1、圍手術期糖尿病患者的觀察與處治,主要內(nèi)容：,糖尿病的流行病學,糖尿病與手術的密切關系,術前準備,術中監(jiān)護,5,術后護理,一、糖尿病的流行病學,中國糖尿病患病人數(shù)居世界第一,2013年中國糖尿病患病人數(shù)為0.98億，中國糖尿病患病人數(shù)居世界第一,IDF. IDF Diabetes Atlas 6thedition update 2013,2013年糖尿?。?0-79歲）患者數(shù)量在前10位的國家/地區(qū),中國,印度,美國,巴西,俄羅斯聯(lián)邦,墨西哥,印度尼西亞,德國,埃及,日本,單位：百萬,中國近30年來糖尿病患病率大幅增加,隨經(jīng)濟和人口的快速增長，中國近30年來糖尿病患病率大幅增加,Ma RC, e

2、t al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014 Sep 10,中國糖尿病發(fā)生率發(fā)展趨勢,患病率（%）,糖尿病并發(fā)癥的流行病學,糖尿病并發(fā)癥主要包括大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥，其中住院的2型糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)病率為： 大血管并發(fā)癥： 高血壓：40-50%； 冠心病患者中有80%存在糖代謝異常。 腦血管?。?0-30%； 下肢血管疾病：10-20%；下肢截肢的風險是非糖尿病患者的40倍！ 微血管并發(fā)癥： 糖尿病視網(wǎng)膜并發(fā)癥：30%；是成人失明的主要原因。 糖尿病腎臟并發(fā)癥：40%； 糖尿病神經(jīng)病變：50%,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,傳統(tǒng)分類： 1、2型糖

3、尿?。?0%）； 2、1型糖尿?。?%）； 3、其他類型糖尿?。?.7%）； 4、不同地區(qū)妊娠糖尿病的患病率 達8-20%。 現(xiàn)代觀點：人們發(fā)現(xiàn)了越來越多的糖尿病混合形態(tài)，如2型糖尿病伴胰島素缺陷、亞洲瘦型2型糖尿病、非洲趨酮癥性糖尿病、LADA、青少年的成年發(fā)病型糖尿病/線粒體糖尿病等。,糖尿病的分類,EASD 2014 Prof. Prof. T. Tuomi Presidentation（Oral Presentation #1363）,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,糖尿病診斷標準,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,糖尿?。嚎崭寡?.0mmol/L，或OGTT后2h血糖

4、11.1mmol/L，或明顯糖尿病癥狀時隨機血糖11.1mmol/L； 空腹血糖受損（IFG）：空腹血糖6.17.0mmol/L，且OGTT后2h血糖7.8mmol/L; 糖耐量減低（IGT）：空腹血糖7.0mmol/L，且OGTT后2h血糖7.811.1mmol/L； 妊娠期糖尿?。嚎崭寡?.1mmol/L，或OGTT后1h血糖10.0mmol/L，或OGTT后2h血糖8.5mmol/L（1 個以上時間點血糖高于標準即可確定診斷）。,二、糖尿病與手術的密切關系,1、糖尿病發(fā)病人數(shù)日益增多，高達11.6%； 2、不同地區(qū)妊娠期糖尿病的患病率已經(jīng)達到8-20%； 3、40%-50%的糖尿病患者

5、一生中會經(jīng)歷各種手術，如周圍血管疾病,眼底視網(wǎng)膜病變,合并膽囊疾病,胃臟疾病、腫瘤等； 4、50%的糖尿病手術者年齡皆50歲以上； 5、外科病人中糖代謝異常者占30-50%，某些心血管手術科室可高達70%； 6、手術后多容易伴發(fā)尿路感染、肺部感染、全身其他各部位的感染以及電解質(zhì)紊亂,造成傷口難以愈合、病程遷延； 7、住院日期較非糖尿病患者長30%50%； 8、死亡率比非糖尿病患者高2-3倍，甚至更高。,糖尿病外科無法回避的麻煩,Acta Chir Iugosl. 2006;53(1):51-5,Diabetes Metab. 2013 Oct;39(5):454-8.,外科手術對糖代謝的不利影

6、響（1）,（一）血糖的增高，一般認為： 中小手術可以使血糖升高1.11mmol/L； 大手術可以使血糖升高2.454.48mmol/L； 麻醉劑可以使血糖升高0.552.75mmol/L； （二）糖尿病酮癥傾向： 正常人每天需100125g外源性葡萄糖，圍手術期禁食或沒有及時補充GLU導 致蛋白質(zhì)、脂肪分解增加 ； 手術時各種應激導致升糖激素升高、細胞因子增加等刺激脂肪分解； 手術術后3小時酮體可上升23倍；,Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103,外科手術對糖代謝的不利影響（2）,（三）低血糖發(fā)生增加： 腸道及中、大型手術的圍手術期禁食； 手術前對血糖的嚴格控制要求

