1、第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第二章,心力衰竭 （Heart Failure）,張存泰,學(xué)時數(shù)：3學(xué)時,1、掌握心功能不全的病因、發(fā)病機制和病理生理 2、掌握心功能不全的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 3、掌握心功能不全的臨床類型、治療原則、藥物合理應(yīng)用 4、掌握急性心功能不全的搶救方法,講授目的和要求,定 義,心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn) 分類： 按發(fā)生過程分急性和慢性 按癥狀和體征分左、右、全心功能不全 按機理分收縮性和舒張性,收縮和舒張功能不全的比較,C

2、HF的病因和發(fā)病機制,各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全 （Chronic Heart Failure,CHF） 1. 心肌病變 心肌收縮功能障礙：心肌結(jié)構(gòu)損害、心肌代謝障礙 心肌舒張功能障礙: 心肌肥厚 2. 負(fù)荷過重 壓力負(fù)荷過重（后負(fù)荷） 容量負(fù)荷過重（前負(fù)荷）,心臟功能的生理基礎(chǔ),心排血量,心肌收縮力,前負(fù)荷 （舒張期容量）,后負(fù)荷 （射血阻抗）,心率,房室收縮協(xié)調(diào)性,心臟機械結(jié)構(gòu)完整性,原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）,高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）,心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流 全身血容量增加，如貧血、甲亢,

3、心力衰竭的基本病因,誘因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE 心律失常：房顫最多見 水、電解質(zhì)紊亂：妊娠、輸液、鹽過多過快 過度勞累 環(huán)境、氣候急劇變化 治療不當(dāng)：洋地黃用量不足 高動力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢 肺栓塞 原有心臟病加重,肺部感染合并肺淤血,病理生理,一、代償機制 1. Frank-Starling機制（主要針對前負(fù)荷增加） 2. 心肌肥厚（主要針對后負(fù)荷增加） 3. 神經(jīng)體液的代償機制（心臟排血量不足，心房壓力增高時） （1）交感神經(jīng)興奮性增強 （2）腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活 可引起心肌重塑,二、心力衰竭時各種體液因子的變化 1. 心鈉肽和腦鈉肽（atrial natriu

4、retic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP） 評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo) 2. 精氨酸加壓素（arginine vasopression, AVP） 3. 內(nèi)皮素（endothelin） 三、舒張功能不全 四、心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）,心力衰竭神經(jīng)體液的代償和失代償,交感神經(jīng)激活,細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常,水、鈉潴留,水腫 肺瘀血,血流動力學(xué)異常,血管收縮,心肌耗氧量增加 心肌氧供應(yīng)降低,心肌細(xì)胞功能 障礙和壞死,心肌重塑,功能惡化 疾病進(jìn)展,血管緊張素 兒茶酚胺 毒性作用,心肌細(xì)胞凋亡,過度氧化,腎素-血管

5、緊張素系統(tǒng)激活,代償,失代償,心衰癥狀體征加重,治療目標(biāo),臨床表現(xiàn),1. 癥狀 肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 端坐呼吸急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血 心輸出量: 疲勞、乏力、神志異常 少尿、腎功能損害,左心功能不全,2. 體征： 原心臟病體征 HR 奔馬律 P2 兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音,右心功能不全,1. 癥狀 體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多 2. 體征 頸靜脈充盈 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性,頸靜脈怒張,下肢凹陷性水腫,實驗室檢查,胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血 UCG：心臟擴大、E

6、F（收縮性）；心房擴大而EF不（舒張性），E/A1.2 血流動力學(xué)：PCWP12mmHg 右心衰：周圍靜脈壓升高15cm H2O,診斷標(biāo)準(zhǔn),慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷 慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全 心功能不全的程度：心功能不全分級 主觀分級：、級（NYHA） 客觀評定：A、B、C、D期 病因診斷,心功能分級及客觀評價,鑒別診斷,急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別,右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別,治 療,治療目的 緩解癥狀-糾正血流動力學(xué) 改善生活質(zhì)量-提高運動耐量 延長壽命-防止心肌損害加重,治療方法 病因治療：去除或

