1、.,腎上腺腫瘤影像學(xué)診斷策略,.,內(nèi)容提要,一、概述 二、影像檢查技術(shù) 三、腎上腺解剖及CT、MRI正常表現(xiàn) 四、腎上腺異常影像學(xué)表現(xiàn) 五、腎上腺腫瘤診斷原則及步驟 六、腎上腺腫塊診斷流程 七、常見腎上腺腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn),.,一、概述,腎上腺腫瘤是較常見的腫瘤，尸檢腎上腺腫瘤發(fā)生率為1.4%-8.7%。腹部CT檢查中腎上腺偶發(fā)瘤約占1%。 腎上腺腫瘤大多數(shù)為良性，甚至已知有惡性腫瘤的病人，可偶發(fā)無功能腺瘤。 腎上腺惡性腫瘤進(jìn)展快，預(yù)后差，需要早期手術(shù)進(jìn)行治療，而正確的定性及定位診斷有利于早期手術(shù)治療及手術(shù)方式的選擇。腎上腺腫瘤良惡性鑒別非常重要。,.,二、影像檢查技術(shù),腎上腺疾病的影像檢查：

2、1）超聲檢查是基礎(chǔ) 2）CT檢查是最佳 3）MRI檢查是重要補(bǔ)充,CT檢查方法： 1）平掃： 層厚：3-5mm 掃描前口服清水500-800m1 價(jià)值：瘤體大小、密度、有無鈣化等 2）增強(qiáng)：雙期掃描(1min、3-5min) 價(jià)值：病變定性,.,CT的優(yōu)勢： 1、解剖關(guān)系明確，易于發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊、腎上腺增生及萎縮； 2、密度分辨率高，能顯示腎上腺病變的一些組織特征，如脂肪、液體、鈣化等成分。 3、腎上腺病變的類型雖然較多，但依據(jù)其對腎上腺功能的影響與否，結(jié)合臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，多數(shù)病變能做出較準(zhǔn)確診斷。,.,CT的局限： 1、對于腎上腺區(qū)較大腫塊，有時(shí)難于判斷腫塊的來源。 2、對于腎上

3、腺增生及萎縮的診斷，CT雖然優(yōu)于其它檢查，當(dāng)組織學(xué)有改變而形態(tài)學(xué)無明顯改變時(shí)不能做出診斷。 3、對于某些非功能性腎上腺腫瘤，CT定性診斷仍有困難。,.,三、腎上腺解剖及正常CT、MRI表現(xiàn),（一）腎上腺解剖及生理,腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌腺；位于腹膜后，與腎臟共同包在腎筋膜內(nèi)，有完整的被膜，左右各一。 正常的腎上腺體積很小，高約35cm，寬約24cm，厚約0.50.7cm。成人腎上腺重約4g8g。,.,球狀帶，占15%，主要分泌醛固酮（鹽皮質(zhì)激素家族）參與體內(nèi)水鹽代謝,束狀帶，占75%，主要分泌糖皮質(zhì)激素，促進(jìn)糖與蛋白質(zhì)代謝,網(wǎng)狀帶，占10%，主要分泌性激素，以雄性激素為主,髓質(zhì)10%,皮質(zhì)9

4、0%,髓質(zhì)主要由由交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和嗜鉻細(xì)胞組成，主要分泌去甲腎上腺素（NA）、腎上腺素(Adr)。,.,腎上腺毗鄰,右腎上腺：前為下腔靜脈，外側(cè)為肝右后葉，內(nèi)側(cè)為右側(cè)膈肌腳 左腎上腺：前：80%為胰腺、脾動(dòng)靜脈，20%為胃網(wǎng)膜囊及脾，后外為左腎上極，內(nèi)側(cè)為左側(cè)膈肌腳,.,腎上腺血供,動(dòng)脈（上、中、下3支） 腎上腺上動(dòng)脈-膈下動(dòng)脈 腎上腺中動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈 腎上腺下動(dòng)脈-腎動(dòng)脈 靜脈 左側(cè)匯入左腎靜脈 右側(cè)匯入下腔靜脈,.,1）形態(tài)：形態(tài)各異：右側(cè)：斜線狀、倒“V”、倒“Y”形；左側(cè)：倒“V”、倒“Y”形或三角形；邊緣平直或凹陷，無外凸結(jié)節(jié)。 2）大?。簜?cè)支厚度10mm，窄于同側(cè)膈肌腳，面積小于1

