1、臨證實(shí)驗(yàn)錄 課件模板-5,臨證實(shí)驗(yàn)錄：礞石滾痰丸證,礞石滾痰丸證：,吳某，女，18歲。13歲患哮喘，吸入冷空氣便喉癢發(fā)病。病輕時尚可上學(xué)，劇烈時喘息抬肩，胸滿目脹，口唇青紫，講話殊難，呼吸達(dá)33次分，心率136次分，曾多次撥打120求救。 望其形寒畏冷，雖未至冬，已著棉襖毛衣。舌質(zhì)淡紅苔薄白。聞得語聲洪大，喘音響亮。詢知不咳嗽，痰不多，咳出甚難。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：礞石滾痰丸證,礞石滾痰丸證：,雖注意保暖，常戴口罩，躲避異昧，遠(yuǎn)離海鮮，然每年仍多次發(fā)作?？诓豢啵凰硷?，不敢食水果，二便正常。閱其病歷，所服湯藥為小青龍湯、生脈湯，丸藥有冬蟲夏草、人參、蛤蚧、甲魚等成分。診其腹，無所苦，切其脈，沉滑數(shù)。

2、 觀其脈癥，一真一假，孰真孰假?剖析以辨。從吸冷犯病，厚衣嚴(yán)裹猶仍畏寒，不思飲，不敢食冷觀之，似為陽虛寒盛。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：礞石滾痰丸證,礞石滾痰丸證：,然脈象滑數(shù)而非沉遲細(xì)緩，且胃納甚佳，由是辨之，癥為假，脈屬真，焉有陽虛寒盛而消谷易饑?顯系痰熱為患也。且久用辛溫、甘溫不效，更證其非寒也。遂改弦易轍，一反其道，擬王硅之礞石滾痰丸，一次6g ，一日2次。 二診：藥后當(dāng)晚，哮喘即停。連服五日，自覺輕勁多力。籃球場上，雀躍甚歡。痰熱已去，改小柴胡湯和之： 柴胡12g 黃芩10g 半夏12g 黨參10g 甘草6g 紅棗10枚茯苓15g 五劑 三診：哮喘未發(fā)，體無不適，惟咽干思飲，為防復(fù)發(fā)，囑服麥味地黃

3、丸三月。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：礞石滾痰丸證,礞石滾痰丸證：,后聞病愈，當(dāng)年考入廈門大學(xué)，至今健康無恙。 按：證治匯補(bǔ)謂哮喘之因“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉阻氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病。”其為病，多反復(fù)發(fā)作，甚者纏附終身，故有“名醫(yī)不治喘”之說。其治法，先哲有“其標(biāo)在肺，其本在腎”，“發(fā)時治肺，平時治腎”之論。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：礞石滾痰丸證,礞石滾痰丸證：,本案原亦遵此法規(guī)，奈何囿于癥狀，而忽略脈象，將熱作寒，以致痰熱不得清化。“能合色脈。可以萬全。”故為醫(yī)者豈可不重乎脈！。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：陽虛噴嚏案,陽虛噴嚏案：,杜某，女，38歲，木芝村人，1994年4月13日初診。每日早晨6點(diǎn)1

4、5分左右，噴嚏狂作，涕淚滂沱，鼻塞不通，至8點(diǎn)餐后自止。已歷三年。自謂感冒，服多種感冒藥不效。 噴嚏，系人體排除鼻內(nèi)異物之本能反射，為肺氣開啟，御外之正?，F(xiàn)象。偶爾幾聲，周身清爽舒泰，然如此之噴嚏，雖非大病，亦甚感苦惱，當(dāng)屬怪病之列。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：陽虛噴嚏案,陽虛噴嚏案：,經(jīng)診之，有腰脊酸痛，口干咽干，思飲思冷，經(jīng)行先期，量少質(zhì)黏，舌紅少苔，脈象細(xì)數(shù)等一派腎陰虛損癥狀。蓋腎陰虛，肺陰亦虛，子盜母氣使然。虛則不能納氣歸根，致肺氣上逆而噴嚏不止。原非感冒，故非感冒藥所能愈也。治宜滋陰補(bǔ)腎，潤肺斂金。擬六味地黃湯加減： 生地24g 山藥12g 山萸12g 丹皮10g 沙參15g 百合30g 白芍15

