1、.,癌痛規(guī)范化治療,.,內(nèi)容提要,癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀癌痛治療的基本原則WHO三階梯止痛原則癌痛治療的常見誤區(qū),.,世界衛(wèi)生組織的調(diào)查統(tǒng)計(jì)：全世界每年新發(fā)癌癥患者1000萬,該類患者中30%50%伴有不同程度的疼痛。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)疼痛治療專業(yè)委員會(huì)公布我國(guó)700萬癌癥患者中有51%62%伴有不同程度的疼痛，其中30%是難以忍受的重度疼痛。合理有效地控制癌痛，成為癌癥治療的重要組成部分,癌痛癌癥患者普遍存在的癥狀,.,癌癥疼痛（CancerPain）,癌癥疼痛是指癌癥直接導(dǎo)致或癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛。癌癥疼痛常為慢性疼痛，是癌癥患者常見的癥狀。癌癥疼痛直接原因可以分為三大類:軀體

2、疼痛：骨轉(zhuǎn)移內(nèi)臟疼痛：內(nèi)臟腫瘤侵犯、壓迫、牽拉及壓力升高引起疼痛神經(jīng)疼痛：如腫瘤侵犯至臂部、或腰部神經(jīng)叢所至疼痛,.,癌痛對(duì)癌癥患者的影響,癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨癌痛得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一,.,.,WHO將嗎啡的用量做為衡量各國(guó)癌痛改善狀況的重要指標(biāo),.,美國(guó)阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量,劑量單位：kg,摘自INCB（國(guó)際麻醉品管制局）的2007年報(bào)告,.,我國(guó)阿片類鎮(zhèn)痛劑的年消耗量,劑量單位：kg,摘自INCB（國(guó)際麻醉品管制局）的2007年報(bào)告,.,“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”,20

3、01年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出,.,疼痛列入第五大生命指征,2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上疼痛被列入第五大生命指征并達(dá)成共識(shí)。呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛狀態(tài),.,癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀癌痛治療的基本原則WHO三階梯止痛原則癌痛治療的常見誤區(qū),.,.,癌痛評(píng)估的原則,1、相信患者的主訴2、全面評(píng)估疼痛-評(píng)估的內(nèi)容3、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛,.,癌痛評(píng)估的內(nèi)容,1、疼痛原因及部位軀體疼痛：骨轉(zhuǎn)移內(nèi)臟疼痛：內(nèi)臟腫瘤侵犯、壓迫、牽拉及壓力升高引起疼痛神經(jīng)疼痛：如腫瘤侵犯至臂部、或腰部神經(jīng)叢所至疼痛2、疼痛性質(zhì)包括影響因素、既往止痛治療史3、疼痛程度評(píng)估的方法,.,疼痛評(píng)估的方法,.,評(píng)估疼痛以患者

4、為主的原則“患者說痛就是痛，說有多痛就有多痛”,0.無疼痛2.有一點(diǎn)疼痛4.明顯疼痛6.疼痛很明顯8.疼痛嚴(yán)重10.劇烈疼痛,.,癌痛的治療,病因治療:1、手術(shù)治療2、放射治療3、化學(xué)治療4、介入治療,藥物鎮(zhèn)痛治療,1、藥物鎮(zhèn)痛治療是癌痛的主要治療方法。2、癌痛的理想控制需要遵循WHO三階梯止痛原則,.,WHO三階梯止痛原則,口服用藥口服、直腸、口腔黏膜按時(shí)用藥q8hq12h按階梯用藥個(gè)體化用藥不同劑型，劑量準(zhǔn)確注意細(xì)節(jié),.,原則一:口服給藥,簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高便于劑量調(diào)整口服阿片類藥物時(shí)，吸收慢、特別是口服控釋嗎啡血藥濃度平穩(wěn)，峰值低，不產(chǎn)生欣快