5、50mm2。 3）密度：均勻。 4）強(qiáng)化：均勻。,（二）正常CT表現(xiàn),.,三維重建，右腎上腺呈三角形，左腎上腺呈半月形，邊緣光滑。,.,平掃 正常腎上腺的信號(hào)強(qiáng)度：類似正常肝實(shí)質(zhì)信號(hào)，明顯低于周圍脂肪信號(hào)；抑脂像上信號(hào)強(qiáng)度顯著高于周圍被抑制的脂肪組織，呈相對高信號(hào),（三）正常MRI表現(xiàn),.,增強(qiáng)掃描 均勻強(qiáng)化，邊緣光滑，短徑小于10mm,.,（四）腎上腺區(qū)假病變,副脾 胃底憩室 靜脈曲張 腎囊腫，肝囊腫 胰腺假囊腫 部分容積效應(yīng),.,左膈下曲張靜脈,.,誤診為腎上腺囊腫的胰腺假囊腫,.,萎縮 正常 增生,四、腎上腺異常影像學(xué)表現(xiàn),1、腎上腺增大（增生） 彌漫性增大：側(cè)肢厚度大于10mm或面積大

6、于150mm 腎上腺增生：腎上腺結(jié)構(gòu)、形態(tài)及密度正常 腎上腺炎癥或腫瘤：腎上腺增大，結(jié)構(gòu)破壞，見于TB、轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴瘤。,.,局部增大 腎上腺增生結(jié)節(jié)：局部增大，可有小的結(jié)節(jié)外突，結(jié)構(gòu)正常 腎上腺腺瘤：局部結(jié)節(jié)病灶，正常腎上腺組織壓迫或破壞,.,2、腎上腺腫塊 原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤： 原發(fā)性腫瘤：單發(fā)、邊緣清楚，鄰近腎上腺正?；蚴軌?轉(zhuǎn)移性腫瘤：雙側(cè)多發(fā)，病變邊緣不清，鄰近腎上組織破壞,.,腫塊數(shù)目：雙側(cè)多發(fā)腫塊常見于轉(zhuǎn)移瘤、也可見于結(jié)核、皮質(zhì)腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤 腫塊大?。?小（2-3cm)-良性功能性腺瘤 大（超過4cm） -非功能性腺瘤或惡性腫瘤 腫塊密度： 均勻水樣低密度，均一強(qiáng)化，常為

7、腺瘤； 均勻水樣低密度，無強(qiáng)化，為囊腫； 混雜密度，內(nèi)有脂肪性低密度，為腎上腺髓脂瘤 混雜密度，中心有不規(guī)則壞死、囊變，不均勻強(qiáng)化，見于多種腫瘤，包括腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、皮質(zhì)癌等。,.,3、腎上腺萎縮（變?。?代表腎上腺萎縮； 可見于以下情況：,先天性發(fā)育不良 特發(fā)性Addison病 垂體型Addisn?。⊿heehan綜合征） cushing腺瘤同側(cè)腎上腺殘部或?qū)ΨQ腎上腺萎縮 慢性感染 自身免疫性疾病,.,4、腎上腺鈣化： 多見于腎上腺結(jié)核：腎上腺體積增大或縮小，伴沙粒樣鈣化。,.,異常MR表現(xiàn),1、水樣均勻長T1長T2信號(hào)，無強(qiáng)化，見于腎上腺囊腫； 2、T1 T2信號(hào)強(qiáng)