5、g 當(dāng)歸10g 石膏30g 三劑 二診：噴嚏明顯減少，鼻塞、多涕亦隨之減輕。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：陽虛噴嚏案,陽虛噴嚏案：,知已中鵠，原方續(xù)進(jìn)三劑。噴嚏遂止。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：麻杏甘石湯證,麻杏甘石湯證：,司機(jī)辛某，男，40歲，病咽痛發(fā)熱，耳鼻喉科謂扁桃體發(fā)炎化膿，注射青霉素五日，又服牛黃解毒丸，不效，遂來門診。診其脈，滑數(shù)有力，熱盛之候也。詢知由外感而起，至今仍發(fā)熱，微惡寒，頭痛骨楚，口渴思飲。視其舌淡紅。苔薄黃，扁桃體焮紅腫大，雙側(cè)皆有米粒大小之膿點(diǎn)。 觀其脈癥，此寒邪襲肺，肺熱為表寒所束，所謂寒包火是也。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：麻杏甘石湯證,麻杏甘石湯證：,治宜解表祛邪，切不可忽視表證而專事清熱。 孫子兵法云

6、：“不攘其外，何以治內(nèi)?！辈∮诖藭r，苦寒之品當(dāng)屬所忌。擬麻杏甘石湯加味： 麻黃7.5g 杏仁10g 石膏15g 甘草6g 銀花15g 薄荷6g 二劑 藥后當(dāng)晚，熱退痛止。二劑盡，竟可駛車南北矣。 按：外邪在表，宜因勢利導(dǎo)，宣散其邪，據(jù)風(fēng)寒、風(fēng)熱之不同性狀，擇辛溫、辛涼劑散之。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：麻杏甘石湯證,麻杏甘石湯證：,用藥宜輕，徐之才所謂“輕可去實(shí)”是也。此時若舍表求里，投用苦寒之品，往往冰伏其邪，延長病程或變生它證，不可不慎也。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：麻杏甘石湯合小柴胡湯證,麻杏甘石湯合小柴胡湯證：,張某，女，38歲。咽痛四日，發(fā)熱（3940）惡寒，頭痛骨楚。注射柴胡、安痛定，靜滴青霉素四天，汗不出，

7、熱不退，咽喉疼痛非但不減，反增惡心嘔吐，嗌不容粒，心煩，遂停用西藥，改求中醫(yī)。望其面紅唇赤，舌質(zhì)紅，苔薄白，咽部乳蛾焮紅腫大。詢知大便三日未行，口苦思冷。診得脈象浮滑而數(shù)。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：麻杏甘石湯合小柴胡湯證,麻杏甘石湯合小柴胡湯證：,病在太陽，宜解表散邪。因治法不當(dāng)，邪不得解，循經(jīng)內(nèi)傳，步入少陽之域。今表邪甚囂，宜太陽、少陽同治，庶免邪熱內(nèi)陷益深。擬麻杏甘石湯合小柴胡湯： 柴胡24g 黃芩10g 半夏15g 黨參10g 甘草6g 麻黃10g 杏仁10g石膏30g 葛根30g 生姜6片一劑 二診：當(dāng)晚汗出熱退，咽痛大減，翌晨大便一次，惡心嘔吐亦止。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：麻杏甘石湯合小柴胡湯證,麻杏甘石

8、湯合小柴胡湯證：,脈仍滑數(shù)，知邪尚未全凈，仍宜從表而解。 擬： 麻黃10g 杏仁10g 石膏15g 甘草6g 桔梗15g 二劑 三診：咽痛止，夜間口干思飲，舌質(zhì)紅，脈沉細(xì)，此熱邪傷陰證也，擬麥味地黃丸善后。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：黃芪建中湯證,黃芪建中湯證：,郭某，男，18歲，本就脾胃虛弱，少食不化，自認(rèn)為飲食積聚，兩日服開胸順氣丸六袋（6g 袋），若貧者遭劫、困者被掠，致中州一虛再虛。癥見面色暗淡萎黃，體倦無力，飲食不思，食后氣逆欲吐，腹痛腸鳴，大便干秘，心下悸動，小腹下墜，喜溫喜臥。診腹軟而不痛，舌淡紅，苔薄白，脈象弦細(xì)無力。 脈癥分析，證屬脾胃虛弱，運(yùn)化無力，肝木乘土，升降失調(diào)。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：黃芪

