)用高效、廣譜抗生素。2.當(dāng)出現(xiàn)由于肺通氣不足引起的血氧分壓下降，降至60mmHg時(shí)，則應(yīng)及時(shí)使用呼吸機(jī)，以防止發(fā)生ARDS等更為嚴(yán)重的并發(fā)癥。預(yù)防1.及時(shí)有效治療原發(fā)病。對(duì)于骨折操作要注意避免引起脂肪栓塞的不當(dāng)操作，清創(chuàng)時(shí)預(yù)防膠原、脂肪、組織碎屑所形成的微血栓。對(duì)于高位截癱患者因呼吸肌麻痹，盡早行呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)防肺部感染發(fā)生。2.適當(dāng)使用激素，如甲潑尼龍，30mg/kg?？梢杂行ПＷo(hù)肺泡膜和毛細(xì)血管內(nèi)皮，防止肺泡細(xì)胞的損害。3合理應(yīng)

12、用抗生素，注意菌群失調(diào)。4加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，積極預(yù)防肺感染。五、壓瘡（褥瘡）原因-在骨科病人中，脊髓損傷截癱或四肢癱，軀干以下失去知覺，在受壓部位，最容易發(fā)生壓瘡。-老人脊椎、骨盆、下肢骨折行牽引等時(shí)，臥床不動(dòng)，翻身困難，亦易在受壓部位發(fā)生壓瘡。-壓瘡是截癱病人最常見的并發(fā)癥之一危險(xiǎn)因素1.完全性截癱2.活動(dòng)水平下降3.尿失禁4.自主神經(jīng)反射失調(diào)5.其他：老年、吸煙、肺部疾患、心臟病、糖尿病、腎臟病等預(yù)防與處理1、輸送途中與醫(yī)院中預(yù)防：每2-3h翻身一次，保持床單平整。干燥，受壓部位皮膚清潔，經(jīng)常按摩。2.非手術(shù)治療（度壓瘡）與手術(shù)治療（度壓瘡）六、術(shù)后尿路感染-為住院病人的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率為

13、院內(nèi)感染的6%-8%。原因1尿潴留或排尿不暢：引起尿路上行感染，大多見于術(shù)后臥床的患者，由于切口疼痛，體位不習(xí)慣，硬膜外麻醉后反應(yīng)，或者是由于神經(jīng)損傷（如脊髓損傷者），都可使患者不能充分排尿或不能主動(dòng)排尿，使尿液積存于膀胱內(nèi)，引起下尿路感染。2血行感染：術(shù)后機(jī)體抵抗力下降時(shí)細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)腎臟，從而引起上尿路感染。3血行感染：細(xì)菌從身體內(nèi)的感染灶侵入血流，到達(dá)腎臟，然后向上、向下擴(kuò)散。血行感染途徑較少見，不及10%。多見于新生兒，多為金黃色葡萄球菌敗血癥患者的血行性腎感染。4淋巴道感染：骨盆術(shù)后可引發(fā)盆腔器官炎癥，細(xì)菌可從淋巴道感染腎臟。這種感染途徑更為少見。七、麻醉常見并發(fā)癥八、骨科手術(shù)期間并發(fā)癥骨粘合劑引起的并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制-全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，在人工假體置入前常先將骨粘合劑填入骨髓腔內(nèi)。-可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張、低血壓和心動(dòng)過速，劑量較大時(shí)可引起肺水腫和出血，甚至死亡。臨床表現(xiàn)-在臨床上應(yīng)用骨粘合劑時(shí)，有部分患者在