1、腦靜脈及靜脈竇血栓,山西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科 郝旭東,1,行業(yè)專(zhuān)業(yè),定義,腦靜脈血栓形成是包括皮層淺靜脈，大腦深靜脈以及靜脈竇血栓形成的一種病理過(guò)程。,尤曼斯神經(jīng)外科學(xué) 第2卷,2,行業(yè)專(zhuān)業(yè),3,行業(yè)專(zhuān)業(yè),演變過(guò)程,當(dāng)腦靜脈或靜脈竇形成血栓時(shí)，顱內(nèi)靜脈壓增高，導(dǎo)致腦缺氧，表現(xiàn)形式為腦水腫，大面積腦出血，雙側(cè)腦梗死等。,4,行業(yè)專(zhuān)業(yè),發(fā)病機(jī)制,外傷 血液高凝狀態(tài) 血流動(dòng)力學(xué)因素 大腦上靜脈注入竇內(nèi)的血流方向與上矢狀竇的由前向后的血流方向相反,上矢狀竇竇壁凹凸不平,血液在其內(nèi)流速緩慢、回旋,易于血栓形成。 中心靜脈壓升高時(shí),頸內(nèi)靜脈回流不暢,也易于使靜脈竇內(nèi)血流緩慢促使血栓形成。 解剖因素 人類(lèi)腹盆

2、腔靜脈借脊靜脈叢與顱內(nèi)靜脈竇互相溝通,無(wú)靜脈瓣,故這些部位的血栓或感染易進(jìn)入靜脈竇。 上矢狀竇前部與面靜脈和鼻靜脈可相通,上矢狀竇和橫竇可以匯集板障靜脈的血液,后者與頭皮靜脈吻合,而且橫竇還可以匯集來(lái)源于中耳小靜脈的血液,海綿竇可接受眼靜脈及面部靜脈的血液,故上述部位的感染可擴(kuò)散至靜脈竇引起血栓形成。,5,行業(yè)專(zhuān)業(yè),臨床表現(xiàn)1,首發(fā)和最多見(jiàn)的癥狀多為進(jìn)行性無(wú)緩解的頭痛、嘔吐,大約見(jiàn)于70%90%的患者,類(lèi)似蛛網(wǎng)膜下腔出血,值得注意的是CVST也可以蛛網(wǎng)膜下腔出血為首發(fā)癥狀, 部分患者可有眼底視乳頭水腫; 癲癇發(fā)作,多為全面性或部分性發(fā)作,常見(jiàn)于上矢狀竇血栓或腦表淺靜脈血栓; 不同程度的意識(shí)障礙

3、及精神癥狀,多由于高顱壓或深靜脈血栓累及雙側(cè)丘腦所致,可伴有躁動(dòng)、譫妄、記憶力下降等; 局灶性神經(jīng)功能缺損,常見(jiàn)為感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙,通常為以下肢為主的單癱或輕偏癱,也可出現(xiàn)雙下肢癱; 其他癥狀體征包括腦神經(jīng)麻痹、失語(yǔ)和小腦體征等,如、腦神經(jīng)麻痹提示海綿竇血栓。,6,行業(yè)專(zhuān)業(yè),臨床表現(xiàn)2,血栓的形成部位及擴(kuò)展程度不同，臨床表現(xiàn)不同。 血栓形成局限于上矢狀竇或橫竇孤立性顱內(nèi)壓增高 上矢狀竇血栓晚期典型表現(xiàn)雙側(cè)病灶 橫竇血栓耳痛，頸部壓痛 海綿竇血栓神經(jīng)受累 深靜脈血栓無(wú)動(dòng)性緘默，昏迷，去腦強(qiáng)制 血栓擴(kuò)展至皮層靜脈局灶性體征，癲癇 單純皮層淺靜脈血栓而無(wú)靜脈竇受累卒中樣表現(xiàn) 小腦靜脈血栓致死,7,行業(yè)