9、建中湯證,黃芪建中湯證：,治當(dāng)溫補(bǔ)脾胃，和肝緩急。擬黃芪建中湯治之： 黃芪30g 桂枝10g 白芍20g 炙草6g 生姜6片紅棗5枚飴糖30g 三劑 二診：藥后思食，惟食后心下脹滿，惡心減輕，腹痛下墜亦止，大便仍秘，口干口苦，脈弦細(xì)弱。此脾胃虛弱，一時難復(fù)，培土建中，法不可更。擬六君子湯加減： 黨參15g 白術(shù)15g 茯苓10g 甘草6g 陳皮10g 半夏10g 山藥15g 紅棗5枚三劑 三診：諸癥減輕，日趨向愈，囑服參苓白術(shù)散以資鞏固。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：桂枝湯證,桂枝湯證：,張某，女，43歲，教師。學(xué)生高考教務(wù)繁多，日無寸閑?？己蠹?xùn)時，又飲食不潔，患赤白痢疾，經(jīng)中西醫(yī)雜治，下痢得止。然飲食不思

10、，見食生厭，四肢倦困，精神日益不支，已持續(xù)兩月之多，漸步虛勞之途。醫(yī)見腹背惡寒，冷則腹脹，更不欲食，用理中輩溫中祛寒不見效應(yīng)；復(fù)因發(fā)熱汗出，五內(nèi)俱焚，心煩不寐，投滋陰清熱劑，亦無濟(jì)于事。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：桂枝湯證,桂枝湯證：,望其面色萎黃少華，形瘦骨立，仿佛弱不勝衣。 舌質(zhì)淡紅，苔薄白微膩。詢知時發(fā)熱，自汗出，微惡寒，稍勞便肢體、顏面浮腫，睡眠不佳，大便三四日一行，口干不欲飲。腹診心下悸動，切得脈象弦細(xì)。 觀其脈癥，知為脾胃虛弱，表里不和，故有上述寒熱諸癥，此時以寒治熱，或以熱治寒均非確當(dāng)。惟宜調(diào)營衛(wèi)。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：桂枝湯證,桂枝湯證：,和表里。蓋脾為營之源，胃為衛(wèi)之本，陰陽和，營衛(wèi)諧。 則脾運(yùn)胃

11、納自可恢復(fù)。擬桂枝湯加味： 桂枝10g 白芍10g 炙草6g 茯苓10g 生姜5片紅棗5枚三劑 二診：知饑思食，惡寒發(fā)熱減，精神大好，原方續(xù)進(jìn)五劑。 三診：諸癥皆失，惟時寐差，擬歸脾丸善后，并囑飲食調(diào)理，以補(bǔ)虛弱之軀。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：調(diào)心湯證,調(diào)心湯證：,張某，女，37歲，1991年3月1日初診。產(chǎn)后悲于子夭，不欲飲食，多噯逆，喜嘆息，大便二日一行，醫(yī)以為肝郁宿食，屢屢攻下消導(dǎo)，致脾胃生機(jī)益弱，氣血化生日少，非但胃納無增，反致心煩心悸，少寐多夢，自汗神疲等虛損癥狀接踵而至。易醫(yī)，以為心脾兩虛，投養(yǎng)血?dú)w脾丸多劑少效，遷延七月，日趨益重，遂赴忻求治。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：調(diào)心湯證,調(diào)心湯證：,觀其面黃少華，

