1、1、肺超聲的臨床應(yīng)用，李大亮，賀州市廣濟(jì)醫(yī)院危重病內(nèi)科，1、2、肺超聲，1、3、主要內(nèi)容、背景原理、基本肺超聲圖像、正常肺超聲圖像和異常肺超聲圖像，臨床常見(jiàn)疾病中呼吸困難的鑒別診斷，1、4、背景，由于肺泡充滿(mǎn)氣體，超聲在遇到氣體時(shí)會(huì)全部反映出來(lái)。因此，肺部疾病的超聲診斷一直被視為超聲檢查的“禁區(qū)”。背景、受損肺泡和間質(zhì)的膨脹、以及由含水量變化引起的超聲圖像和偽像使其成為可能。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究證實(shí)，超聲對(duì)各種肺部疾病具有診斷價(jià)值，特別是對(duì)肺水腫、氣胸、肺炎、肺栓塞和胸腔積液等重癥超聲檢查，肺超聲在肺部滲出性疾病的鑒別診斷中具有很大的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)新生兒和兒童的各種肺部疾病的診斷具有很好的敏感

2、性和特異性。甚至有人認(rèn)為它可以代替胸部CT檢查，在急診和危重醫(yī)學(xué)中常規(guī)用于肺部疾病的診斷，并已達(dá)成國(guó)際共識(shí)。費(fèi)利佩，保羅，卡西諾，弗威亞，肺超聲在危重病人中的應(yīng)用3360一種新的診斷工具。布拉斯卡普爾。2012年；38(2):246-256，a，7，肺超聲原理，a，8，模型和探頭選擇，B型和M型B型掃描解剖平面并顯示二維圖像，M型記錄結(jié)構(gòu)圖像的高頻線(xiàn)性探頭(7.5 10兆赫)朝探頭方向來(lái)回移動(dòng)淺胸膜和胸膜下病變的低頻凸探頭(2 5兆赫)扇形、凸陣列式、型和探頭選擇，a，10，檢查方法橫向：探頭沿肋間間隙掃描以避免肋骨陰影，縱向掃描是最大限度地看到胸膜線(xiàn)的最重要和最常見(jiàn)的方法。 a，11，檢查方

3、法，仰臥位掃描分區(qū)：腋前線(xiàn)，5，6，a，12，檢查方法，檢查位置坐著后，胸部沿椎旁線(xiàn)掃描，從肩胛線(xiàn)到腋后線(xiàn)，主要用于尋找胸腔積液和定位穿刺。a，13，簡(jiǎn)化的臨床應(yīng)用方案-藍(lán)色方案，(1)上藍(lán)點(diǎn)：左手的第三和第四掌指關(guān)節(jié)；(2)下藍(lán)點(diǎn)：右手掌中心；(3)膈點(diǎn)：右小指邊緣線(xiàn)與腋中線(xiàn)的交點(diǎn)(4)膈點(diǎn)：下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線(xiàn)相交的點(diǎn)；(5)后藍(lán)點(diǎn)：由下肩胛線(xiàn)和脊柱包圍的區(qū)域。A，14，簡(jiǎn)化臨床應(yīng)用方案-BLUE方案，A，15，基本操作要領(lǐng)，滑動(dòng)、搖擺、傾斜和轉(zhuǎn)動(dòng)，A，16，肺超聲常見(jiàn)征象，正常肺超聲征象，胸膜線(xiàn)bat征，胸膜滑動(dòng)簾征，A線(xiàn)“海灘征”，肺超聲異常征象，B線(xiàn)肺搏動(dòng)征，四邊形征，正弦波征