4、專(zhuān)業(yè),輔助診斷,CT MRI DSA TCD,8,行業(yè)專(zhuān)業(yè),CT,早期CT檢查可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn),隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn): 彌漫性腦水腫,CT顯示廣泛的腦實(shí)質(zhì)低密度,腦室受壓變小,腦溝與腦裂變窄或消失; 相應(yīng)的靜脈引流區(qū)出現(xiàn)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)性或單側(cè)腦梗死; “空三角征” 當(dāng)CT掃描層面垂直于靜脈竇時(shí),增強(qiáng)影像常顯示充盈損，出現(xiàn)率16%46%; “扣帶征” 靜脈竇內(nèi)血栓呈高密度帶狀影,在低密度襯托下呈“扣帶征”,出現(xiàn)率20%30%。 腦實(shí)質(zhì)出血,CT表現(xiàn)為不符合血管支配范圍的高密度灶,周?chē)嘤械兔芏葏^(qū)。,9,行業(yè)專(zhuān)業(yè),MRI,優(yōu)點(diǎn)：直接看到血栓以及腦損傷如水腫或出血性梗死。 缺點(diǎn)： 對(duì)海綿竇血栓及皮層靜脈血栓成

5、像有限。 當(dāng)靜脈竇先天缺如或發(fā)育不全得出假陽(yáng)性結(jié)論。,10,行業(yè)專(zhuān)業(yè),DSA,腦動(dòng)脈-靜脈循環(huán)時(shí)間明顯延長(zhǎng),主要是從小靜脈開(kāi)始至靜脈竇顯影之間的時(shí)間延長(zhǎng),靜脈竇顯影不甚清楚。 小靜脈迂曲擴(kuò)張,數(shù)目明顯增多。 大靜脈或靜脈竇充盈缺損或不顯影,腦靜脈血液向前經(jīng)海綿竇回流明顯增加,部分患者橋靜脈開(kāi)放,顱內(nèi)血液經(jīng)頭皮靜脈回流。,11,行業(yè)專(zhuān)業(yè),輔助診斷小結(jié),CT檢查是最常用初步評(píng)估CVST的診斷方法。 通常DSA被認(rèn)為是診斷CVST的“金標(biāo)準(zhǔn)”。 但DSA難以鑒別靜脈竇為外在壓迫、先天發(fā)育不全及CVST時(shí)伴發(fā)的腦梗死病變。 MRI結(jié)合MRV檢查漸成為CVST的最佳影像學(xué)診斷方法。,12,行業(yè)專(zhuān)業(yè),治療

6、,抗凝治療 全身溶栓治療 介入治療 手術(shù)治療,13,行業(yè)專(zhuān)業(yè),抗凝治療,治療目標(biāo)：INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率）維持在23之間6個(gè)月。 肝素 使APTT （部分凝血活酶時(shí)間 ）為正常值的22.5倍，穩(wěn)定后開(kāi)始華發(fā)林治療。 肝素及華法林治療腦靜脈血栓的具體劑量及時(shí)間確鑿可靠依據(jù)少。,14,行業(yè)專(zhuān)業(yè),全身溶栓治療,靜脈內(nèi)溶栓治療由于靜脈竇內(nèi)局部藥物含量低,且易引起顱內(nèi)出血,尤其是對(duì)已有靜脈梗死或出血性腦梗死的患者,因此目前已較少采用。,15,行業(yè)專(zhuān)業(yè),介入治療,導(dǎo)管介入靜脈竇血栓的局部進(jìn)行藥物溶栓。常用方法是經(jīng)頸靜脈或股靜脈穿刺局部溶栓,也可經(jīng)靜脈竇穿刺進(jìn)行溶栓。 血管內(nèi)機(jī)械治療如球囊血管成形術(shù)并局部應(yīng)