7、； 麻醉導致對低血糖反應性降低； 胰島素劑量未及時調(diào)整等；,Ann Surg. 2015 Jan;261(1):97-103,應激是圍手術期血糖波動的主要因素,循環(huán)中應激激素水平的增高，拮抗胰島素作用 （兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）,分解代謝增強、肝糖異生增多、脂肪分解加速, 血 糖 胰 島 素, FFA、酮體、 乳酸,免疫功能異常,細胞損傷/凋亡 血管炎癥 缺血/梗死 組織破壞 酸中毒,延長住院時間、增加死亡率, ROS, NF-kB, 細胞因子及介質(zhì),感染擴散,AGEs ,糖尿病對外科手術的不利影響（1）,（一）糖尿病可增加誤診： 糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數(shù)及中性

8、粒細胞升高，易與急腹癥混淆； 老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療； （二） 低血糖的風險增加： 1型糖尿?。阂葝u素絕對缺乏，血糖波動大、高低交替； 2型糖尿病：年老、體弱、病程長、對低血糖反應的感知性減退； （三）讓手術的條件更嚴格： 血糖過高，易于誘發(fā)酮癥酸中毒； 血糖過低，術中有可能出現(xiàn)麻醉意外或由于麻醉劑誘發(fā)的低血糖； （四）糖尿病增加手術死亡率： 糖尿病患者手術死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳者；,糖尿病對外科手術的不利影響（2）,（五）糖尿病可顯著增加手術并發(fā)癥： 1. 麻醉意外增加； 2. 切口不愈合或延遲愈合：血管病變

9、的存在，局部血循環(huán)差；糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加；膠原合成減少等導致組織修復能力減弱； 3. 感染（全身、局部）率高：糖尿病患者細胞免疫和體液免疫力均降低，抗菌能力減弱；血糖高本身是細菌繁殖的培養(yǎng)基；高血糖抑制白細胞和吞噬細胞的吞噬異物能力和趨化性 ； 4. 自身并發(fā)癥風險高： 1）.腎臟病變腎功能不全； 2）.神經(jīng)病變心臟植物神經(jīng)病變、體位性低血壓等； 3）心血管病變高血壓、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等； 4）腦血管病變短暫性腦缺血、腦梗死、腦出血等； 5）周圍血管病變動脈栓塞、深部靜脈栓塞等；,糖尿病患者血糖控制與手術預后,手術患者血糖控制不良,代 謝紊 亂,急慢性并

10、發(fā)癥,易感染 高10倍左右,抵抗力 減 低,組織修復能 力 差,手術復雜 性 增 加,手術并發(fā)癥多,風險大,住院期延 長,死亡率高 2-3倍,三、術前準備,一般原則,重視術前評估 降低手術風險 1.全面評價糖代謝水平：未診斷的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已確診糖尿病患者的3倍。所有手術患者的完整術前評估均應包括糖代謝水平的檢測。 2.充分評估糖尿病患者手術風險：對糖尿病患者的手術治療應以安全、簡單為基本原則，術前對患者接受手術和麻醉的耐受性進行充分評估是保障手術安全的重要環(huán)節(jié)。 3.需要內(nèi)分泌科醫(yī)師、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師協(xié)同處理： 了解病人的：年齡、健康狀況、病情（并發(fā)癥情況及心

11、腎功能）、治療情況和實驗室檢查結(jié)果以及手術類別、麻醉方式等； 制訂合理手術治療方案（術前、術中和術后），做好圍手術期風險的評估、告知，并準備好相應的防范措施；,Nutr Hosp. 2013 Mar;28 Suppl 2:47-52.,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,了解手術類別及糖尿病患者手術危險因素,手術類別： 小型手術（如活組織檢查、體表手術、血管造影或介入等）0.51小時完成：局部麻醉，不需禁食； 中、大型手術（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食； 危險因素: 患者年齡65歲 ; 糖尿病病程超過5年 ; 合并心腦血管疾病或糖尿病腎病 ;