5、感，臨床不易產(chǎn)生成癮性和藥物依賴性,.,WHO呼吁癌痛治療不宜使用度冷丁,度冷丁的止痛強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10長(zhǎng)期使用,造成毒性代謝產(chǎn)物累積,嚴(yán)重產(chǎn)生癲癇抽搐發(fā)作.止痛時(shí)間短,只能維持4-6小時(shí)不按時(shí)給藥,患者癌痛不能完全緩解頻繁使用,可能導(dǎo)致過高血藥峰值,產(chǎn)生欣快感,造成精神依賴,.,美施康定與度冷丁針劑的血藥濃度圖,美施康定MSContins30mgq12h,有效血藥濃度,欣快感血藥濃度,.,哌替啶與嗎啡控釋片比較表,.,按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。要保證下一次用藥應(yīng)在前一次用藥止痛效果消失前給予。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解除非在劑量滴定或處理爆發(fā)痛時(shí)，切忌按需給藥(prn.)醫(yī)囑

6、,原則二、按時(shí)給藥,.,原則三：按階梯給藥.,.,根據(jù)病人的疼痛程度給予相應(yīng)階梯的藥物，如果病人就診時(shí)已經(jīng)是重度疼痛，就應(yīng)該直接使用重度鎮(zhèn)痛藥。無需從一階梯開始-跨階梯治療。第一、第二階梯藥物在使用時(shí)，其鎮(zhèn)痛作用有一個(gè)最高極限，即有天花板效應(yīng)。因此，在正規(guī)使用一、二階梯藥物后，如果疼痛不能控制，不應(yīng)再加量、換用、聯(lián)用同一階梯的鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)選擇更高階梯的鎮(zhèn)痛藥物。第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒有“天花板效應(yīng)”，如果常規(guī)劑量控制疼痛效果不佳，可以逐漸增加嗎啡劑量，直至完全控制疼痛為止，而不是幾種藥物輪換使用或增加另一個(gè)同類藥物。,切忌無計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤的處方搭配,.,嗎啡是最經(jīng)典的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)

7、痛藥，WHO推薦它為治療重度癌痛的金標(biāo)準(zhǔn)用藥歐洲姑息治療學(xué)會(huì)（EAPC）也推薦口服嗎啡是治療中重度癌痛的首選用藥其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于其它任何類的鎮(zhèn)痛藥物它是成本效益比最佳的鎮(zhèn)痛藥1,Ref:1，columbaQuigley,英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志中文版，2006Feb;9(1):29-34,嗎啡中重度癌痛治療中的主力軍,.,原則四、劑量個(gè)體化成功控制癌痛的關(guān)鍵不同患者的痛閾和對(duì)麻醉性鎮(zhèn)痛藥品的敏感度個(gè)體間差異很大；同一個(gè)患者在癌癥不同病程階段，疼痛的程度也在變化，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量；臨床要時(shí)刻根據(jù)病人的疼痛狀況增減、調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量，凡是能夠疼痛緩解的劑量就是正確的劑量。,.,癌痛未理想控制的原因,阿

8、片類藥物理想控制癌痛，要求：既要達(dá)到足夠的鎮(zhèn)痛劑量而又沒有不可接受的不良反應(yīng)在用口服嗎啡治療的患者中有10-30%未達(dá)理想鎮(zhèn)痛原因：患者在緩解疼痛與副作用之間難以獲得滿意的平衡出現(xiàn)了不可接受的不良反應(yīng)劑量不足前兩者的結(jié)合,.,J快速滴定-最低有效劑量,J常備速釋嗎啡解決病人的爆發(fā)痛,阿片類藥物的合理應(yīng)用：個(gè)體化,J不良反應(yīng)的處理,J配合必要的姑息治療,.,美施康定的劑量個(gè)體化方案,初始劑量由疼痛程度及服藥史而定，一般1030mg開始，每12小時(shí)服藥1次。疼痛無緩解即行個(gè)體劑量滴定直到疼痛緩解TIME原則。如經(jīng)放、化療后疼痛減輕而需要減量時(shí)，按3050劑量遞減。,.,羥考酮（Oxycodone）