7、用溶栓藥物,也可應(yīng)用球囊擴(kuò)張加支架放置術(shù)。,16,行業(yè)專(zhuān)業(yè),手術(shù)治療,手術(shù)打開(kāi)靜脈竇行栓子切除術(shù)和靜脈搭橋術(shù),局部予以尿激酶。,17,行業(yè)專(zhuān)業(yè),病 例,18,行業(yè)專(zhuān)業(yè),病例1,女性 27歲，入院日期2009-8-26。 妊娠6月，因陰道出血，于2009-8-20于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中大出血，曾有輸血史。 術(shù)后1天，出現(xiàn)頭痛，伴右側(cè)肢體麻木無(wú)力。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查，檢查過(guò)程中突發(fā)意識(shí)障礙伴肢體抽搐，后神志漸轉(zhuǎn)清，但言語(yǔ)不清伴右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，為求進(jìn)一步診治來(lái)院。,19,行業(yè)專(zhuān)業(yè),查體,神志清楚-朦朧，言語(yǔ)不清，雙瞳孔等大均圓，光反應(yīng)可，左側(cè)肢體遵囑可動(dòng)，肌力V級(jí)，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，巴

8、氏征：左（），右（+），頸抵抗（+）。,20,行業(yè)專(zhuān)業(yè),入院血液檢查,HGB 97g/L （110180g/L） HCT 0.306 (0.370.43) PLT 177109/L (100300) D-DIMER 5250ng/ml (0250),21,行業(yè)專(zhuān)業(yè),CT 20090824,22,行業(yè)專(zhuān)業(yè),CT 20090826,23,行業(yè)專(zhuān)業(yè),DSA,家屬拒絕，未作檢查。,24,行業(yè)專(zhuān)業(yè),MRI 20090826,25,行業(yè)專(zhuān)業(yè),MRA 20090828,26,行業(yè)專(zhuān)業(yè),MRV 20090828,27,行業(yè)專(zhuān)業(yè),治療,監(jiān)測(cè)凝血條件下口服華法林。 脫水，對(duì)癥治療。,28,行業(yè)專(zhuān)業(yè),凝血功能監(jiān)測(cè),

9、29,行業(yè)專(zhuān)業(yè),復(fù)查CT20090922,30,行業(yè)專(zhuān)業(yè),復(fù)查CT20091202,31,行業(yè)專(zhuān)業(yè),復(fù)查MRV20091202,32,行業(yè)專(zhuān)業(yè),預(yù)后,神志清楚，應(yīng)答語(yǔ)利。 無(wú)顱高壓癥狀及癲癇。 左側(cè)肢體肌力V級(jí)，右側(cè)上肢肌力級(jí)，右側(cè)下肢肌力級(jí)。,33,行業(yè)專(zhuān)業(yè),病例2,男性，28歲。受傷當(dāng)日騎摩托車(chē)撞上前方停止的載鋼筋卡車(chē)，被鋼筋從左鼻翼下方刺人，由右側(cè)橫竇下方穿出。于當(dāng)?shù)赜靡簤恒Q剪斷鋼筋后2009-10-6急送我院。,34,行業(yè)專(zhuān)業(yè),病例介紹,頭顱CT三維成像示：條狀金屬異物自左側(cè)鼻翼下方穿入，自右側(cè)橫竇下方出顱。,35,行業(yè)專(zhuān)業(yè),病例介紹,頭顱CT三維成像示：從上方觀察顱底面,異物依次穿過(guò)左側(cè)篩竇，右側(cè)破裂孔下方，顱底骨質(zhì)，腦干右側(cè)，右側(cè)橫竇下方。,36,行業(yè)專(zhuān)業(yè),DSA 1,左頸內(nèi)動(dòng)脈,37,行業(yè)專(zhuān)業(yè),DSA 2,右頸內(nèi)動(dòng)脈,38,行業(yè)專(zhuān)業(yè),DSA 3,左椎動(dòng)脈,39,行業(yè)專(zhuān)業(yè),DSA 4,右椎動(dòng)脈,40,行業(yè)專(zhuān)業(yè),手 術(shù),41,行業(yè)專(zhuān)業(yè),手術(shù)步驟1,42,行業(yè)專(zhuān)業(yè),手術(shù)步驟2,43,行業(yè)專(zhuān)業(yè),術(shù)后管理,術(shù)后患者呼吸恢復(fù)后立即復(fù)查CT提示顱內(nèi)無(wú)血腫形成。 術(shù)后予止血，抗感染，脫水等治療，密切觀察，病情平穩(wěn)。 術(shù)后3天，行腰穿取腦脊