1、.,慢性阻塞性肺疾病,.,慢性阻塞性肺疾病的定義,慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD) 是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān) COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱(chēng)肺外）的不良效應(yīng),COPD,正常,.,COPD的流行病學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),患病人數(shù)多，死亡率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重 已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題 目前居全球死亡原因的第4位 2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5 位 近期對(duì)我國(guó)7個(gè)地區(qū)20245成年人群進(jìn)行調(diào)查，

2、COPD患病率占40歲以上人群的8.2%，患病率驚人,lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease,G O L D,.,中國(guó)的COPD診治指南,1997年COPD診治規(guī)范（草案） 2002年慢性阻塞性肺疾病診治指南 2007年慢性阻塞性肺疾病診治指南,.,COPD與呼吸系統(tǒng)其它疾病的關(guān)系,慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰三個(gè)月以上，連續(xù)二年。除 外其它疾病 肺氣腫：終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔異常持久的擴(kuò)張并伴有 肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化 慢支 肺氣腫 慢支 肺氣腫 氣流受限，無(wú)咳嗽、咳痰癥狀COPD,氣流不可逆受限COPD,無(wú)氣流受限

3、非COPD,.,大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性。部分很難與COPD鑒別 伴有不可逆氣流受限的支氣管擴(kuò)張，囊性纖維化，結(jié)核引起的纖維化在COPD定義中不包括其中，應(yīng)在鑒別診斷中考慮,.,COPD的發(fā)病機(jī)制,氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥，多種細(xì)胞和介質(zhì)參與。中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。吸煙、有害顆?；驓怏w、各種危險(xiǎn)因素可誘導(dǎo)炎癥 蛋白酶和抗蛋白酶失衡 氧化與抗氧化失衡 自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,.,COPD的病理,中央氣道黏液分泌增加 外周氣道氣腔狹窄、引起固定性氣道阻塞 肺實(shí)質(zhì)破壞表現(xiàn)為肺氣腫 肺血管的改變以血管壁的增厚為特征,.,COPD的病理生理,黏液高分泌，纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致咳嗽、咳痰 小氣

4、道炎癥、纖維化及管腔的滲出與FEV1、FEV1/FVC（用力肺活量）下降有關(guān) 氣體交換能力降低導(dǎo)致低氧血癥，高碳酸血癥，肺動(dòng)脈高壓，肺心病，右心衰 全身炎癥和骨骼肌功能不良（重量減輕）,.,COPD的危險(xiǎn)因素,個(gè)體因素 遺傳因素：1抗胰蛋白酶缺乏與肺氣腫形成有關(guān) 支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是COPD的危險(xiǎn)因素 氣道高反應(yīng)性可能與肌體某些基因和環(huán)境因素有關(guān),.,環(huán)境因素 吸煙 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 空氣污染 感染 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位,.,COPD的臨床表現(xiàn),.,癥狀,慢性咳嗽，通常為首發(fā)癥狀 咳痰 氣短或呼吸困難，這是COPD的標(biāo)志性癥狀 喘息和胸悶，不是COPD 的特異性癥狀 全身癥狀，如體重下降，食欲

5、減退、外周肌肉萎縮和功能障礙，精神抑郁和（或）焦慮。合并感染時(shí)可咳血痰或咳血,.,病史特征,吸煙史 職業(yè)性或環(huán)境有害物質(zhì)接觸史 家族史 發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié) 慢性肺源性心臟病史,.,體征,視診及觸診：胸部過(guò)度膨脹，前后徑增大，呼吸變淺，頻率增加，前傾座位，皮膚紫紺，下肢水腫，肝臟增大 叩診 聽(tīng)診,.,實(shí)驗(yàn)室檢查及其它監(jiān)測(cè)指標(biāo),.,肺功能檢查,FEV1占預(yù)計(jì)值百分比，基本項(xiàng)目 FEV1/FVC比值，敏感指標(biāo)，可檢出輕度氣流受限。 吸入支氣管擴(kuò)張劑后（FEV1/FVC）*100%70%，可確定為不完全可逆氣流受限,.,其它檢查,胸部X線檢查：肺過(guò)度充氣 胸部CT檢查 血?dú)夥治觯旱脱跹Y，高碳酸血癥，

6、呼吸衰竭 血紅蛋白，紅細(xì)胞，紅細(xì)胞壓積，痰涂片，痰培養(yǎng),.,COPD的診斷,臨床表現(xiàn) 危險(xiǎn)因素接觸史 體征 實(shí)驗(yàn)室檢查 綜合分析,主要癥狀慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難、危險(xiǎn)因素接觸史、存在不完全可逆氣流受限是診斷COPD的必備條件 肺功能測(cè)定指標(biāo)是COPD診斷的金標(biāo)準(zhǔn),.,鑒別診斷,哮喘 支氣管擴(kuò)張癥 充血性心力衰竭 結(jié)核 閉塞性細(xì)支氣管炎 彌漫性泛細(xì)支氣管炎,Differential Diagnosis: COPD and Asthma,COPD,ASTHMA,Onset in mid-life Symptoms slowly progressive Long smoking histor

