1、常德市第一中醫(yī)院,術(shù)后低氧血癥(POHO)的發(fā)生及診療,常德市第一中醫(yī)院 麻醉科 游弋,常德市第一中醫(yī)院,麻醉手術(shù)后病人最具有臨床意義的常見并發(fā)癥 誘發(fā)和加重麻醉手術(shù)后其它并發(fā)癥，及術(shù)后致殘率和死亡率居高不下的重要原因和起動因子 限制性通氣障礙所致的低氧血癥，常伴有不同程度的二氧化碳蓄積，此類術(shù)后最為常見 41%成年人在全麻蘇醒期至少有1次短時間的低氧血癥，其中有50%又為中、重度,低氧血癥的相關(guān)概念,常德市第一中醫(yī)院,低氧血癥的發(fā)生率,常德市第一中醫(yī)院,低氧血癥定義,低氧血癥即動脈血氧分壓(PaO260mmHg or SpO290%)，不包括血紅蛋白量和類型的異常。正常PaO2受吸入氧濃度、

2、大氣壓、PaCO2及患者的體位和年齡的影響。 年齡與PaO2的關(guān)系 肺泡PCO2分壓與PaCO2的關(guān)系,常德市第一中醫(yī)院,低氧血癥的程度分類,常德市第一中醫(yī)院,術(shù)后低氧血癥的分期,早期(early postoperative hypoxemia, EPH) 時間：2h 原因 與麻醉本身有關(guān)，是麻醉期間氣體交換障礙的延續(xù) 笑氣所致的“彌散性缺氧”，但所占份額很少 晚期(late postoperative hypoxemia, LPH)：FRC的明顯下降 EPO后1周，甚至更長 原因 阿片類鎮(zhèn)痛藥 原有或手術(shù)因素所致的心肺功能障礙,常德市第一中醫(yī)院,年齡對全麻術(shù)中血氣的影響,1Kpa=7.5mm

3、Hg,常德市第一中醫(yī)院,手術(shù)時間和輸液量對全麻術(shù)后血氣的影響,常德市第一中醫(yī)院,POHO的概況圖,手術(shù)創(chuàng)傷 麻醉因素,高齡 吸煙 肥胖 誤吸 貧血,腹脹 胸腹部包扎 肺水腫 SAS 心肺功能障礙 輸注大量庫血,譫妄 蘇醒延遲 高血壓 心肌缺血 心律失常 細(xì)胞呼吸功能損害,低氧血癥,多 臟 器 功 能 障 礙,常德市第一中醫(yī)院,低氧血癥的發(fā)生機(jī)制,限制性通氣 功能障礙,手術(shù)創(chuàng)傷,低氧血癥,功能殘氣量,V/Q失衡,并發(fā)癥,繼發(fā)性 創(chuàng)傷反應(yīng),患者 因素,麻醉 因素,常德市第一中醫(yī)院,限制性通氣功能障礙，表現(xiàn)為呼吸淺快、通氣量 傷口疼痛 手術(shù)創(chuàng)傷 胸腹壁順應(yīng)性 隔肌功能障礙 腹內(nèi)壓,常德市第一中醫(yī)院,

4、FRC(上腹部更明顯，術(shù)后24h 30%，持續(xù)數(shù)天) 傷口疼痛 膈反射障礙 縱隔增厚 胸膜炎性反應(yīng)、滲出、水腫,常德市第一中醫(yī)院,V/Q失衡 術(shù)后臥床 咳嗽反射受抑 呼吸道纖毛機(jī)制障礙 沉積性肺炎 沉積性肺不張 肺微栓塞,常德市第一中醫(yī)院,術(shù)后低氧血癥發(fā)生的機(jī)制,頜面部手術(shù) 呼吸道血凝塊、分泌物阻塞肺炎、肺不張低氧血癥 肺部手術(shù) 處理病灶、分離粘連、擠壓組織肺水腫、肺不張、氣道粘膜損傷水腫低氧血癥 顱腦手術(shù) 組織水腫ICP 呼吸中樞受抑制 昏迷 咳嗽反射受抑制沉積性肺炎、肺不張 肺部感染,常德市第一中醫(yī)院,術(shù)后低氧血癥發(fā)生的影響因素及誘因,膈肌功能紊亂 血液重新分布 血管擴(kuò)張不均勻 肺通氣/血