8、度類似于肝實(shí)質(zhì)，且化學(xué)位移反相位上，與同相位相比信號(hào)強(qiáng)度明顯下降者為腎上腺腺瘤； 3、混雜信號(hào)腫塊，內(nèi)有被抑制的脂肪高信號(hào)灶，提示腎上腺髓質(zhì)瘤； 4、混雜信號(hào)腫塊，呈不均強(qiáng)化，見于多種腫瘤，包括腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤、皮質(zhì)癌、結(jié)核等。,.,四、腎上腺腫瘤診斷原則及步驟,步驟： 第一步: 臨床表現(xiàn)與腎上腺功能實(shí)驗(yàn)室檢查 第二步: 臨床分類及良、惡性分布 第三步：分析形態(tài)學(xué)特征 第四步：區(qū)分腺瘤與非腺瘤 第五步：功能成像,原則：首先應(yīng)區(qū)分腺瘤與非腺瘤，診斷腺瘤的特異性應(yīng)盡量接近100%，其次鑒別腫瘤的良惡性。,.,第一步: 臨床表現(xiàn)與腎上腺功能實(shí)驗(yàn)室檢查,原發(fā)性醛固酮增多癥（ Co

9、nn氏綜合征）：高血壓、低血鉀，皮質(zhì)腺瘤是最常見的原因 血鉀 醛固酮ALD 和腎素活性PRA，或ALD/PRA比值A(chǔ)RR Cushing 綜合征 ：向心性肥胖：滿月臉、水牛背等，皮膚紫紋、淤斑等，大部分由腎上腺皮質(zhì)增生所引起，腫瘤引起者只占25% 血、尿皮質(zhì)醇水平 促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH 水平 嗜鉻細(xì)胞瘤 和 成神經(jīng)細(xì)胞瘤：陣發(fā)性高血壓 兒茶酚胺 多巴胺 腎上腺素水平 腎上腺性征異常（女性患者男性化 ） 性激素水平，染色體檢查,.,良性（約占65%） 皮質(zhì)腺瘤 50% 髓脂瘤 7% 囊腫 2% 出血 2% 節(jié)細(xì)胞瘤 2% 肉芽腫性病變 1% 海綿狀血管瘤 罕見,惡性（約占35%） 轉(zhuǎn)移 30

10、% 嗜鉻細(xì)胞瘤 4% 皮質(zhì)癌 1% 原發(fā)性淋巴瘤 罕見 肉瘤 罕見 成神經(jīng)細(xì)胞瘤 罕見,良、惡性分布,第二步: 臨床分類及良、惡性分布,.,首先應(yīng)區(qū)分腺瘤與非腺瘤 診斷腺瘤的特異性應(yīng)盡量接近100% 其次鑒別腫瘤的良惡性,.,臨床分類,腎上腺腫瘤,功能性,非功能性,皮質(zhì)腺瘤、腺癌,髓質(zhì) 嗜鉻細(xì)胞瘤,皮質(zhì)醇癥,醛固酮癥,性征異常,皮質(zhì)腺瘤、腺癌,髓質(zhì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、間質(zhì)細(xì)胞瘤,轉(zhuǎn)移瘤,.,第三步: 分析形態(tài)學(xué)特征,檢查方法：CT、 MRI、US等 主要根據(jù)腫塊大小 大于4 cm 時(shí)，70% 惡性 大于6 cm 時(shí)，85% 惡性 與以往比較 6個(gè)月內(nèi)體積增大提示惡性腫瘤 隨診6個(gè)月內(nèi)體

11、積無變化，當(dāng)無惡性征象時(shí)可診為良性 單純依靠大小、輪廓與質(zhì)地不能可靠鑒別腫塊良、惡性 正常腎上腺是否可見，腫塊與腎上腺的關(guān)系,.,肺癌患者發(fā)現(xiàn)左腎上腺小結(jié)節(jié)，與6個(gè)月前片比較可資診斷,Six months later,Six months later,.,雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤 左側(cè)腫瘤較小-惡性,.,左側(cè)非功能性腎上腺腺瘤(質(zhì)地不均-良性),.,左腎上腺巨大非功能性皮質(zhì)腺瘤（大-良性）,.,良惡性鑒別：腫塊與腎上腺的關(guān)系 良性：腎上腺組織受壓，無破壞；病變邊緣清楚 惡性：腎上腺組織破壞，病變邊緣不清 良惡性鑒別：腎上腺形態(tài)、密度積分：10%的平掃CT值+瘤體大?。╟m）+有分葉（2分）+密度不均勻