12、手術時間90 min ; 全身麻醉等 。,糖尿病患者術前的血糖要求,術前血糖濃度強調(diào)個體化； 擇期手術一般空腹7.8, 餐后10 mmol/L為宜； 空腹血糖10 mmol/L，或隨機血糖13.9 mmol/L，或糖化血紅蛋白（HbA1c）水平8.5%，則建議推遲非急診手術； 眼部手術較嚴格，宜 5.8-6.7 mmol/L； 妊娠期糖尿病宜 6.7 mmol/L以下； 急診手術宜控制在13.9 mmol/L以下； 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術。,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,擇期手術的術前準備,1、擇期手術的時機選擇： 1）合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜

13、合癥）的患者推遲擇期手術； 2）長期血糖控制良好，應激性血糖升高的患者可以行擇期手術。血糖長期控制欠佳的患者，應根據(jù)傷口愈合不良和傷口感染等潛在風險的大小，有無心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評估； 3） 選擇最佳手術時機：糖化血紅蛋白水平8.5%者建議考慮推遲擇期手術。術前空腹血糖180mg/dl(10mmol/L)，隨機或餐后2小時216mg/dl(12mmol/L)為宜,*中華麻醉學分會2014年指南：圍術期血糖管理專家共識,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,擇期手術的術前準備,2、病情評估： 1）糖尿病患者術前應對其病情進行全面評估，除常規(guī)的心肺腎及凝血功能的檢查評估外，尚要特別注

14、意糖尿病普遍存在的大小血管并發(fā)癥所帶來的手術風險，尤其是糖尿病患者的隱匿性心肌梗死、自主神經(jīng)病變等易被忽視而易發(fā)生危險。 2）術前的評估還應包括確認糖尿病的類型，目前的藥物治療方案，飲食狀況，運動水平，低血糖發(fā)生情況及手術的類型，麻醉方法，手術開始時間及持續(xù)時間等。,*中華麻醉學分會2014年指南：圍術期血糖管理專家共識,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,擇期手術的術前準備,3、術前處理原則： 1）避免術中、術后出現(xiàn)高或低血糖； 2）供給足夠糖，以滿足基礎代謝需要和應激狀態(tài)下的能量消耗。術前2-3天每日給糖250g以上，使肝糖原儲藏充沛； 3）供給胰島素以防止酮癥酸中毒的發(fā)生，控制高血糖

15、，并有利于糖的利用； 4）保持適當血容量和電解質(zhì)代謝平衡。,*中華麻醉學分會2014年指南：圍術期血糖管理專家共識,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,擇期手術的術前準備,4、一般處理方式： 術前口服藥治療者： 1）小型手術：凡服用短效口服藥（如糖適平等），可在手術當天停服一次，晚餐前再給；磺脲類和格列奈類藥物可能引起低血糖，術前最好停用24h；服用長效口服藥（如達美康等），應停藥一天，轉(zhuǎn)天再服；腎功能不全或使用靜脈造影劑的患者術前停用二甲雙胍2448h；停藥期間使用常規(guī)胰島素控制血糖。 2）大、中型手術：停用口服藥，用胰島素。,*中華麻醉學分會2014年指南：圍術期血糖管理專家共識,An

16、esthesiol Clin. 2014 Jun;32(2):329-339,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,擇期手術的術前準備,4、一般處理方式： 術前胰島素治療者：,*中華麻醉學分會2014年指南：圍術期血糖管理專家共識,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,擇期手術的術前準備,4、一般處理方式： 停用原用皮下胰島素方案的指征： 1）手術時間長、術后當日仍無法進食的大手術， 2）術前完全依賴皮下短效胰島素治療， 3）醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員。 監(jiān)測血糖水平，需要時使用持續(xù)靜脈輸注胰島素,*中華麻醉學分會2014年指南：圍術期血糖管理專家共識,中國2型糖尿病防治指南（20

17、13年版）,擇期手術的術前準備,5、麻醉劑的選擇： 1）局麻藥、全麻藥、骨骼肌松弛藥的代謝減慢，耐量下降，更易發(fā)生局麻藥中毒、全麻蘇醒延遲，因此各種麻醉藥物用量應適當減少。 2）糖尿病患者禁用低壓麻醉，因為心、腎、肝臟、胰腺等重要臟器血流灌注進一步減少，進一步加重功能障礙，血糖進一步升高，因此麻醉過程中血壓要保持平穩(wěn)。 3）麻醉種類相比較，全身麻醉對血糖影響較大，而局部麻醉、脊髓麻醉及硬脊膜外麻醉等影響較小，尤其是針刺麻醉，影響更小，宜于采用。,*中華麻醉學分會2014年指南：圍術期血糖管理專家共識,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,急診手術的術前準備,完善血糖、酮體、電解質(zhì)、血氣、肝腎