9、是從阿片類生物堿蒂巴因內(nèi)提取合成的半合成阿片類藥物是阿片受體的純激動(dòng)劑鎮(zhèn)痛療效確切可靠，被SFDA批準(zhǔn)用于治療癌痛和非癌痛,鹽酸羥考酮控釋片奧施康定：,.,奧施康定即釋與控釋的雙重優(yōu)勢(shì),小時(shí),.,鹽酸羥考酮控釋片奧施康定：治療中至重度慢性疼痛的口服強(qiáng)阿片藥，覆蓋第二、三階梯，無天花板效應(yīng)，無需中途換藥可以1小時(shí)內(nèi)快速起效，又可持續(xù)小時(shí)強(qiáng)效鎮(zhèn)痛對(duì)各種性質(zhì)癌痛和非癌性疼痛均有效（如：軀體痛，內(nèi)臟痛，神經(jīng)病理性疼痛）不良反應(yīng)更少,.,每日兩次（q12h）疼痛評(píng)分5-6分者，起始劑量為10mg/12h疼痛評(píng)分7-10分者，起始劑量為20mg/12h,奧施康定的個(gè)體化方案,.,每日使用即釋藥物控制間斷性

10、疼痛超過2次時(shí),需要增加每次劑量當(dāng)爆發(fā)痛發(fā)生時(shí)，應(yīng)用即釋嗎啡來處理，其劑量是12小時(shí)控釋劑量的1/4-1/3如需增加劑量，按原來劑量25%-50%增加，無需增加次數(shù)每24小時(shí)調(diào)整劑量1次，每日使用即釋藥物控制爆發(fā)痛超過2次時(shí),需要增加每次劑量,TIME原則,Elevate,Manage,Increase,Titrate,.,數(shù)字評(píng)分法的疼痛強(qiáng)度3或達(dá)到0；24小時(shí)內(nèi)爆發(fā)痛次數(shù)3；將嗎啡使用調(diào)整到最佳狀態(tài)的時(shí)間3天無痛睡眠-無痛休息-無痛活動(dòng),理想控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)是：三三原則,.,原則五：注意具體細(xì)節(jié),對(duì)于用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)。目的是要患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小。,.,

11、不良反應(yīng)的處理原則,首先應(yīng)排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預(yù)防從小劑量用起合用對(duì)癥藥物，如緩瀉劑等恰當(dāng)處理不良反應(yīng)密切觀察病情變化：對(duì)少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理改變給藥途徑,.,阿片類藥物治療的不良反應(yīng),不良反應(yīng)發(fā)生率,74.6%,9.1%,1.8%,0%,41.8%,36.3%,.,便秘的處理原則,發(fā)生率80-100%，緩瀉劑使用原則：提前給予：緩瀉劑：麻仁潤(rùn)腸丸、果導(dǎo)片、大黃蘇打、乳果糖、便乃通等。全程伴隨間斷沖擊：番瀉葉,.,惡心嘔吐的處理原則,處理原則：從小劑量開始,如使用美施康定推薦首次10mgq12h使用阿片類藥物前,提前給予止吐劑，推薦使用胃復(fù)安。對(duì)患者耐心解釋:

12、30-50%患者開始兩三天可能有惡心嘔吐,但3-5天之后就會(huì)耐受,讓患者有心理準(zhǔn)備用藥兩個(gè)星期之后的嚴(yán)重惡心嘔吐,應(yīng)與美施康定等阿片類藥物無關(guān).,.,尿滁留處理方法,流水誘導(dǎo)會(huì)陰部沖灌熱水膀胱區(qū)按摩留置導(dǎo)尿適量使用A1受體阻滯劑特拉唑嗪(高特靈)等藥物,.,過度鎮(zhèn)靜,表現(xiàn)：思睡、嗜睡小劑量開始，逐步增加劑量減少藥物劑量加用興奮劑咖啡因100200mgq6hpo濃茶必要時(shí)可經(jīng)靜脈緩慢推注納洛酮發(fā)生率50%，一段時(shí)間后可耐受,.,呼吸抑制,一般口服阿片藥很少發(fā)生口服給藥，必要時(shí)可洗胃解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑納絡(luò)酮0.4mgNS10mlIV慢(呼吸次數(shù)：8次/分）