5、流比例失調(diào) 胸內(nèi)壓增高：如正壓通氣，使胸腔內(nèi)血液向胸腔外轉(zhuǎn)移、回流 RBC攜氧能力降低 輸注大量庫存血、離體后放置過久的自體血 細(xì)胞內(nèi)2,3DPG、ATP含量下降 堿血癥 、低體溫,常德市第一中醫(yī)院,術(shù)后低氧血癥發(fā)生的影響因素及誘因,呼吸道堵塞、誤吸、喉痙攣、支氣管痙攣 睡眠紊亂 疼痛 阿片類鎮(zhèn)痛藥 肺內(nèi)右向左分流增加：如術(shù)后低心排、氣胸、肺萎陷 氧債和氧耗增加：如創(chuàng)面及繼發(fā)性全身炎性反應(yīng)、寒顫、發(fā)熱等，與手術(shù)大小、持續(xù)時間密切相關(guān) 肥胖：胸腹順應(yīng)性、膈肌上抬、舌后墜、上呼吸道不暢,常德市第一中醫(yī)院,術(shù)后低氧血癥發(fā)生的影響因素及誘因,腹內(nèi)壓升高：如腹水、氣腹、胃脹、腸脹氣、腹腔出血、腹膜后血腫

6、、胸腹部彈力繃帶綁扎 高齡：心肺功能、肌肉松馳、肌張力、藥物代謝慢 小兒：喉部狹窄、粘膜柔嫩、呼吸肌及呼吸輔助肌發(fā)育不全、肺泡數(shù)量少、通氣貯備少、神經(jīng)功能調(diào)節(jié)差、藥代學(xué)特點不同等 吸煙 基礎(chǔ)性心肺疾病 肺水腫、肺栓塞 肺部感染并發(fā)癥 其它,常德市第一中醫(yī)院,術(shù)后低氧血癥發(fā)生的病理生理機(jī)制,低氧性血管收縮 (HPV) HPV是肺防御缺氧性損害和維持正常PaO2的自我保護(hù)的重要反饋調(diào)節(jié)機(jī)制 所有全身麻醉藥都可有效地抑制低HPV，使灌注血流繼續(xù)流向通氣低下的肺區(qū)，大大降低了肺氣體交換的效率，從而可誘發(fā)或加重麻醉期間或麻醉后肺氣體交換障礙的發(fā)生,常德市第一中醫(yī)院,病理生理機(jī)制,氣道和氣體交換功能受損：

7、如廣泛性肺微不張 肺容量下降伴氣道變窄 肺容量下降在肺依賴區(qū)最明顯 橫膈依賴區(qū)肺活動受限最明顯 正壓通氣(PPV)或呼氣末正壓通氣(PEEP)不能克服依賴區(qū)肺活動減少 與刺激膈N比較，PEEP使橫膈依賴性肺活動明顯受限,常德市第一中醫(yī)院,病理生理機(jī)制,麻醉管理不當(dāng) 并發(fā)氣胸、血氣胸等 過度通氣、PaCO2過低，術(shù)后CO2對呼吸興奮作用減弱甚至消失 輸液過多組織水腫、肺充血、肺水腫 嘔吐、返流誤吸性肺炎、肺不張 術(shù)后過分依賴于有藥物鎮(zhèn)痛，呼吸抑制,常德市第一中醫(yī)院,術(shù)后低氧血癥的預(yù)防,掌握拔除氣管導(dǎo)管的指征 通氣量、吞咽和咳嗽反射良好 體溫36以上 無寒戰(zhàn)，循環(huán)功能及其它生命體征平穩(wěn) 肺活量大于

8、10ml/kg 吸氣力大于2.663.33kPa(2025 cmH2O) 病人的意識狀態(tài)的恢復(fù) 感知能力的恢復(fù),常德市第一中醫(yī)院,術(shù)后低氧血癥的預(yù)防,留置氣管導(dǎo)管的管理 目的 維持有效通氣，減少誤吸的危險 便于氣管內(nèi)分泌物吸引 便于正壓通氣，減少肺微不張的發(fā)生 注意問題 氣囊壓力適宜，避免氣管粘膜損傷，尤其長時間者 可改用經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管，病人容易接受 合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，提高對氣管導(dǎo)管的耐受性,常德市第一中醫(yī)院,術(shù)后低氧血癥的預(yù)防,清除呼吸道分泌物 體位引流 翻身 拍背 咳嗽 霧化吸入,常德市第一中醫(yī)院,術(shù)后低氧血癥的治療,建立通暢的氣道 氧治療：面罩、鼻導(dǎo)管吸氧 早期活動和教導(dǎo)患者行深呼吸 有效

9、術(shù)后鎮(zhèn)痛 預(yù)防返流、誤吸、惡心、嘔吐 無創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣 糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂,常德市第一中醫(yī)院,術(shù)后低氧血癥的治療,建立通暢的氣道 清除口咽部分泌物或胃內(nèi)反流物 鼓勵病人咳嗽、翻身拍背、纖支鏡吸痰 祛痰、解痙,常德市第一中醫(yī)院,術(shù)后低氧血癥的治療,二、氧療： 單純?nèi)毖酰簩ν獠蛔?、彌散障礙、氧耗量增加效果佳；對V/Q失調(diào)、肺內(nèi)動靜脈分流效果差（仍需氧療）。吸入氣氧濃度不限，但長期高濃度吸氧可引起氧中毒。 伴有二氧化碳潴留：持續(xù)低流量吸氧（FRC V/Q 吸入麻醉藥、阿片類藥、其他鎮(zhèn)靜藥氣道阻塞通氣量 增加肺容量不能逆轉(zhuǎn)麻醉后氣體交換障礙,常德市第一中醫(yī)院,POHO的病理生理機(jī)制,直接

