1、 院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范 共六章二十四條第一章 總 則五條第二章組織管理四條第三章報告程序五條第四章處置工作四條第五章質(zhì)量管理四條第六章附則二條第一章 總 則 報告范圍： 1、疑似醫(yī)院感染暴發(fā) 2、醫(yī)院感染暴發(fā) 報告管理原則： 1、屬地管理 2、分級報告 第二章 組織管理第一責任人：醫(yī)院法定代表人建章立制： 醫(yī)院感染暴發(fā)報告管理責任制 醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)院感染管理專（兼）職人員、相關部門醫(yī)務人員（分工明確，反應快速，管理規(guī)范）。 醫(yī)院感染暴發(fā)工作程序 醫(yī)院感染暴發(fā)處置工作預案 醫(yī)院報告程序1： 醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時，應當于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時

2、向所在地疾病預防控制機構報告 5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)； 3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。醫(yī)院報告程序2 醫(yī)院發(fā)生以下情形時，應當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求，在2小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)； 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； 可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染。各級衛(wèi)生行政部門報告程序2 所在地的縣級衛(wèi)生行政部門確認后，應當在2小時內(nèi)逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門。省級衛(wèi)生行政部門進行調(diào)查，確認發(fā)生醫(yī)院上報的上述3種情況者，應當在2小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部。電話同時填寫報告卡醫(yī)院內(nèi)部報告程序

3、3核實后報告上級衛(wèi)生行政部門院感科醫(yī)院感染暴發(fā)或 疑似暴發(fā) 核實后報告 第三章 報告程序（信息內(nèi)容） 1、發(fā)生的時間和地點、2、感染初步診斷、醫(yī)院感染委員會主任3、累計感染人數(shù)、4、感染者目前健康狀況、6、疑似或者確認病原體、感染源、感染途徑7、事件原因分析8、相關危險因素9、主要檢測結果10、采取的控制措施、11、事件結果12、下一步整改工作情況等第四章 處置工作醫(yī)院處置工作1發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或者醫(yī)院感染暴發(fā)處置原則：（及時采取有效處理措施，保障醫(yī)療安全） 控制感染源，（隔離患者） 切斷傳播途徑，（落實隔離清潔消毒滅菌） 積極實施醫(yī)療救治。醫(yī)院處置工作2 發(fā)生疑似或者確認醫(yī)院感染暴發(fā)時處

4、置原則：（ 原因調(diào)查） 開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查 環(huán)境衛(wèi)生學檢測以及有關的標本采集 病原學檢查等工作。第四章 處置工作各級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構提供技術支持： 縣級及以上地方衛(wèi)生行政部門接到報告后，應當及時組織有關專家指導醫(yī)院開展醫(yī)院感染暴發(fā)的醫(yī)療救治及調(diào)查處置工作。 衛(wèi)生部接到報告后，可以根據(jù)實際需要組織有關專家提供技術支持，降低醫(yī)院感染對患者的危害。醫(yī)院感染暴發(fā)報告及應急處置流程：一、成立醫(yī)院感染暴發(fā)流行應急領導小組二成立醫(yī)院感染暴發(fā)處置專家組成員三、醫(yī)院感染暴發(fā)的報告1、臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，科室醫(yī)務人員應當立即（2小時內(nèi)）報告科主任，同時報告院感科。2、微生物實驗室短期內(nèi)發(fā)現(xiàn)3株同

5、源菌，應立即打電話報告院感科和相關臨床科室。3、報告電話：白天8358370或夜間8358008或4、院感科接到電話應核實情況，立即報告分管院長和醫(yī)院感染管理委員會，分管院長上報院長（法人代表），并立即召開緊急會議，確定是否啟動應急機制，制定控制措施。5、醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生以下情形時，應當于12小時內(nèi)向衛(wèi)生局報告，并同時向疾病預防控制中心報告，并通過醫(yī)院感染暴發(fā)報告信息平臺網(wǎng)上報告衛(wèi)生部。 （1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)； （2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)； （3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導致患者死亡； （4）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導致3人以上人身損害后果。

6、6、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)以下情形時，應當按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求，在2小時內(nèi)向衛(wèi)生局報告，并同時疾病預防控制中心報告通過醫(yī)院感染暴發(fā)報告信息平臺網(wǎng)上報告衛(wèi)生部。 （1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)； （2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染； （3）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染；7、醫(yī)院感染暴發(fā)報告內(nèi)容包括：醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生的時間和地點、感染初步診斷、累計感染人數(shù)、感染者目前健康狀況、感染者主要臨床癥候群、疑似或者確認病原體、感染源、感染途徑及目前醫(yī)院采取的控制措施等。 8、確診為傳染病的醫(yī)院感染，還應按傳染病防治法的有關規(guī)定進行報告。六、醫(yī)院感染暴發(fā)的具體處理步驟 1、臨床科室應密切監(jiān)測醫(yī)院感染發(fā)生動態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行存在的可能（資料來源：院感病例監(jiān)測、環(huán)境微生物監(jiān)測、病區(qū)報告、臨床微生物實驗室報告），發(fā)現(xiàn)暴發(fā)或疑似暴發(fā)及早報告。 2、院感科組織處置專家小組確立感染暴發(fā)；報告院感暴發(fā)領導小組組長，緊急召開會議，確定啟動預案。 3、計算懷疑流行階段的感染發(fā)病率，并與流行前的發(fā)病率比較，如果升高具有顯著性意義（P 0.05）， 則應開展調(diào)查。 4、調(diào)查原因，及時進行流行病學調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素。 5、組織院感暴發(fā)處置小組人員進行防控處置，落實處置措施（包括控制感染源采取隔離措施；隔斷傳播途徑采取消毒隔離）；保護易感