18、功能、心電圖及肺片等檢查； 胰島素替代治療：胰島素是控制圍術期高血糖的唯一藥物； 隨機血糖14 mmol/L，可予GIK混合液（葡萄糖-胰島素-鉀）或生理鹽水+小劑量胰島素（0.10.15 U/kg/h）持續(xù)靜滴，密切監(jiān)測血糖水平（1次/h），保持血糖以每小時46 mmol/L的速度平穩(wěn)下降至11.1 mmol/L，病情穩(wěn)定即可手術； 合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，則應首先糾正代謝紊亂，至血糖14 mmol/L、酮體消失、滲透壓和PH值恢復正常后方可手術 ；如果推遲手術有生命危險，可在手術中處理酮癥酸中毒，并進行嚴密監(jiān)測,*中華麻醉學分會2014年指南：圍術期血糖管理專家共識

19、,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,四、術中監(jiān)護,術中監(jiān)護,1、術中血糖控制目標： 1）不建議過于嚴格的血糖控制，術中血糖控制在5mmol/L 11.0mmol/L較為合適 ； 2）血糖長期升高者圍術期不宜下降過快：與高血糖相比，血糖波動時圍術期死亡的風險更高，應圍繞術前基礎水平建立個體化目標。 3）整形手術對傷口愈合要求高，建議血糖目標適當降低至6.0mmol/L 8.0mmol/L以減少術后傷口感染； 4）腦血管疾病患者對低血糖耐受差，目標值可放寬至12.0mmol/L；最高不超過13.9mmol/L。,*中華麻醉學分會2014年指南：圍術期血糖管理專家共識,Br JAnaesth.

20、 2013 Dec;111 Suppl 1:i18-34.,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,術中監(jiān)護,2、術中血糖監(jiān)測： 1）監(jiān)測方法：床旁快速血糖儀測量指血（毛細血管血）血糖用于血流動力學穩(wěn)定、代謝穩(wěn)定的患者 ；動脈或靜脈血氣分析是圍術期血糖監(jiān)測的金標準；在低血壓、組織低灌注、貧血以及高血脂、高膽紅素血癥、高尿酸等代謝異常的情況下，指血血糖準確性下降，應使用動脈血氣監(jiān)測血糖。 2） 監(jiān)測頻率：術中12小時監(jiān)測一次；重危患者、大手術或靜脈輸注胰島素的患者，每3060分鐘測一次血糖；體外循環(huán)手術中，心臟停搏、降溫復溫期間血糖波動大，每15分鐘監(jiān)測一次。血糖3.9mmol/L時每515分鐘

21、監(jiān)測一次直至低血糖得到糾正。,*中華麻醉學分會2014年指南：圍術期血糖管理專家共識,Hosp Med Clin. 2012 Oct 1;1(4):e508-e519.,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,術中監(jiān)護,3、術中血糖控制： 術前純飲食治療患者 1）僅需在手術過程中嚴密觀察，個別在術中惡化的病人，需臨時使用胰島素。 2）5%葡萄糖液500ml內(nèi)加入RI 6-8 U靜滴，每4小時測定血糖一次，以監(jiān)測胰島素的用量。 3）對肥胖患者、老年患者、瘦弱患者要區(qū)別對待，肥胖患者胰島素可多給一點，老年患者因腎糖閾較高，胰島素用量可能偏低。,*中華麻醉學分會2014年指南：圍術期血糖管理專家共識

22、,J Clin Endocrinol Metab. 2012 Jan;97(1):16-38.,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,術中監(jiān)護,3、術中血糖控制： 術前口服藥物治療患者 1）小型手術：前文已介紹。 2）大、中型手術：停用口服藥，用胰島素；目前主張用葡萄糖、短效胰島素、氯化鉀靜脈滴注法（G-I-K法）；即 5%葡萄糖溶液加RI和10mmol(0.75g)氯化鉀，每小時滴入100-125ml以保持血容量，葡萄糖：胰島素按2-4：1比例加入，然后根據(jù)每2小時測一次血糖下降的速度調(diào)整胰島素用量，氯化鉀的用量為每1000ml中不宜超過1.5 g。 3）GIK液優(yōu)點：術中滴入葡萄糖可以抑