10、作用：呼吸中樞抑制氣道受阻通氣量,間接作用：主動脈小球、頸動脈小球化學(xué)感受器反射 低氧、高CO2的刺激 呼吸受抑制,藥物作用：脂溶性高、分布容積大 延遲性呼吸抑制，尤其反復(fù)、大劑量使用后(腸-全身循環(huán)),阿片類藥,常德市第一中醫(yī)院,POHO的病理生理機(jī)制,低氧性血管收縮 (HPV) HPV是肺防御缺氧性損害和維持正常PaO2的自我保護(hù)的重要反饋調(diào)節(jié)機(jī)制 所有全身麻醉藥都可有效地抑制低HPV，使灌注血流繼續(xù)流向通氣低下的肺區(qū)，大大降低了肺氣體交換的效率，從而可誘發(fā)或加重麻醉期間或麻醉后肺氣體交換障礙的發(fā)生,常德市第一中醫(yī)院,POHO的病理生理機(jī)制,低氧性血管收縮 (HPV) 當(dāng)肺血管阻力增加50

11、%時，HPV的最大效應(yīng)能使PaO2提高4kPa 可有效代償血壓波動引起的氧供調(diào)節(jié)：BP時HPV，BP時HPV 不能代償因CO減少而引起的氧供減少,常德市第一中醫(yī)院,POHO的病理生理機(jī)制,氣道和氣體交換功能受損：如廣泛性肺微不張 肺容量下降伴氣道變窄 肺容量下降在肺依賴區(qū)最明顯 橫膈依賴區(qū)肺活動受限最明顯 正壓通氣(PPV)或呼氣末正壓通氣(PEEP)不能克服依賴區(qū)肺活動減少 與刺激膈N比較，PEEP使橫膈依賴性肺活動明顯受限,常德市第一中醫(yī)院,POHO的病理生理機(jī)制,依賴性肺不張和再充盈 全麻后24h內(nèi)肺不張的發(fā)生率約占50% 在氣管內(nèi)插管病人，F(xiàn)RC不僅可降低20%，且伴有D(A-a)PO

12、2的明顯增加，可能與氣道反射性收縮或閉合所致 麻醉期間依賴肺區(qū)肺容量下降可伴有胸壁肌松弛的,常德市第一中醫(yī)院,POHO的病理生理機(jī)制,麻醉管理不當(dāng) 并發(fā)氣胸、血氣胸等 過度通氣、PaCO2過低，術(shù)后CO2對呼吸興奮作用減弱甚至消失 輸液過多組織水腫、肺充血、肺水腫 嘔吐、返流誤吸性肺炎、肺不張 術(shù)后過分依賴于有藥物鎮(zhèn)痛，呼吸抑制,常德市第一中醫(yī)院,POHO的預(yù)防,掌握拔除氣管導(dǎo)管的指征 通氣量、吞咽和咳嗽反射良好 體溫36以上 無寒戰(zhàn)，循環(huán)功能及其它生命體征平穩(wěn) 肺活量大于10ml/kg 吸氣力大于2.663.33kPa(2025 cmH2O) 病人的意識狀態(tài)的恢復(fù) 感知能力的恢復(fù),常德市第一

13、中醫(yī)院,POHO的預(yù)防,留置氣管導(dǎo)管的管理 目的 維持有效通氣，減少誤吸的危險 便于氣管內(nèi)分泌物吸引 便于正壓通氣，減少肺微不張的發(fā)生 注意問題 氣囊壓力適宜，避免氣管粘膜損傷，尤其長時間者 可改用經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管，病人容易接受 合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，提高對氣管導(dǎo)管的耐受性,常德市第一中醫(yī)院,POHO的預(yù)防,維持呼吸道通暢 下頜前推法(推下頜法) 抬(提)頦法 抬頸法 器械輔助：如口或鼻咽通氣道、環(huán)甲膜穿刺或氣管內(nèi)插管甚至氣管切開和氣管造口,常德市第一中醫(yī)院,借助器械控制氣道,常德市第一中醫(yī)院,POHO的預(yù)防,清除呼吸道分泌物 體位引流 翻身 拍背 咳嗽 霧化吸入,常德市第一中醫(yī)院,POHO的預(yù)防,支氣管痙攣的解除(僅討論藥物治療) 磷酸二酯酶抑制藥如氨茶堿 抗膽堿藥如異丙阿托品(i