1、.,1,護士長應如何做好預防和控制醫(yī)院內感染,鄭州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內科護士長,.,2,一、概 述,醫(yī)院感染概念 醫(yī)院感染的概念：醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。,.,3,一、概 述,標準預防：也就是針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務人員采取的一組預防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。,.,4,標準預防基于患者的血液、體液、分泌物（不

2、包括汗液）、非完整皮膚和粘膜均可能含有感染性因子的原則。,標準預防原則,.,5,一、做好手衛(wèi)生,手衛(wèi)生為醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。是防止血源性感染最簡單、有效的方法。故護理人員在進行操作前后必須認真遵循衛(wèi)生部頒布的醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，進行洗手或衛(wèi)生手消毒。,.,6,洗手與衛(wèi)生手消毒應遵循以下原則 a） 當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手； b）手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。,.,7,在下列情況下，醫(yī)務人員應根據(jù)上述原則選擇洗手或使用速干手消毒劑： a)直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位

3、時。 b)接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。 c)穿脫隔離衣前后，摘手套后。 d)進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前 e)接觸患者周圍環(huán)境及物品后。 f)處理藥物或配餐前,.,8,醫(yī)務人員在下列情況時應先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒： a) 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。 b) 直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。 醫(yī)務人員衛(wèi)生手消毒應遵循以下方法： a）取適量的速干手消毒劑于掌心。 b）嚴格按照醫(yī)務人員洗手方法揉搓的步驟進行揉搓 c）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。

4、,.,9,醫(yī)務人員洗手方法,1 在流動水下，使雙手充分淋濕。 A.2 取適量肥皂(皂液)，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。 A.3 認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：,.,10,醫(yī)務人員洗手方法,.,11,護理人員衛(wèi)生洗手、手消毒,護理人員在接觸被患者的血液、體液和分泌物污染以及被傳染性致病微生物污染的器械、器具和物品后,脫去手套應先洗手、再行衛(wèi)生手消毒,.,12,戴手套,目的：保護患者和醫(yī)務人員，防止手上的菌群傳給患者減少醫(yī)源性感染和職業(yè)暴露的發(fā)生。所以我們應該做到： （1）接觸病人的血液、體液、分泌物、以及粘膜、非完整性皮膚和污染

5、物品前均應帶手套；同一病人，既要接觸清潔部位又要接觸污染部位時也要更換手套。 （2）接觸病人的血液、體液、分泌物及其污染物后，不論是否帶手套，均應認真洗手。在摘除手套后，接觸兩個病人之間，可能污染環(huán)境或污染他人時均應立即洗手。 （3）醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。,.,13,（4）在診療、護理操作過程中，傳染性物質有可能發(fā)生噴濺時，必須帶護目鏡、口罩和穿隔離衣，以防止污染皮膚、粘膜和衣服。 （5）被病人的血液、體液、分泌物、排泄物污染的醫(yī)療用品和儀器設備，應及時做好消毒清潔處理，以防止傳染性病原體傳播擴散；重復使用的儀器和設備用后應及

6、時進行清潔和適當?shù)南緶缇?戴手套,.,14,手衛(wèi)生效果的監(jiān)測,a：衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應10cfu/cm2。 b：外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數(shù)應5 cfu/cm2,.,15,二、關于氧氣濕化瓶和濕化液污染問題,氧氣濕化瓶污染引起住院患者呼吸道感染已引起廣泛重視，濕化瓶與呼吸道細菌感染有密切的關系，所以要做好氧氣濕化瓶消毒管理，定期進行細菌學監(jiān)測，以降低或減少細菌的污染，預防輸氧裝置污染引起的醫(yī)源性肺部感染。要引起我們每位護士長高度的重視。,.,16,三、吸引裝置污染問題,吸引裝置是醫(yī)療環(huán)節(jié)中用于緩解某些疾病的癥狀，減輕患者痛苦輔助醫(yī)生治療的不可缺少的設備之一，但由于保存不善加之