7、限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療：強心、利尿、擴管 治療進(jìn)展：ACEI（ ARB ）、-阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、心臟移植,1.利尿劑,機制：降低心臟前負(fù)荷 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留 （2）能更快的緩解心衰癥狀 （3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨用于心力衰竭C期的治療 原則：長期小劑量維持 不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活 低血壓、氮質(zhì)血癥,排鉀利尿劑： 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞） 口服，2550mg，23次/d，較緩和 適用于

8、合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常 呋塞米（furosemide，速尿） 口服、肌注或靜脈注射，20mg，23次/d，快速、強效 用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓 保鉀利尿劑： 螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通） 口服，20mg，3次/d，更緩慢 注意高鉀,利尿劑分類,慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑,摘自2005年ACC/AHA成人慢性心力衰竭診斷和治療指南,ACE,血管緊張素原,腎素,Ang I,Ang II,AT1受體,AT2受體,AT3受體,AT4受體,血管收縮 增殖 基質(zhì)形成 醛固酮分泌,血管舒張 抗增殖 凋

9、亡,血管完整性 PAI-1,？,ACEI,抑 制,激肽原,緩激肽,激肽釋放酶,血管舒張 一氧化氮 前列腺素 EDHF,無活性肽,BK B2受體,2. ACE抑制劑 拮抗神經(jīng)體液機制，抑制心室重塑,ACEI,注意事項：心衰治療的基石 可明顯降低死亡率，改善預(yù)后 適用于心功能A（多種危險因素）BCD期 小劑量開始，逐漸增加劑量通常與-受體阻滯劑合用 一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB 副作用：低血壓、高鉀、BUN、咳嗽、血管性水腫 禁忌證：CRF （肌酐225mol/L） 、妊娠、 高鉀（5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄,ARB,機制： 阻斷血管緊張素AT1受

10、體，作用機制類似于ACEI 注意事項： 在慢性心衰時，ACEI是第一選擇，但ARBs可作為替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用 常見副作用：低血壓、高鉀、BUN,3.醛固酮受體拮抗劑,機制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后 使用中注意： 選用時應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險 必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽 不能與ACEIs、ARBs聯(lián)合應(yīng)用 基礎(chǔ)血鉀5.0mmol/L禁用 副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時 常用藥：螺內(nèi)酯 起始劑量一般為20mg，12次/日,4.-阻滯劑,機制：抑制交感神經(jīng)過度興奮 注意事項：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證 可減輕心衰癥狀，降低住院率，

11、降低死亡率 適用于慢性心功能不全，心功能-級，病情穩(wěn)定 由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在23月后 靶劑量：清晨靜息心率達(dá)5560次/分 副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化 禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯 臨床試驗證實有效的-阻滯劑 ： 美托洛爾，比索洛爾（1選擇性） 卡維地洛（、受體阻滯劑）,5. 強心劑,洋地黃類 非洋地黃類： 多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強心，較大劑量升壓 多巴酚丁胺：作用于受體 米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，由于可以出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常現(xiàn)在已基本淘汰,正性肌力藥物-洋地黃,機制-抑制Na-K-A

12、TPase，Na-Ca交換增加，強心 興奮迷走神經(jīng)減慢心率 負(fù)性傳導(dǎo) 適應(yīng)證急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴大 心臟擴大伴房顫者最佳 可改善癥狀，但不能降低死亡率 禁忌證-預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯） 二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥 肺源性心臟病、擴張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒,洋地黃類藥物常用制劑和用法,應(yīng)用注意事項：個體化原則 以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用,毒性反應(yīng) 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)