4、，支氣管充氣征，“條形碼征”，A，17，正常肺超聲顯像，肋骨約0.5厘米深胸膜線(xiàn)， 可以看到一種平滑而規(guī)則的線(xiàn)性高回聲現(xiàn)象，即“胸膜線(xiàn)”，A，18，正常肺超聲圖像，蝙蝠征胸膜線(xiàn)和相鄰肋骨構(gòu)成蝙蝠樣圖像，稱(chēng)為“蝙蝠征”，A，18肺滑消失表示異常。A，20，正常肺超聲圖像，A線(xiàn)：當(dāng)超聲垂直投射在胸膜肺表面時(shí)，可能出現(xiàn)混響偽影，表現(xiàn)為平行于胸膜線(xiàn)等距離排列的多個(gè)線(xiàn)性超回聲，其強(qiáng)度依次降低，稱(chēng)為“A”線(xiàn)，也稱(chēng)為“水平線(xiàn)”，A，21，正常肺超聲圖像，海灘征：M型下砂粒圖像代表正常肺實(shí)質(zhì)，稱(chēng)為“海灘征”，是肺的正常動(dòng)態(tài)征。a，22，正常肺超聲圖像，在肋膈角可以看到幕簾征，在呼氣期可以看到肝、脾等上腹部器官

5、，在吸氣期由于正常肺充氣后向下運(yùn)動(dòng)，暫時(shí)看不到后部器官。，a，23，異常肺超聲圖像，B線(xiàn)(七個(gè)特征):1。它是一條帶有“彗星尾巴”的偽線(xiàn)；2.它從胸膜發(fā)出高回聲；4.清晰的激光樣直線(xiàn)；5.它不會(huì)隨著距離而衰減；6.消除A線(xiàn)；7.胸膜滑動(dòng)；a，24，異常肺超聲圖像-B線(xiàn)，在一個(gè)特定的當(dāng)B線(xiàn)間距稱(chēng)為“肺火箭征”是7毫米(B7)，它是由增厚的小葉間隔，和B線(xiàn)間距為3毫米或更少的間質(zhì)性肺水腫(B3)，這是一致的磨玻璃樣改變區(qū)看到的CT檢查，代表肺泡肺水腫，a，25，異常肺超聲圖像-B線(xiàn)，B-7，B-3，a，26，異常肺超聲圖像。異常肺超聲圖像-B線(xiàn)，局部B線(xiàn)肺炎肺不張，肺挫傷和肺梗死，彌漫性B線(xiàn)急性呼

6、吸窘迫綜合征心源性肺水腫，神經(jīng)源性肺水腫，a，28，異常肺超聲圖像，肺點(diǎn)胸膜腔內(nèi)無(wú)氣體部分在B型超聲下表現(xiàn)為肺滑動(dòng)征或病態(tài)彗星尾征，在M型超聲下表現(xiàn)為海岸征；在b超下，有游離氣體的部分顯示有肺滑的A線(xiàn)消失，而在M型超聲下，顯示有固定平行線(xiàn)的凍結(jié)征。這兩種體征在b超或M型超聲下的交點(diǎn)稱(chēng)為肺點(diǎn)。a，29，異常肺超聲圖像，肺點(diǎn)，a，30，異常肺超聲圖像，a，31，異常肺超聲圖像，肺搏動(dòng)征是完全性肺不張的表現(xiàn)之一，其在M型超聲下沿胸膜線(xiàn)，并與心搏同步進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)。a，32，肺部超聲圖像異常，四邊形征，少量積液被規(guī)則邊界包圍，形成尖銳的四邊形低回聲狀，其邊界是由胸膜線(xiàn)、上下肋骨聲影和臟胸膜肺界面形成的

7、肺線(xiàn)，即四邊形征，這是一個(gè)靜態(tài)圖像。正弦波符號(hào)在M-super以上，吸氣時(shí)內(nèi)臟與頂壁胸膜之間的間隔減小，呼氣時(shí)間隔增大，這是一個(gè)動(dòng)態(tài)符號(hào)。它們都是胸腔積液的體征之一，a，33，異常肺超聲圖像，a，34，異常肺超聲圖像，支氣管充氣征。1.它們出現(xiàn)在組織樣實(shí)變超聲圖像區(qū)域。2.多發(fā)性點(diǎn)狀或支氣管線(xiàn)性高回聲征。3.在實(shí)變或肺不張的支氣管或肺泡中有殘余空氣。4.靜態(tài)空氣支氣管征和動(dòng)態(tài)支氣管征。5.肺炎、肺水腫、肺不張多見(jiàn)，35，肺部超聲圖像異常，條碼征又稱(chēng)“平流層征”，M-super顯示遠(yuǎn)場(chǎng)到近場(chǎng)的平行線(xiàn)，提示氣胸是可能的，敏感性為100%，特異性為78%。a，36，常見(jiàn)臨床疾病的超聲圖像，急性肺水腫