7、患者不時的間斷使用，或清洗消毒不徹底很容易成為醫(yī)院交叉感染的媒介。污染的吸引瓶均處于不同程度潮濕環(huán)境中，檢出率最高的是銅綠假單胞菌，次為表皮葡萄球菌。目前，銅綠假單胞菌已成為主要的醫(yī)院感染致病菌，占各醫(yī)院感染的10-20% 。,.,17,四、空氣消毒重要性,醫(yī)院內空氣是一種主要的疾病傳播媒介，目前世界上在41種主要傳染病中，經(jīng)空氣傳播的有14種，占各種傳播的首位，所以，加強空氣消毒預防醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。病房和搶救室環(huán)境的特點是探望家屬多，陪護多，人員走動多，再加上病房和搶救室通氣不足或無空氣凈化設備，造成了嚴重空氣污染的環(huán)境，在病房和搶救室特定的環(huán)境中，空氣是預防醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)。,.,1

8、8,醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準,各類環(huán)境空氣、物體表面 菌落總數(shù)應符合表1 要求。 類環(huán)境為采用空氣潔凈技術的診療場所，分潔凈手術部和其他潔凈場所。 類環(huán)境為非潔凈手術部（室）；產(chǎn)房；導管室；血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等保護性隔離病區(qū)；重癥監(jiān)護病區(qū)；新生兒室等。,.,19,醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準, 類環(huán)境為母嬰同室；消毒供應中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)；血液透析中心（室）；其他普通住院病區(qū)等。 IV 類環(huán)境為普通門（急）診及其檢查、治療（注射、換藥等）室；感染性疾病科門診和病區(qū)。,.,20,表1 各類環(huán)境空氣、物體表面菌落總數(shù)衛(wèi)生標準,.,21,感染雜志有人報道動態(tài)消毒機對病房空氣微生物殺滅率（%） 7：3

9、0（護理操作時） 11：30（午休時） 16：00（探視時） 消前 消后 % 消前 消后 % 消前 消后 % 甲1135 192 83.13 786 157 80.02 275 227 82.19 乙978 210 78.53 803 192 76.09 310 262 80.00 注：甲室相對控制人員流動，已室未控制。每次消毒2小時關閉門窗。 實驗表明，采用這種空氣消毒機可使空氣中自然菌數(shù)明顯下降，基本達到國家衛(wèi)生部規(guī)定的標準。我們的做法基本符合這一實驗。,.,22,感染途徑：,口咽部定植菌的誤吸； 聲門下一氣管氣囊間分泌物誤吸； 人工氣道細菌及細菌生物被膜形成，是引起VAP反復發(fā)生和耐藥的

10、重要原因之一； 吸入帶菌氣溶膠（呼吸機連接管中的冷凝水）； 使用污染的呼吸治療儀（霧化吸入、人工呼吸機等）、氧氣濕化瓶，接受不適當?shù)暮粑啦僮鳎?病室空氣或供水系統(tǒng)污染；,五、呼吸機相關肺炎的預防及護理,呼吸機相關性肺炎(VAP)：是指應用機械通氣治療48小時 后或停用機械通氣拔除人工氣道48小時后發(fā)生的肺實質的 感染性炎癥。,.,23,臨床相關因素：,1.人工氣道的建立與機械通氣,2.呼吸機濕化裝置及管路污染,3.胃腸道定植菌逆行與吸入,4.不合理使用抗菌藥物,5.醫(yī)務人員的手,.,24,預防與護理：,1.加強病室環(huán)境的空氣消毒 ：物體表面的污染容易導致患者感染的發(fā)生，每日采用動態(tài)空氣消毒機

11、進行空氣消毒，每季度空氣培養(yǎng)1次，堅持0.1%含有效氯消毒溶液擦抹室內墻壁、地面及各種物體表面，每天2-3次。嚴格限制探視人員，轉出和死亡患者床單位用品各種監(jiān)護和治療設備做終末消毒。 2.加強口腔護理：據(jù)文獻報道，VAP大部分細菌來源于口腔常住菌，分泌物未及時清理，口腔內的細菌會隨著導管周圍沿聲門下呼吸道。因此，做好口腔的清潔護理是預防VAP發(fā)生的重要措施。每天為患者做口腔護理2-4次，根據(jù)口腔PH值選擇相關的口腔清潔液，PH值高時用2%-3%硼酸溶液，PH值低時用2%碳酸氫鈉水，PH值中性時選用1-3的雙氧水。 3.防止誤吸：做好鼻飼護理，鼻飼前應吸凈痰液，為患者取半臥位或床頭抬高30-45