13、,.,WHO三階梯止痛方案的療效,可使90%的癌癥患者的疼痛得到有效緩解，75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以完全解除。,.,癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀癌痛治療的基本原則WHO三階梯止痛原則癌痛治療的常見誤區(qū),.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,:,.,癌痛一個(gè)沉重的話題讓癌癥患者無疼痛一個(gè)急迫的目標(biāo)三階梯止痛一個(gè)行之有效的止痛措施阿片類控緩釋制劑一個(gè)可靠止痛的有力武器,.,癌痛治療的新進(jìn)展情況,.,藥物治療,.,疼痛是癌癥患者特別是中晚期癌癥患者的主要癥狀，它比死亡更令患者恐懼和不安。疼痛對(duì)健康狀況、軀體功能、角色功能、情緒功能、社會(huì)功能等均可產(chǎn)生不同程度的影響，從而全面影響患者的生活質(zhì)量。在新近診

14、斷的癌癥患者中，約有2530有不同程度的疼痛，晚期癌癥患者有疼痛發(fā)作者高達(dá)7080，約有30的患者臨終前的嚴(yán)重疼痛沒有得到有效緩解。因此，如何解決癌痛，提高癌癥患者的生活質(zhì)量成為臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。和慢性疼痛治療一樣，癌痛的治療可分為藥物治療和非藥物治療。,.,非藥物治療,部分癌痛患者的疼痛非常頑固，即使進(jìn)行了三階梯的鎮(zhèn)痛，疼痛仍不能有效控制，還有部分患者因無法耐受阿片類藥物的副作用而不能按三階梯鎮(zhèn)痛方案進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛，對(duì)這部分患者提倡使用第四階梯鎮(zhèn)痛有創(chuàng)治療。其主要包括神經(jīng)阻滯、電刺激治療、神經(jīng)外科手術(shù)治療及上面所述的可編程嗎啡泵植入技術(shù)。,.,1、神經(jīng)毀損,目前臨床上多用的是周圍神經(jīng)、神經(jīng)

15、根、蛛網(wǎng)膜下腔、腹腔神經(jīng)叢及腦垂體毀損。周圍神經(jīng)毀損多用于局限性癌痛，應(yīng)用不同濃度的毀損藥物或射頻儀進(jìn)行周圍神經(jīng)阻滯，可望獲得滿意效果。常用的神經(jīng)毀損主要包括：上頜神經(jīng)毀損、下頜神經(jīng)毀損、枕大神經(jīng)毀損、肩胛上神經(jīng)毀損等。主要副作用為穿刺注射部位腫脹、麻木及乏力。,.,神經(jīng)根毀損主要用于癌癥引起的軀干部位的疼痛。主要在頸、胸、腰椎椎間孔附近操作，多在X線引導(dǎo)下進(jìn)行，由于化學(xué)毀損藥的擴(kuò)散可能進(jìn)入椎管，目前多采用射頻毀損。蛛網(wǎng)膜下隙神經(jīng)損毀主要用于癌癥引起的較為局限的軀體疼痛、鞍區(qū)疼痛。常用阻滯藥為酚甘油、無水乙醇。注射部位可為脊柱各個(gè)階段，把毀損藥注射到蛛網(wǎng)膜下間隙的腦脊液中，通過調(diào)節(jié)體位達(dá)到毀損

16、脊神經(jīng)背根的目的。,.,腹腔神經(jīng)叢毀損主要用于腹腔臟器腫瘤引起的疼痛，并且用其他方法效果不佳者，效果最好的是治療胰腺癌引起的疼痛。另外，腦垂體破壞術(shù)通過將乙醇注入腦垂體從而激活垂體的疼痛抑制系統(tǒng)，主要用于癌廣泛轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散的疼痛，尤其是乳腺癌和前列腺癌。射頻毀損還可用于毀損脊髓中的傳導(dǎo)束如脊髓丘腦束及大腦中的一些核團(tuán)來治療某些頑固性癌痛。,.,2、電刺激治療,脊髓電刺激（SCS），對(duì)普通疼痛治療效果不佳的神經(jīng)病理性和傷害感受性疼痛有特殊效果。SCS經(jīng)皮植入于硬膜外間隙，少數(shù)需切開椎板放置電極。SCS需住院進(jìn)行幾天的測(cè)試，疼痛有效控制后可植入脈沖發(fā)生器持續(xù)刺激。SCS對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛較傷害感受性