7、y Dyspnea during exercise Largely irreversible airflow limitation,Onset early in life (often childhood) Symptoms vary from day to day Symptoms at night/early morning Allergy, rhinitis, and/or eczema also present Family history of asthma Largely reversible airflow limitation,.,COPD嚴(yán)重程度分級(jí)及分期,COPD嚴(yán)重程度分

8、級(jí),2006 . GOLD,.,COPD的分期,急性加重期：患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并改變基礎(chǔ)常規(guī)用藥，通常在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn) 穩(wěn)定期：是指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微,.,COPD的治療,穩(wěn)定期治療 急性加重期治療,.,穩(wěn)定期治療,治療目的 教育與管理 控制職業(yè)性或環(huán)境污染 藥物治療 氧療 康復(fù)治療 外科治療,.,治療目的,減輕癥狀，阻止病情發(fā)展 緩解或阻止肺功能下降 改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量 降低病死率,.,教育與管理,教育與督促患者戒煙 使患者了解COPD的病理生理和臨床基礎(chǔ)知

9、識(shí) 掌握一般和某些特殊的治療方法 學(xué)會(huì)自我控制病情的技巧 了解赴醫(yī)院救診的時(shí)機(jī) 社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理,.,控制職業(yè)性或環(huán)境污染,粉塵 煙霧 有害氣體,.,藥物治療,藥物治療的目的：預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量 支氣管擴(kuò)張劑：2受體激動(dòng)劑，抗膽堿藥，茶堿類(lèi) 激素：?jiǎn)我恢苿?，與長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑組成復(fù)方制劑 其它藥物,.,支氣管擴(kuò)張劑(bronchodilator),臨床用途：是控制COPD癥狀的主要治療措施，短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力 支氣管擴(kuò)張劑是COPD癥狀治療的核心 但不能使所有患者的FEV1均得到改善 首選吸入

10、治療,2受體激動(dòng)劑（2-agonist）,短效2受體激動(dòng)劑(SABA)：4-5小時(shí) 特布他林（terbutaline)（喘康速、博利康尼 ） 沙丁胺醇(salbutamol)（萬(wàn)托林,舒喘靈） 長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑(LABA)：12小時(shí)以上 福莫特羅(formoterol)（奧克斯都保）：12小時(shí)，1-3min起效，4.5-9，一日兩次,支氣管擴(kuò)張劑的作用和應(yīng)用方法不同 短效2受體激動(dòng)劑：,名 稱(chēng) 在COPD中的應(yīng)用 發(fā)揮什么作用 起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 有何副作用 現(xiàn)有的劑型,舒喘靈、萬(wàn)托林、喘康速 作為“救急”藥物，常與抗膽堿能 藥物一起使用 擴(kuò)張氣道 5至15分鐘 4至5小時(shí) 1至

11、2噴，每天4至6次或按需使用 頭痛、震顫、神經(jīng)緊張、心悸、血 壓上升、臉色潮紅 氣霧劑、干粉劑及溶液、片劑,抗膽堿能藥物(anticholinergic),名 稱(chēng) 在COPD中的應(yīng)用 發(fā)揮什么作用 起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用 有何副作用 如何避免 現(xiàn)有的劑型,愛(ài)喘樂(lè)（異丙托溴銨）氣霧劑、水溶液 治療的基礎(chǔ)用藥 維持氣道的擴(kuò)張 比2激動(dòng)劑稍慢 6至8小時(shí) 2至4噴，每天4次 口干 用藥后漱口、避免噴入眼睛內(nèi) 愛(ài)喘樂(lè)氣霧劑及愛(ài)喘樂(lè)水溶液,.,異丙托溴銨（ipratropium)，長(zhǎng)期吸入可改善COPD患者的健康狀況 噻托溴銨(tiotropium)，選擇性作用于M3，M1受體，長(zhǎng)效，24小時(shí)

12、，18 ，每天1次，長(zhǎng)期吸入可改善呼吸困難，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，也可減少急性加重頻率 可必特氣霧劑（異丙托溴銨/沙丁胺醇）,.,茶堿類(lèi)（theophylline),可解除氣道平滑肌痙攣，廣泛用于COPD的治療 緩、控釋劑型 最佳血藥濃度5mg/L-15mg/L 吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥或利福平可縮短其半衰期 同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物、氟喹諾酮類(lèi)藥物和口服避孕藥都可使茶堿血藥濃度增加,.,激素(corticosteroid),臨床用途：長(zhǎng)期規(guī)律吸入適用于FEV150%（級(jí)和級(jí)）并且有臨床癥狀以及反復(fù)加重的患者 不能阻止FEV1下降的趨勢(shì) 可減少急性加重頻率，改善生活質(zhì)量 聯(lián)合吸入激素