12、，可減少胃、食管返流后的誤吸，鼻飼前檢查胃管是否在胃內，每次喂食量小于200ml,進食后30分鐘內不進行拍背、吸痰等操作。,.,25,加強呼吸道及管道的護理：,1.強化無菌觀念及控感意識，提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性 解除患者及操作前后應洗手或手消毒，最好為每床配備快速手消毒劑一套，隨時取用，方便快捷，在持續(xù)機械通氣期間，患者盡量采取半臥位，不應反復頻繁吸痰一面增加氣道損傷及感染機會，原則上應根據(jù)氣道阻力、SPO2、肺部聽診情況等來判斷患者是否需要吸痰，吸痰時注意負壓不宜過大，每次吸痰時間不超過15秒。動作要輕、穩(wěn)、準、快，防止損傷氣道粘膜。吸痰時嚴格無菌技術操作，采用一次性吸痰管，氣管和口鼻的

13、吸痰管不能混用，以減少細菌侵入的機會，有條件可使用一次性密閉式吸痰管。,2.加強氣道濕化，保持呼吸道通暢 建立人工氣道進行機械通氣的患者由于氣道原有的溫濕功能喪失，咳嗽反射減弱，氣道分泌物粘稠干涸，分泌物無法很好的清除，沉積于下呼吸道引發(fā)或加重肺部感染。為保持氣道的濕化加熱濕化器應控制在32-34，并加強對患者胸背的體療，促使痰液的稀釋及排出。,.,26,3.呼吸環(huán)路的消毒機管理 據(jù)文獻報道，呼吸機管道或接水瓶的冷凝水中細菌培養(yǎng)陽性率達86.7%，因此加強呼吸環(huán)路的消毒管理可減少VAP的發(fā)生。護理上應注意做好以下兩方面保持呼吸道管路的密閉性，每7天更換管道一次，明顯污染時隨即更換，并交由供應室

14、集中消毒處理，空氣過濾器更換后高壓消毒。在使用呼吸機的過程中，要注意集水瓶要低于氣管導管外口位置，并及時傾倒管道中的積水及集水瓶中的冷凝水，呼吸機管路的積水及集水瓶中的冷凝水不能隨意倒在地上，冷凝水中含菌量應注意高，細菌培養(yǎng)陽性率達86.7%，倒在地上易形成冷凝膠會造成整個病房空氣污染。濕化器內滅菌蒸餾水每天更換。,體會：加強無菌觀念，做好呼吸機管道的消毒管理、加強呼吸道的護理和口腔護理，防止誤吸等對預防和降低VAP的發(fā)生起著關鍵的作用。,.,27,六、消毒隔離管理存在的常見問題與對策,醫(yī)院感染往往是一個隱形的殺手，在不經(jīng)意間就可為醫(yī)院造成巨大的損失，我們每位護士長在醫(yī)院感染控制與預防方面起著

15、重要的關鍵作用，管好我們這支護理隊伍，規(guī)范的做好我們每一件護理工作，就是為醫(yī)院的“質量與安全”時時刻刻在保駕護航，對于我們管理者應該注意以下細節(jié)的管理。,.,28,1、治療室存在的問題： （1）使用中的無菌容器超過4小時； （2）無菌換藥缸超過24小時； （3）操作臺上有加藥后的注射器； （4）加藥后的液體無加藥日期、時間、無加藥人或加藥后時間超過2小時等。 （5）棉簽啟封后無開啟日期及時間、無封口。 （6）消毒皮膚使用的安爾碘啟封后無開啟日期及時間、有的科室使用后的安爾碘大敞口、未蓋蓋。 （7）小包裝的酒精棉球、小包裝的干棉球啟封后無開啟日期及時間、無封口。 （8）無菌柜內有已打開包裝的小方