17、疼痛效果好。大約80患者在測(cè)試階段效果良好，這樣可進(jìn)一步植入永久電極，追蹤觀察研究表明，約70的神經(jīng)病理性疼痛患者置入永久電極后取得滿意效果。,.,此外尚有深部腦刺激（DBS）和運(yùn)動(dòng)皮層刺激等刺激方式，可用于痛性殘疾或其他各種手段治療無效的頑固性疼痛患者。先將測(cè)試電極通過立體定向植入導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和腦室周圍灰質(zhì)區(qū)或運(yùn)動(dòng)皮層，當(dāng)影像學(xué)確定無顱內(nèi)出血、電極位置正確后，經(jīng)過幾天的測(cè)試，若疼痛緩解可植入脈沖發(fā)生器進(jìn)行長(zhǎng)期刺激。,.,3、神經(jīng)外科的手術(shù)治療,.,癌痛的神經(jīng)外科手術(shù)治療主要包括周圍神經(jīng)切斷術(shù)、背根神經(jīng)節(jié)切除術(shù)、背進(jìn)入?yún)^(qū)毀損術(shù)、脊髓前外側(cè)柱切斷術(shù)、脊髓正中切開術(shù)、丘腦內(nèi)側(cè)毀損術(shù)、扣帶回毀損術(shù)

18、、中腦毀損術(shù)及垂體摘除術(shù)等8。其中大多數(shù)術(shù)式，因?yàn)楦弊饔眠^大目前很少使用。,.,目前背根入髓區(qū)毀損術(shù)使用較多，主要是破壞由背根分支外側(cè)部分和后外側(cè)束的興奮性內(nèi)側(cè)部分組成的痛覺傳導(dǎo)神經(jīng)纖維，同時(shí)部分保留背根入髓區(qū)中的抑制性神經(jīng)結(jié)構(gòu)，并減弱感受痛性刺激傳入纖維的局部興奮性及抑制來源于脊髓網(wǎng)狀丘腦路徑的傷害性神經(jīng)沖動(dòng)的感受。對(duì)惡性腫瘤引起的神經(jīng)源性疼痛效果較好，但可引起同側(cè)的感覺減退。,.,其他治療,.,1、癌腫的放射治療,有些癌痛則必須考慮包括放療在內(nèi)的特殊治療方法?？蓡为?dú)用也可配合用。骨浸潤(rùn)的癌痛較常見，對(duì)常見的乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲狀腺癌及骨髓瘤等的骨轉(zhuǎn)移瘤所致的疼痛緩解率可達(dá)80以上。骨轉(zhuǎn)移癌發(fā)生病理性骨折大多伴有疼痛，條件允許應(yīng)行手術(shù)內(nèi)固定，術(shù)后局部再行放療。放療是頭頸部癌癥的主要根治方法，即使是相當(dāng)晚期仍可采用大劑量放療，因?yàn)槿舨豢刂颇[瘤的增長(zhǎng)，癌瘤發(fā)展起來要比大劑量放療反應(yīng)更為痛苦。,.,2、細(xì)胞水平的治療,目前細(xì)胞水平的疼痛治療主要有細(xì)胞植入治療和基因治療，但它們大多還處在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。細(xì)胞植入治療是將體外培養(yǎng)的自體細(xì)胞或細(xì)胞株移植入體內(nèi),通過類似生物微泵的作用讓這些移植細(xì)胞持續(xù)分泌抗痛蛋白、抗痛蛋白調(diào)控因子、酶或信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)因子,從而增強(qiáng)抗痛蛋白的表達(dá),達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果。國(guó)外