1、關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)知識(shí),目錄：,1.關(guān)節(jié)鏡是外科的一項(xiàng)新技術(shù)，國(guó)外上世紀(jì)70年代，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)迅速發(fā)展和普及，我國(guó)從1978年開始引進(jìn)關(guān)節(jié)鏡并在臨床應(yīng)用。 優(yōu)點(diǎn)：,一、關(guān)節(jié)鏡的發(fā)展,2.以關(guān)節(jié)鏡為代表的現(xiàn)代關(guān)節(jié)外科微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)基本可以取代傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)內(nèi)切開手術(shù)，治療好診斷膝、肩、腕、髖、肘、踝和下頜角關(guān)節(jié)內(nèi)部的多種疾病，完成人工關(guān)節(jié)置換以外的大多數(shù)手術(shù)。大大減輕了并發(fā)癥的發(fā)生，防止了手術(shù)后遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)退變等不良后果。,一、關(guān)節(jié)鏡的構(gòu)成：,選用關(guān)節(jié)鏡時(shí)，直徑、長(zhǎng)度、視角、焦距長(zhǎng)度和視向角是關(guān)節(jié)鏡最常用的指標(biāo)。其中，直徑(1.9mm,2.7mm,4mm)和視向角(0,30,70)決定了關(guān)節(jié)鏡的主要特征。,1、關(guān)節(jié)

2、鏡,將攝像光源系統(tǒng)連接到關(guān)節(jié)鏡的目鏡上，使圖象直接顯示在電視監(jiān)視屏上。,2、攝像光源系統(tǒng),應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)要行關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注，以撐開關(guān)節(jié)間隙，使視野清晰。在使用射頻等離子消融時(shí)，可以局部降溫。,3、沖洗灌注泵,由主機(jī)、動(dòng)力刨削受柄、各種不同類型的刨削刀頭組成，是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最重要的操作器械?？赏ㄟ^(guò)腳踏或手柄手控控制。,4、動(dòng)力刨削系統(tǒng),大致可分為射頻消融、熱電消融、等離子低溫消融。射頻等離子消融技術(shù)可以對(duì)切除組織精細(xì)打磨，故通常在使用動(dòng)力刨削組織后，再應(yīng)用射頻等離子消融，同時(shí)還可以止血。,5、射頻等離子消融系統(tǒng),探針（鉤） 蘭鉗 游離體抓鉗 剪刀 半月板刀等,6、關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作器械,便于手術(shù)影像

3、資料的 存儲(chǔ)和編輯,7、視頻圖文工作站,關(guān)節(jié)鏡術(shù)的指征,各種非感染性滑膜炎，保守治療36個(gè)月無(wú)效 關(guān)節(jié)軟骨損傷 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 關(guān)節(jié)游離體 關(guān)節(jié)結(jié)核 化膿性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)鏡術(shù)的指征,關(guān)節(jié)內(nèi)異物 滑膜軟骨瘤病 軟組織卡壓 膝關(guān)節(jié)半月板損傷 交叉韌帶損傷 肩袖損傷 關(guān)節(jié)盂唇撕裂 網(wǎng)球肘等,1.關(guān)節(jié)局部皮膚感染為絕對(duì)禁忌癥； 2.關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄伴畸形的患者，關(guān)節(jié)鏡難以進(jìn)入，鏡下手術(shù)操作相當(dāng)困難； 3.有嚴(yán)重出血傾向的患者，要保證在出血傾向得到控制下才能施行手術(shù)； 4.侵犯骨骼的一些慢性關(guān)節(jié)炎的晚期病變，如色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，病變已經(jīng)侵犯軟骨下骨，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不能清除侵入骨骼的病變。,三、

4、關(guān)節(jié)鏡的禁忌癥：,關(guān)節(jié)鏡術(shù)的術(shù)后處理,拆線時(shí)間 術(shù)后3天 術(shù)后功能鍛煉和負(fù)重時(shí)間 一般手術(shù) 術(shù)后第一天開始下床鍛煉 半月板修補(bǔ) 關(guān)節(jié)固定1周 交叉韌帶重建 關(guān)節(jié)固定12周 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,鏡下手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),創(chuàng)傷小 23個(gè)0.5cm大小的入路切口 恢復(fù)快 一般手術(shù)次日即可下床活動(dòng) 不影響關(guān)節(jié)活動(dòng) 對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷小 并發(fā)癥很少 3000余例未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,關(guān)節(jié)鏡的診斷價(jià)值,直視 不同入路，不同角度關(guān)節(jié)鏡 關(guān)節(jié)的每個(gè)角落 放大 放大35倍 發(fā)現(xiàn)微小病變 組織活檢,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡治療,適合于早、中期患者 手術(shù)方法 關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù) 治療效果 影響療效的因素 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,滑膜切除術(shù),歷史 188