16、紗無打開日期及時間、無封口。 （9）檢查發(fā)現(xiàn)治療室的冰箱內放有各種液體藥物，已經(jīng)開啟的藥物瓶口無酒精棉球覆蓋，無開啟日期及時間。有的溶酶液體以超過24小時。有500ml大包裝的水合氯醛無開啟日期及使用時間、屬三無產(chǎn)品。冰箱內還發(fā)現(xiàn)有水餃、粽子等食物。,.,29,2、處置間存在問題： （1） 處置間內醫(yī)療廢物無按分類規(guī)范放置，安瓿、注射器靜脈輸液針頭等放置在一起，靜脈輸液針頭和直針頭未放進利器盒內，或部分裸露在利器盒外。物品擺放混亂，衛(wèi)生差。 （2） 盛放體溫計的容器和墊布不潔凈，體溫計無酒精浸泡。 （3） 無洗手液和快速手消毒劑，裝放固體肥皂的容器有積液、附有污垢，未定期進行清潔和消毒。 （4

17、） 一次性吸氧接管重復使用；氧氣流量表、引流瓶表內面通氣處黃色污垢多。 （5） 各種治療儀、監(jiān)護設備、物體表面欠清潔，未按規(guī)范進行消毒液擦拭。 （6） 發(fā)現(xiàn)一次性霧化吸入管反復使用。 （7）黃色醫(yī)療廢物塑料袋上無黑色四環(huán)標識，未進行雙層折疊膠帶封口。而是裝滿后系帶。使用后的一次性注射器、輸液器、針頭等醫(yī)療廢物未按衛(wèi)生部醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法分類放置，甚至生活垃圾內有醫(yī)療廢物。,.,30,3、外科換藥室存在問題：,（1） （1）發(fā)現(xiàn)有一次性使用無菌物品與高壓蒸汽滅菌物品、清潔物品混放現(xiàn)象。 （2） 使用后的縫合包、換藥包器械上血液、分泌物未做清潔預處理就放進可回收桶內等待消毒供應中心進回收。

18、（3）換藥室的清潔區(qū)和污染區(qū)物品混放，未嚴格區(qū)分開。 （4）消毒供應中心供應的各種診療包的內外包布，有的屬一次性包布重復使用，墊在頭部或臀部進行換藥使用。 （5）無菌缸內盛放安爾碘的棉球超過24小時，更換無菌缸時連同前一天未使用完的安爾碘棉球又重新倒進無菌缸內進行使用。 （6） 有的醫(yī)院換藥室有環(huán)氧乙烷滅菌的一次性使用換藥包、備皮包內放置有滑石粉的醫(yī)用手套、塑料薄膜手套、消毒液棉球等。,.,31,4、搶救車存在問題：,（1）搶救車內砂輪無酒精浸泡。 （2） 搶救后藥品未及時補充，個別藥品有過期現(xiàn)象。 （3）手燈電量不足或手燈不亮 。 （4） 搶救包不再有效期之內。 （5） 止血帶裸露放置或止血

19、帶包裝欠規(guī)范，包裝上無品名、消毒日期、包裝者等。有的醫(yī)院護士長概念不清，用滅菌后的包外指示膠帶粘貼在止血帶外包布上，有的在止血帶外包布上寫“清潔”標識等。 （6） 搶救包開口器、舌鉗處理欠規(guī)范，開口器處理不潔凈。有的醫(yī)院搶救包未經(jīng)過滅菌。 （7）一次性使用簡易呼吸器配套使用的吸氧面罩反復使用。有的醫(yī)院搶救車配備的簡易呼吸器 裝在原包裝盒內。有的屬于三無產(chǎn)品，外包無品名、無消毒日期、無包裝者、質檢者等。,.,32,5、無菌技術操作中存在問題：,（1） （1）進治療室進行輸液配藥操作中未戴口罩。 （2） 檢查中發(fā)現(xiàn)兩病人之間操作時未使用快速手消毒液洗手；操作完畢脫去手套的手未再次進行規(guī)范洗手。 （