12、精神萎靡，舌尖紅，苔薄白，語聲低微，呼吸氣促，腹診柔軟不痛，切脈沉弦細(xì)弱。 基于五臟相關(guān)，陰陽互根之理，本案病因原非脾虛，乃肝氣郁結(jié)。心氣、心陰兩虛。治宜舒肝達(dá)木，補(bǔ)心陰，益心氣。設(shè)木氣條達(dá)，心君氣陰充足，則土氣自舒，納運(yùn)復(fù)常。擬劉紹武老師調(diào)心湯： 柴胡15g 黃芩10g 蘇子30g 黨參30g 甘草10g 川椒10g 百合30g 烏藥10g 瓜蔞30g 丹參30g 郁金10g 牡蠣30g 麥冬15g 五味子10g 紅棗lO枚 連進(jìn)十劑。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：調(diào)心湯證,調(diào)心湯證：,胃口大開，諸癥亦減，囑持方續(xù)服五劑。 按：張錫純醫(yī)學(xué)衷中參西錄云：“心肺居臨其上，正當(dāng)太陽部位，其陽氣宣通，若日麗中天，暖

13、光下照。而胃中所納水谷，實(shí)借其陽氣宣通之力，以運(yùn)化精微而生氣血，傳送渣滓而為二便”，所謂益火生土是也。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：半夏瀉心湯證,半夏瀉心湯證：,陳某，男，76歲，解原村人。心下痞滿已歷三載，食后噯逆吞酸，消化甚難。今年作鋇餐檢查，診斷為胃下垂、十二指腸潰瘍。服藥（不詳）已多，癥不見輕，反有不適之感。望其面色萎黃，體瘦如柴，額紋狀如核桃，舌淡紅，苔薄黃。切其脈，沉滑無力。診其腹，心下痞，臍周無壓痛。詢知食冷則脘脹益甚，大便溏薄，食熱則牙齦腫痛，眩暈頭痛。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：半夏瀉心湯證,半夏瀉心湯證：,寒熱不耐，嬌氣無比。古有肺為嬌臟之稱，由是觀之，彼胃可謂嬌腑矣。 審癥察脈，此乃中州虛弱，升降失司

14、，形成上熱下寒之痞塞局面。論其治則，單純溫中祛寒或苦寒清泄皆不恰當(dāng)，宜苦辛兼用，補(bǔ)中健脾。擬： 半夏10g 黃芩6g 黃連3g 炙草6g 黨參10g 干姜6g 紅棗10枚三劑 二診：痞滿大減，諸癥亦輕。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：半夏瀉心湯證,半夏瀉心湯證：,上方再進(jìn)三劑。 一按：半夏瀉心湯為調(diào)理胃腸寒熱兼以補(bǔ)虛之方。臨床使用，以心下痞滿，口苦心煩，冷則不適，脈象無力等寒熱夾雜者為宜。黃芩、黃連、干姜用量宜小不宜大。 李映淮老師評語：半夏瀉心湯為治痞良方，一般有上吐下瀉、寒熱夾雜之癥。如吐瀉不屬主癥之上熱下寒，應(yīng)以黃連湯為宜。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：柴胡桂枝干善湯證,柴胡桂枝干善湯證：,張某，女，45歲，河拱村人。中年喪偶，失伴孤鴻，人生旅途之不幸，養(yǎng)老撫幼之艱辛，招致胸脘脹悶，納化呆滯。遇事驚悸，夜間不寐等諸多病證附身。某醫(yī)院診斷為神經(jīng)衰弱、輕度胃下垂（鋇餐），經(jīng)治不效。 患者胸脅苦滿，咽中梗塞，如有炙臠，肩背發(fā)冷，口干苦，不思飲。不思冷，冷則腸鳴，腹內(nèi)不適，大便二三日一次，便前腹痛，便后即止。,臨證實(shí)驗(yàn)錄：柴胡桂枝干善湯證,柴胡桂枝干善湯證：,舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。 腹診，心下痞滿，腹皮薄弱，無抵抗。 觀其脈癥，知為肝氣郁結(jié)，犯胃克土，加之體勞心瘁，心脾兩虛。肝郁則胸脅苦滿，脈象見弦；心虛則心悸少寐，體倦乏力；脾虛則運(yùn)化維艱，納谷