13、室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等 毒性反應(yīng)的處理 早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵,洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理,正性肌力藥物-多巴胺及多巴酚丁胺,主要用于AHF伴有低血壓、尿少時,6. 擴管劑,機制-擴張動、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷 類型：,擴張靜脈：硝酸酯類 擴張動脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑 擴張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪,注意：低血壓，特別是體位性低血壓 禁忌證：,血容量不足，低血壓、腎功能衰竭 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴管劑,慢性心力衰竭 ACEI為基礎(chǔ) 不主張常規(guī)應(yīng)用ACEI以外的擴管劑，更不能取代ACEI ACEI不能

14、耐受者可考慮聯(lián)合使用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯 可以考慮用于瓣膜反流性心臟病、室間隔缺損以減少返流或分流 避免使用大多數(shù)鈣通道阻滯劑，即使用于心絞痛或高血壓的治療 特別禁用有負(fù)性肌力作用鈣通道阻滯劑 如用于治療心衰合并心絞痛或高血壓時，可選用氨氯地平和非洛地平,擴管劑適應(yīng)證,擴管劑適應(yīng)證,急性心力衰竭 血管擴張劑為一線藥物，包括硝酸酯類、硝普鈉 ACE抑制劑應(yīng)避免靜脈使用，最初劑量應(yīng)較低，在情況穩(wěn)定后才可逐漸加量 不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類均為禁忌 當(dāng)伴有后負(fù)荷增加的舒張功能不全時可以考慮鈣通道阻滯劑（如尼卡地平）,常用擴管劑藥物,摘自 2005年 ESC急性心力衰竭診斷及

15、治療指南,預(yù)防心律失常和猝死,1.藥物 -阻滯劑： 可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡 胺碘酮：頻發(fā)室早或無癥狀的非持續(xù)性室速，不作為常規(guī)治療 當(dāng)需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時，最安全有效 其它抗心律失常藥： 不建議用于心力衰竭患者，除非是當(dāng)胺碘酮無效或因其毒性作用停用、為減少ICD放電時才考慮應(yīng)用,2.ICD（植入性復(fù)律除顫器） 猝死的二級預(yù)防（有過室性快速心律失?；虿幻髟驎炟实牡虴F慢性心衰者）： 臨床狀態(tài)及預(yù)后良好，建議植入 心衰進(jìn)展持續(xù)惡化者，不建議植入ICD 猝死的一級預(yù)防 （無自發(fā)/誘發(fā)室速）： 可應(yīng)用于EF30%、輕至中度心衰癥狀、預(yù)期有良好心臟功能的生存超

16、過1年的患者,預(yù)防心律失常和猝死,心臟起搏器再同步化治療 雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器 適應(yīng)證： 接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者 （QRS間期120ms）,非藥物治療,非藥物治療,心臟移植 絕對適應(yīng)癥： 心衰引起的血流動力學(xué)障礙 難治性心源性休克 明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注 峰耗氧量低于10 mL/(kgmin)達(dá)到無氧代謝 持續(xù)限制日?；顒拥膰?yán)重缺血癥狀，不適合冠狀動脈旁路手術(shù)或PCI 所有治療無效的反復(fù)發(fā)作的室性心律失常,舒張性心功能不全的治療,去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血 緩解肺淤血：靜脈擴張劑和利尿劑 調(diào)整心率和心律: 終止心動過速，房顫竇性 逆轉(zhuǎn)心室肥厚

17、，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、-B 、ACEI 不用正性肌力藥物和動脈擴張劑,急性心功能不全,定義：急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血 類型：急性左心衰，肺水腫；急性右心衰 病因： 急性心肌收縮力：急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎 急性容量負(fù)荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全 其他：高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常,臨床表現(xiàn) 肺水腫：端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰 心動過速、奔馬律、兩肺底濕啰音 診斷 癥狀和體征 胸片：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影） PCWP：30mmHg 需與支氣管哮喘鑒別,同一患者治療前后胸片比較,男性，70歲，急性心肌梗死患者，治療前后胸片比較，示肺水腫明顯改善,2003.5.30,2003.6.11,高流量吸