20、3）加藥后的液體瓶蓋上無覆蓋酒精棉球，直接到病房換液體。（4） 在進行肌肉注射時，抽取的無菌藥液和無菌注射器未放在無菌治療巾和無菌盤內，而是放在污彎盤內到病房進行操作，或一塊治療巾反復使用。 （5） 輸液操作進行皮膚消毒使用的消毒液和棉簽不規(guī)范。（一手拿帶有消毒液的棉簽，一手拿止血帶不端治療盤）,.,33,6、病房管理存在問題：,（1）被血液、體液污染的被罩、床單、枕套未及時進行更換 。 （2）現(xiàn)病人輸入液體的實際滴速與輸液觀察卡不相符 。 （3）留置導尿病人無尿管外固定。,.,34,二、存在問題分析：,第一，一部分護理人員對院內感染工作質量控制的意識不強 .由于護理工作的忙碌和事物繁瑣，醫(yī)院

21、醫(yī)護比不夠，少數(shù)醫(yī)護人員未嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度所致。,第二，相關知識缺乏在實踐上。護理人員對院內感染監(jiān)控管理的相關知識仍顯缺乏。,第三，觀念落后。目前表現(xiàn)出部分護士長對院內感染監(jiān)控管理的力度不夠，病區(qū)護士長消毒隔離管理力度欠缺。,.,35,三、存在問題的對策：,1、加強病區(qū)主任、病區(qū)護士長、兼職醫(yī)生、兼職護士所組成的科室監(jiān)控小組在消毒隔離管理中的力度，重視和加強醫(yī)院感染管理，嚴格遵守預防和控制醫(yī)院感染的各項規(guī)章制度。組織科室人員認真學習，貫徹實施醫(yī)院感染管理辦法和相關技術規(guī)范的各項規(guī)定，落實和強化病區(qū)一級質控管理。 2、一級質控小組做到分工明確，治療室、處置間、外科

22、換藥室、搶救車、無菌技術操作中、病房管理等有分工、有落實、發(fā)現(xiàn)問題及時糾正或護士長在第二天晨會上提出防范措施，每月全體人員參加討論有持續(xù)改進記錄。 3、組織科室人員積極參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。,.,36,4、教育每一個醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程和標準預防，一旦發(fā)生職業(yè)暴露認真按職業(yè)暴露流程執(zhí)行，不可簡化流程。 5、使用后的一次性注射器、輸液器、針頭等醫(yī)療廢物按衛(wèi)生部醫(yī)療機構醫(yī)療廢物管理辦法分類放置，生活垃圾和醫(yī)療廢物分開放置。一次性包布、一次性吸氧接管和一次性霧化吸入管不得重復使用。 6、醫(yī)院器械科采購一次性使用無菌物品應做到證件齊全、對每批次一次性使用無菌物品嚴格把關，查看包

23、內容物是否與滅菌標識相符等，防止不合格產(chǎn)品進入醫(yī)院。,.,37,七、醫(yī)院內感染與消毒供應中心的重要性,有人將CSSD比作醫(yī)院的心臟，也有人將CSSD比作醫(yī)院的肝臟，說明CSSD在醫(yī)院的位置是至關重要的。如果我們CSSD一天不運轉，那么，我們的醫(yī)院馬上就要癱瘓一半，向大手術室、燒傷科手術室、導管室就無法開展手術，臨床各科室也無法開展各項診療活動等。不提供無菌手術包湊合將就手術是會發(fā)生感染的，不如期進行手術是要發(fā)生醫(yī)療糾紛的，可見CSSD一天不工作就會給醫(yī)院帶來巨大的損失。所以，我們有必要了關注CSSD的發(fā)展情況。,.,38,醫(yī)院消毒供應中心是承擔醫(yī)院內各科室所有重復使用診療器械、器具和物品清潔消毒、滅菌向全院提供各種敷料無菌器材、和其他無菌物品的重要供應的部門。消毒供應中心的工作質量與醫(yī)院感染，熱源反應的發(fā)生，微粒的危害密切相關。直接影響醫(yī)療和護理治療的效果，甚至病人的生命危險。保證無菌物品的質量是CSSD工作的核心，更是預防熱源反應，減少微粒的危害，降低醫(yī)院感染發(fā)生和保證醫(yī)療質量的重要環(huán)節(jié)。,.,39,工作區(qū)域明確劃三個區(qū)域： （1）去污區(qū)：消毒供應中心內對重復使用的診療器械、器具和物品，進行回收