12、（1分），7分為惡性。敏感性和特異性均較高（98%）,.,第四步：區(qū)分腺瘤與非腺瘤,探測腫塊內(nèi)脂質(zhì)成分：70%的腺瘤細(xì)胞內(nèi)富含脂質(zhì)： CT平掃密度測量 T2WI信號(hào)強(qiáng)度 化學(xué)位移同反相位成像,對比劑清除率：腺瘤對比劑廓清快速。,.,CT 平掃密度測量法,鑒別診斷腺瘤的閾值多選擇10HU CT值小于10 HU，可診斷腺瘤 敏感性 71%，特異性 98% 30% 乏脂性腺瘤，CT值大于10 HU 當(dāng)測量標(biāo)準(zhǔn)差較大時(shí)，結(jié)果不準(zhǔn)確 測量注意事項(xiàng)：ROI 至少占腫瘤最大層面的1/2 ROI不能將腎上腺周圍脂肪包含在內(nèi),.,0HU以下像素比例 27.0%,CT平均值 29.38 HU,乏脂性腺瘤,.,0H

13、U以下像素比例 1.7%,CT平均值 29.28 HU,右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤,.,T2WI 信號(hào)強(qiáng)度,惡性腫瘤 T2WI 信號(hào)強(qiáng)度較高 腺瘤信號(hào)強(qiáng)度與肝實(shí)質(zhì)近似 腺瘤與非腺瘤之間有10%30% 重疊,右腎上腺轉(zhuǎn)移,右腎上腺腺瘤,.,粘液性（退變）腎上腺皮質(zhì)腺瘤T2信號(hào)亦較高,.,同、反相位成像：是指通過選擇適當(dāng)?shù)幕夭〞r(shí)間，在水和脂肪質(zhì)子宏觀磁化適量相位一致或相位相反時(shí)，分別采集回波信號(hào)，判定腹部臟器脂肪成分的一種成像技術(shù)。,化學(xué)位移同反相位成像,.,化學(xué)位移同反相位成像,SI 指數(shù)：信號(hào)強(qiáng)度下降指數(shù) SI 指數(shù) = (SIIP SIOP)/SIIP 100% SIIP ： 同相位信號(hào)強(qiáng)度 SIOP

14、 ：反向位信號(hào)強(qiáng)度 腺瘤信號(hào)強(qiáng)度下降指數(shù)診斷閾值為：10-15% 敏感性 91-94% , 特異性 94-97% 目測觀察與信號(hào)測量的診斷效能相當(dāng),.,同相位,反相位信號(hào)減低,腎上腺腺瘤,.,腎上腺轉(zhuǎn)移瘤,同相位,反相位,.,乏脂性腺瘤,同相位,反相位,.,第五步: 功能成像,測量動(dòng)態(tài)強(qiáng)化CT廓清率 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT/MR時(shí)間強(qiáng)度曲線（DTC） CT灌注成像,.,測量動(dòng)態(tài)強(qiáng)化CT廓清率,增強(qiáng)檢查，腺瘤比非腺瘤對比劑廓清（清除）速度快 清除率計(jì)算公式 APW (絕對清除率 ) APW=(增強(qiáng)CT峰值-延遲期CT值)/(增強(qiáng)CT峰值-平掃CT值)100% RPW (相對清除率) RPW =(增強(qiáng)CT峰

15、值-延遲期CT值)/增強(qiáng)CT峰值100% 最常用掃描方案/診斷標(biāo)準(zhǔn) 增強(qiáng)峰值時(shí)間在1分，延遲15分 RPW 大于40% 或 APW 大于60%,.,CT平掃左側(cè)腎上腺均質(zhì)腫塊，邊界光滑，CT值9HU，可診斷為富脂性腺瘤。 行增強(qiáng)掃描，側(cè)其增強(qiáng)沖洗絕對值 APW=(43 - 22)/(22 - 9) = 62%，說明其為迅 速廓清的腺瘤。 平掃低密度和快速廓清使我們在診斷腺瘤的時(shí)候更有信心。,.,CT值結(jié)合對比劑清除率腎上腺腫塊診斷,如果CT平掃CT值 10 HU 即可診斷腺瘤，無需進(jìn)一步檢查。 如果CT平掃CT值 10 HU，則需要計(jì)算對比劑增強(qiáng)沖洗值，如果60%， 即診斷腺瘤。 如果對比劑增