5、4年Muller首次采用開放性滑膜切除術(shù) 60年代前 并發(fā)癥發(fā)生率高 感染 皮膚壞死 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳 60 - 80年代 廣泛采用 80年代以后 關(guān)節(jié)鏡外科的興起, 被鏡下手術(shù)取代,滑膜切除術(shù)的作用機(jī)理,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 全身性疾病，病變首先 侵犯關(guān)節(jié)滑膜 炎癥，血管翳形成 關(guān)節(jié)軟骨和止持結(jié)構(gòu)的破壞 清除大量的病變滑膜和炎癥介質(zhì) 止痛、消腫、改善關(guān)節(jié)功能 預(yù)防或阻止關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性破壞?,鏡下滑膜切除術(shù)的療效,總有效率 隨訪27年 80%，優(yōu)良率60左右 隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)療 效下降 不同關(guān)節(jié)效果不同 腕 肘 膝 踝 肩 髖,手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及手術(shù)前后的處理,手術(shù)時(shí)機(jī) 早期 規(guī)范的內(nèi)科治療36個(gè)

6、月無(wú)效 關(guān)節(jié)軟骨無(wú)明顯破壞 Larsen分級(jí)在12級(jí) 術(shù)前準(zhǔn)備 藥物使用 消炎鎮(zhèn)痛藥 糖皮質(zhì)激素 術(shù)后處理 抗風(fēng)濕治療不變 肢體功能鍛煉,滑膜增生、充血,關(guān)節(jié)內(nèi)電動(dòng)刨刀刨削滑膜,骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡治療,以關(guān)節(jié)軟骨退變、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生為特點(diǎn)的關(guān)節(jié)疾病 無(wú)理想的治療方法 關(guān)節(jié)清理術(shù) 關(guān)節(jié)鏡下融合術(shù),適應(yīng)癥 早、中期骨關(guān)節(jié)炎 腫脹明顯，保守治療無(wú)效 有彈響、交鎖 - 半月板撕裂或游離體 運(yùn)動(dòng)障礙 滑膜皺襞增生 療效80%左右，可維持1-2年,關(guān)節(jié)清理術(shù),68歲，女性，骨關(guān)節(jié)炎病 史10余年，右膝關(guān)節(jié)扭傷 后關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，行走劇 痛3個(gè)月,關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù) 后關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕,關(guān)節(jié)鏡治療關(guān)節(jié)化膿性感染,

7、近年來(lái)關(guān)節(jié)化膿性感染的特點(diǎn) 發(fā)病原因 血源性減少54 直接感染增加 手術(shù)后感染 28 關(guān)節(jié)腔激素注射 10 關(guān)節(jié)穿刺 3 病原體 金黃色葡萄球菌42，鏈球菌15 肺炎球菌6， 大腸桿菌4,關(guān)節(jié)鏡治療關(guān)節(jié)化膿性感染,癥狀典型的少 抗生素的不規(guī)則應(yīng)用 慢性化膿性感染增加,關(guān)節(jié)鏡治療化膿性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)清理 膿液、壞死組織、脫落軟骨 術(shù)后沖洗 抗生素鹽水 3-7天至體溫正常 全身應(yīng)用抗生素 功能鍛煉 根據(jù)關(guān)節(jié)受損情況 療效 優(yōu)良率60，有效80 影響療效的因素 感染前關(guān)節(jié)功能、病人年齡、病程、病期,其他關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡治療,非特異性滑膜炎 臨床上以關(guān)節(jié)慢性腫痛為表現(xiàn) 各種檢查和病理均無(wú)法確定病因 關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)也可取得良好效果 關(guān)節(jié)結(jié)核 發(fā)病率明顯升高 結(jié)核耐藥 癥狀不典型 易誤診 關(guān)節(jié)清理 滑膜結(jié)核和早期全關(guān)節(jié)結(jié)核 關(guān)節(jié)融合 晚期結(jié)核，關(guān)節(jié)不穩(wěn) 抗結(jié)核治療,其他關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡治療,色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎 病因不明 滑膜含鐵血黃素沉著 易復(fù)發(fā) 滑膜切除術(shù)的徹底性 血友病性滑膜炎 術(shù)前糾正凝血因子 效果良好,滑膜軟骨瘤病的關(guān)節(jié)鏡治療,病因不明，可能與創(chuàng)傷有關(guān) 滑膜炎癥，軟骨化生、游離體形成 滑膜切除，游離體清除 效果良好 游離體殘留 術(shù)前檢查，弄清游離體數(shù)目,滑膜軟骨瘤病,1.專人、定位，登記并記錄，掌握儀器的性能