8、，胸腔積液，實(shí)變，肺不張，氣胸，肺栓塞，a，37，急性肺水腫(肺泡間質(zhì)綜合征)，由于急性呼吸窘迫綜合征引起的肺間質(zhì)內(nèi)間質(zhì)性肺水腫，急性左心衰竭，肺間質(zhì)纖維化，肺末端氣腔內(nèi)間質(zhì)性肺水腫，體腔內(nèi)肺泡肺水腫，a，38，急性肺水腫(肺泡間質(zhì)綜合征)， 肺組織內(nèi)液體量增加氣水比變化氣液聲阻抗差增大超聲在氣水界面產(chǎn)生強(qiáng)混響“彗星尾征”，A，39，急性肺水腫(肺泡間質(zhì)綜合征)，A線(xiàn)消失，B線(xiàn)從胸膜線(xiàn)和胸膜垂直彗星尾征開(kāi)始，呈激光樣高回聲，無(wú)衰減，延伸至遠(yuǎn)場(chǎng)，隨肺滑動(dòng)而移動(dòng)。 甲、40、急性左心衰竭引起的肺水腫，(1)均勻分散的B線(xiàn)分布，(2)固定加寬的下腔靜脈，(3)左心室射血分?jǐn)?shù)明顯下降(不同于急性呼吸窘

9、迫綜合征)，(4)左心室舒張末期面積增加，而甲、41、胸腔積液一般積聚在體位的最低點(diǎn)。在光闌點(diǎn)和等離子體激元點(diǎn)容易觀察到靈敏度，可達(dá)100%。根據(jù)積液的不同性質(zhì)，可表現(xiàn)為四邊形征、正弦波征、水母征、a、42、胸腔積液、a、43、胸腔積液、a、44、肺實(shí)變、肺組織內(nèi)液體量增加、肺泡塌陷等。氣體消失后形成凝固組織的原因：肺水腫、肺炎、肺挫傷和腫瘤的超聲表現(xiàn)：(1)組織樣征象：肺與肝樣組織結(jié)構(gòu)相似；(2)碎片征：胸膜下大量組織樣組織的征狀；(3)支氣管充氣征，a，45，肺實(shí)變，a，46，肺實(shí)變，a，47，肺搏動(dòng)和肺滑移平行消失的“支氣管充氣征”等。而不穩(wěn)定的“支氣管充氣征”可以排除肺不張。a、氣胸48例，98%的氣胸出現(xiàn)在仰臥位的前下部。超聲圖像特征：明確存在肺點(diǎn)：敏感性為79%，特異性為100%肺滑消失：陰性預(yù)測(cè)值為99.2% 100% B線(xiàn)消失：陰性預(yù)測(cè)值為100%2“海灘征”消失，“條形碼征”可見(jiàn)2毛里。肺動(dòng)脈超聲診斷J。呼吸困難，2015 (2015)氣胸，一，50，氣胸，肺點(diǎn)，一，51，氣胸，“海灘標(biāo)志”消失，“條形碼標(biāo)志”出現(xiàn)，一，52，肺栓塞，肺栓塞的直接超聲標(biāo)志3360 1。肺動(dòng)脈血栓形成。右心房和右心室血栓形成伴右心室擴(kuò)大和肺動(dòng)脈高壓的間接超聲征象3360 (1 (2)主肺動(dòng)脈及其右肺動(dòng)脈可擴(kuò)張；(3)肺實(shí)質(zhì)梗死和實(shí)變。心臟超聲檢查未發(fā)現(xiàn)右心室負(fù)荷