23、制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生；胰島素皮下注射吸收不穩(wěn)定，靜脈推入半衰期又太短，而持續(xù)靜脈滴注既安全又容易調(diào)整劑量；輸入氯化鉀可防止低血糖誘發(fā)的心率失常。,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,術中監(jiān)護,3、術中血糖控制： 術前胰島素治療患者 1）小型手術：早晨一次胰島素可停用，進晚餐前給2/3早晨劑量； 2）大、中型手術：停用皮下注射胰島素，采用G-I-K液靜脈滴注法。這樣處理可避免低血糖及血糖過大波動，胰島素的用量可根據(jù)病情、手術時間及最后一次胰島素劑量隨時調(diào)整； 3）大、中型手術患者，手術日應禁食，測定血糖、尿糖及血生化； 4）術中密切監(jiān)測血糖變化，具體監(jiān)測方法見前

24、文。,*中華麻醉學分會2014年指南：圍術期血糖管理專家共識,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,術中補葡萄糖的原因：,外科疾病、感染、疼痛等使基礎代謝率增高1020； 術前葡萄糖攝入不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加； 術中補充葡萄糖，既防止脂肪分解、防止酮癥的發(fā)生，又防止低血糖的出現(xiàn)。,術中監(jiān)護,五、術后護理,術后護理一般原則,1、一般狀況評估： 術后要盡早對各項指標及心功能、腎功能狀態(tài)和感染狀況進行評估； 2、術后血糖控制 3、預防感染 4、促進傷口愈合 5、加強營養(yǎng)支持 6、糖尿病并發(fā)癥的防治,J Am Podiatr Med Assoc. 2014 Jul;104(4)

25、:320-9.,術后護理血糖控制,1）血糖控制目標:重癥監(jiān)護或機械通氣的患者，血糖控制在7.8mmol/L 10.0mmol/L較為合適 ；中小手術空腹宜7.8mmol/L，餐后宜10mmol/L； 2）患者不能進食，繼續(xù)應用G-I-K液治療，糖與胰島素的比例為3-5g：1U，并定時測定血糖； 3）患者能夠進食，停用G-I-K液治療，改用皮下注射胰島素，三餐前各一次，劑量參考靜滴時的每日總量； 4）對術前使用口服降糖藥者，胰島素需逐漸減量，不要立即停用；當胰島素總量低于20U且血糖水平較好時，可恢復口服降糖藥治療。,2013 Dec;111 Suppl 1:i18-34.,*中華麻醉學分會20

26、14年指南：圍術期血糖管理專家共識,中國2型糖尿病防治指南（2013年版）,胰島素泵的優(yōu)勢： 更穩(wěn)、更快、更有效地控制血糖； 使用靈活方便、更安全； 使用口服降糖藥和皮下注射胰島素者均可直接換用胰島素泵； 術前基礎量、術中基礎量70100%、術后進餐加餐前量； 循環(huán)衰竭或明顯皮下胰島素抵抗者不宜選用。,術后護理血糖控制,術后護理預防感染,糖尿病,高糖促進細菌增值,巨噬細胞的趨化能 力和吞噬能力減弱,適應性免疫反應受損： T細胞介導的I型及II型 免疫反應均減弱,炎癥反應異常：IL-6, TNF, IL-10 的釋放增多,Gerontology. 2013;59(2):99-104.,更容易發(fā)生

27、感染：同樣是 糖尿病患者，HbA1c每 增加1%，感染增加59%,1）術后可能有感染風險的切口(如類切口以上)，應使用預防性抗生素； 2）術后并發(fā)感染者，應根據(jù)引起感染的可能細菌、細菌培養(yǎng)及藥物敏感結(jié)果，使用足量抗生素。 3）顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素,J Am Podiatr Med Assoc. 2014 Jul;104(4):320-9.,術后護理促進傷口愈合,糖尿病,TGF-、IGF等生長 因子表達異常,NO釋放異常,ROS促進氧化應激,內(nèi)皮細胞功能異常， 膠原合成障礙,傷口正常的愈合過程： 凝血期、炎癥期、增生期、修復期，各個階段發(fā)生異常，傷口愈合障礙！,生理科學進展 2010年6期 鐵璐等,1）HbA1c每升高1%，傷口不愈合風險增30%； 2）血糖11mmol/L時，傷口愈合顯著減慢。,J Am Podiatr Med Assoc. 2014 Jul;104(4):320-9.,術后護理促進傷口愈合,促進傷口愈合的措施： 1） 基礎護理：注意床單及被套的清潔、干燥，定時為患者翻身，避免壓瘡的形成，密切觀察傷口情況，保證敷料的清潔；注意檢查傷口情況，觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，并保證引流管的暢通。 2）血糖監(jiān)測：注意患者血糖波動情況，加強術后的血糖