13、和2激動(dòng)劑比各自單用效果好。布地奈德/福莫特羅，氟替卡松/沙美特羅(salmeterol) COPD不推薦長(zhǎng)期口服激素治療,.,其它藥物1,祛痰藥（expectorant, mucolytic)：有利于氣道引流通暢，改善通氣，總的來(lái)講效果不十分確切，鹽酸氨溴索(ambroxol)，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine) 抗氧化劑(antioxidant)：降低反復(fù)加重的頻率，乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)，有待研究 免疫調(diào)節(jié)劑(immunomodulating agent)：對(duì)降低急性加重嚴(yán)重程度有一定作用，未得確證，不推薦常規(guī)使用,.,其它藥物2,疫苗(vaccine):

14、流感疫苗(flu vaccine)，可降低COPD患者的嚴(yán)重程度，減少死亡；肺炎疫苗(pneumococcal vaccine, polyvalent)，已應(yīng)用，但缺乏資料 中醫(yī)治療：值得深入研究,.,氧療,目的：使患者在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到pao260mmHg，Sao2升至90%，以維持重要器官的功能，保證周?chē)M織的氧供 缺氧的臨床表現(xiàn) 益處：對(duì)具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生有益的影響 應(yīng)用的患者：長(zhǎng)期家庭氧療應(yīng)在級(jí)即極重度COPD患者,.,氧療指征,PaO2 55mmHg或SaO288% 有或無(wú)高碳酸血癥 PaO25

15、560mmHg或SaO289% 伴有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞比積55%）,.,長(zhǎng)期家庭氧療方法,經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入 流量1.0-2.0L/min 吸氧持續(xù)時(shí)間15h/d,.,康復(fù)治療,目的：使進(jìn)行性氣流受限、嚴(yán)重呼吸困難而很少活動(dòng)的患者改善活動(dòng)能力、提高生活質(zhì)量 呼吸生理治療 肌肉訓(xùn)練 營(yíng)養(yǎng)支持 精神治療與教育,.,縮唇呼吸,呼吸生理治療,.,腹式呼吸,呼吸肌訓(xùn)練,.,肌肉鍛煉-全身運(yùn)動(dòng),步行 登樓梯運(yùn)動(dòng) 騎自行車(chē)運(yùn)動(dòng),.,營(yíng)養(yǎng)支持,短期內(nèi)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持 家庭口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),.,外科治療,肺大皰切除術(shù) 肺減容術(shù) 肺移植術(shù),IV: Very Severe,III: Severe,II

16、: Moderate,I: Mild,Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation,Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations,Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider surgical treatments,.,急性加重期的治療,確定COPD急性加重的原因 COPD急性加重的診斷和嚴(yán)重

17、性評(píng)價(jià) 院外治療 住院治療,.,確定COPD急性加重的原因,最常見(jiàn)的原因是氣管-支氣管感染，主要是病毒、細(xì)菌的感染 環(huán)境理化因素可能有作用 肺炎、充血性心力衰竭等可引起酷似COPD急性發(fā)作的癥狀，需仔細(xì)鑒別,.,COPD急性加重的診斷和嚴(yán)重性評(píng)價(jià),COPD加重的主要癥狀（見(jiàn)急性加重期的概念） 可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等 加重的征兆：運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和（或）胸部影像異常 氣促加重，咳嗽、痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染,COPD急性加重的嚴(yán)重性評(píng)估,.,院外治療,COPD加重早期，病情較輕的 適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量和頻度 若未曾使用抗膽堿藥物，可用，直至病

18、情緩解 對(duì)更嚴(yán)重的，可給予數(shù)天較大劑量的霧化治療 全身使用激素對(duì)加重期治療有益，可促進(jìn)病情緩解和肺功能恢復(fù)，口服(若FEV150%) 激素聯(lián)合長(zhǎng)效2激動(dòng)劑霧化吸入 COPD癥狀加重，特別是咳嗽、痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗生素治療,.,住院治療,COPD急性加重到醫(yī)院就診或住院治療的指征 收入ICU的指征,.,入院治療的主要方案,根據(jù)癥狀、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、胸部X線片等評(píng)估病情 控制性氧療 抗生素 支氣管擴(kuò)張劑 激素 機(jī)械通氣 其他治療措施,.,控制性氧療,氧療是COPD加重期住院患者的基礎(chǔ)治療 吸氧濃度不宜過(guò)高，注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒 鼻導(dǎo)管或面罩 氧療30min后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?COPD住院患者抗生素的應(yīng)用,.,支氣管擴(kuò)張劑,短效2激動(dòng)劑較適用 若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物 較嚴(yán)重的，可考慮靜脈滴注茶堿，監(jiān)測(cè)濃度 聯(lián)合應(yīng)用 2激動(dòng)劑最好不和茶堿聯(lián)用,.,