16、強(qiáng)沖洗值60%，如果患者必須要確診則應(yīng)行穿刺活檢。,.,腎上腺腫物TDC,Type I 延遲強(qiáng)化型 轉(zhuǎn)移瘤 神經(jīng)源性腫瘤 Type II 快速廓清型 腺瘤 Type III 中等廓清型 可疑惡性 Type IV 緩慢廓清型 惡性腫瘤,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT/MR時(shí)間強(qiáng)度曲線（TDC）,.,CT灌注成像,腎上腺良性病變較對側(cè)BF（血流量）、BV（血容量）值減低； 由于腎上腺惡性病變有低血流速及低血量的特點(diǎn)，腎上腺惡性病變的灌注值 BF、BV值明顯低于正常腎上腺，同時(shí)亦低于良性病變及嗜鉻細(xì)胞瘤。 嗜鉻細(xì)胞瘤則可通過高PS（表面通透性）值與其他腫瘤相鑒別。,.,右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，右側(cè)腎上腺區(qū)強(qiáng)化結(jié)節(jié)，PS

17、 圖示灌注值略高。,左側(cè)腎上腺腺瘤，左側(cè)腎上腺類圓形低密度結(jié)節(jié)；BF、BV 圖均示灌注值減低。,左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤，左側(cè)腎上腺區(qū)不均勻強(qiáng)化腫塊，BF、BV及PS圖均示灌注值減低。,.,腎上腺腫塊,六、腎上腺腫塊推薦診斷流程,.,七、常見腎上腺腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn),（一）腎上腺腺瘤 （二）髓樣脂肪瘤 （三）嗜鉻細(xì)胞瘤 （四）腎上腺皮質(zhì)癌 （五）腎上腺轉(zhuǎn)移性腫瘤 （六）其它腫瘤樣病變,.,富含脂質(zhì)腺瘤：平掃CT值小于10HU 乏脂腺瘤,（一）腎上腺腺瘤,.,系非功能性腎上腺腫瘤，一般無分泌異常 少見，由成熟的脂肪成分和骨髓不同比例混合而成 一般無癥狀，當(dāng)出現(xiàn)繼發(fā)改變出血、壞死腹痛而就診 CT及MRI可檢

18、出含脂肪的區(qū)域，T1、T2均為高信號(hào)（含有大量成熟脂肪），抑脂信號(hào)明顯減低 增強(qiáng)可見少許強(qiáng)化，絕大部分為無強(qiáng)化區(qū) 20%可見鈣化,（二）髓樣脂肪瘤,.,腎上腺骨髓脂肪瘤 女 32歲,T2平掃,T1平掃,.,腎上腺骨髓脂肪瘤,T1平掃,壓脂信號(hào)減低,.,腎上腺骨髓脂肪瘤,TI平掃,增強(qiáng),.,來源于腎上腺髓質(zhì)的節(jié)旁細(xì)胞，90%為功能性。 臨床：以高血壓伴頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征最有意義。 10%腫瘤：10%為惡性，10%為雙側(cè)，10%激素分泌不活躍，10%為腎上腺外。 CT及MRI： 腫塊常較大，常見到出血、囊變或鈣化，密度/信號(hào)不均勻。 T1呈低信號(hào)常不均勻，T2呈明顯高信號(hào)，中央?yún)^(qū)囊變壞死而呈更高信號(hào)（亮泡征）。 增強(qiáng)強(qiáng)化明顯，早期呈網(wǎng)格狀信號(hào)增高，延遲期，腫塊信號(hào)趨于均勻。中央囊變壞死無強(qiáng)化。,（三）嗜鉻細(xì)胞瘤,.,嗜鉻細(xì)胞瘤,瘤體較大，增強(qiáng)強(qiáng)化明顯，可見囊變及鈣化,.,嗜鉻細(xì)胞瘤 男 26歲,T2WI,壞死囊變,壞死高信號(hào)（亮泡征）。,.,T1WI,增強(qiáng),嗜鉻細(xì)胞瘤,增強(qiáng)后期,.,腎上腺皮質(zhì)癌罕見，發(fā)現(xiàn)時(shí)常已是晚期。 臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為腹痛，可觸及腹部腫塊，cushing綜合征（50%）,常合并女性男性化。 CT表現(xiàn)：常大于5cm；不均勻密