1、1,.,結(jié) 直 腸 腫 瘤 Colorectal Neoplasm,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院普外科,2,.,2,結(jié) 腸 解 剖（1） Anatomy of Colon（1）,右半結(jié)腸 ( right hemi -colon ): cecum、ascending colon、hepatic flexure、 proximal transverse colon 左半結(jié)腸 ( left hemi-colon ): distal transverse colon、splenic flexure、 descending colon、sigmoid colon 結(jié)腸全長(zhǎng)150cm，盲腸直徑6cm，乙

2、狀結(jié)腸直徑2.5cm 腸壁:漿膜層、肌層（內(nèi)環(huán)外縱）、粘膜下層、粘膜層,3,.,結(jié)腸、直腸 和肛門(mén)在體內(nèi)的位置,4,.,4,5,.,5,結(jié) 腸 解 剖（2）,盲 腸：回盲瓣，調(diào)節(jié)食糜進(jìn)入盲腸速度， 防止返流 升結(jié)腸：腹膜間位；后有右腎下級(jí)，內(nèi)側(cè)有 腰大肌和十二指腸降部 肝 曲：前內(nèi)側(cè)與膽囊底、后內(nèi)側(cè)與十二指 腸降部相鄰 橫結(jié)腸：腹膜內(nèi)位；橫結(jié)腸及其系膜將腹腔 分為結(jié)腸上和結(jié)腸下 脾 曲：部分為胃覆蓋，后側(cè)為腎臟 降結(jié)腸：腹膜間位 乙結(jié)腸：長(zhǎng)約40cm，分為固定段和活動(dòng)段,6,.,6,直腸、肛管解剖Anatomy of Anorectum,直腸(rectum):長(zhǎng)12cm（上1/3、中1/3、下

3、1/3） 以腹膜為界分為上段直腸（腹膜間位） 和下段直腸（腹膜外） 直腸內(nèi)括約肌、外括約肌、直腸系膜 直腸肛管交界處的解剖：肛柱、肛瓣、肛竇、齒狀線 肛管(anus):長(zhǎng)2cm，齒線上、下的解剖學(xué)區(qū)別，肛墊,7,.,7,男性盆腔 女性盆腔,8,.,8,直腸肛管解剖Anatomy of Anorectum,齒狀線（dentate line） 直腸與肛管的交界線， 由肛瓣及肛乳頭組成， 外觀呈鋸齒狀 直腸瓣 (rectal valves) 隱窩(anal crypts),9,.,9,直腸、肛管肌肉,隨 意 肌 ：肛門(mén)外括約肌、肛提肌 不隨意?。焊亻T(mén)內(nèi)括約肌 中間肌層：聯(lián)合縱肌 肛管直腸環(huán)：有重要括

4、約功能，切 斷可至肛門(mén)失禁,10,.,10,肛管周?chē)s肌Anal Sphincter,肛直腸環(huán) anorectal sphincter ring 肛管外括約肌深部 恥骨直腸肌 肛管內(nèi)括約肌 直腸縱肌 肛管外括約肌肌環(huán) 上環(huán) 外括約肌深部，向上 中環(huán) 外括約肌淺部，向后 下環(huán) 外括約肌皮下部，向前,11,.,11,肛管周?chē)s肌示意圖Atlas of Anal Sphincter,12,.,12,肛管直腸周?chē)g隙,肛提肌上 骨盆直腸間隙 直腸后間隙 肛提肌下 坐骨肛管間隙 肛門(mén)周?chē)g隙,13,.,13,齒線的臨床意義,齒線以上 粘膜 直腸上動(dòng)脈 直腸上靜脈叢 內(nèi)痔 淋巴引流向上 至腹主動(dòng)脈周?chē)?/p>

5、 或髂內(nèi)淋巴結(jié) 植物神經(jīng)支配,齒線以下 皮膚 直腸下動(dòng)脈 直腸下靜脈叢 外痔 淋巴引流向下 至腹股溝及 髂外淋巴結(jié) 陰部?jī)?nèi)神經(jīng)支配,14,.,14,結(jié)直腸血管,腸系膜 上動(dòng)脈,回結(jié)腸動(dòng)脈 右結(jié)腸動(dòng)脈 中結(jié)腸動(dòng)脈,盲腸 右結(jié)腸 橫結(jié)腸,腸系膜下動(dòng)脈,左結(jié)腸動(dòng)脈 乙結(jié)腸動(dòng)脈 痔上動(dòng)脈 直腸上動(dòng)脈,降結(jié)腸 乙狀結(jié)腸 直腸近端 直腸 直腸下端后壁 肛管和括約肌,腸系膜 上靜脈,腸系膜下靜脈,門(mén)靜脈,直腸下動(dòng)脈 骶中動(dòng)脈 肛門(mén)動(dòng)脈,痔內(nèi)靜脈叢 痔外靜脈叢,下腔靜脈,腹主動(dòng)脈 陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈,15,.,15,結(jié)腸血管,16,.,16,直腸肛管動(dòng)脈Arteries of Anorectum,直腸上動(dòng)脈 分支位于

6、直腸左側(cè)、右前、 右后，是內(nèi)痔的好發(fā)部位 直腸中動(dòng)脈 直腸下動(dòng)脈 肛管動(dòng)脈 骶中動(dòng)脈,17,.,17,肛管直腸靜脈anorectal veins,直腸上靜脈叢 internal rec.v.plexus 經(jīng)門(mén)靜脈回流，位于 齒狀線上 直腸下靜脈叢 inferior rec.v.plexus 經(jīng)髂靜脈回流，位于 齒狀線下,18,.,18,結(jié)腸的淋巴引流,結(jié)腸的淋巴引流有 4 組淋巴結(jié),從結(jié)腸壁到腸系膜上(下動(dòng)脈根部),結(jié)腸上淋巴結(jié) 結(jié)腸旁淋巴結(jié) 中間淋巴結(jié) 中央淋巴結(jié),右半結(jié)腸 左半結(jié)腸,腸系膜上血管 腸系膜下血管 根部淋巴結(jié) 根部淋巴結(jié),腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),19,.,19,結(jié)腸淋巴節(jié),20,.,

7、20,肛管直腸淋巴引流dranage of anorectal lymphatics,上組,下組,向上 腸系膜下血管根部淋巴結(jié) 兩側(cè) 直腸下血管淋巴結(jié) 髂內(nèi)淋巴結(jié) 向下 髂內(nèi)淋巴結(jié),腹股溝淋巴結(jié) 髂外淋巴結(jié) 髂內(nèi)淋巴結(jié),以齒線為界，分為上下兩組,齒線,21,.,21,肛管直腸淋巴引流,22,.,22,結(jié)直腸肛管的生理功能physiology of colon 糞便呈液體、半液體 左半結(jié)腸 儲(chǔ)存為主,糞便呈半固體、固體狀 肛管直腸 控制排便;直腸下端（肛管以上3cm 以?xún)?nèi)直腸）是排便反射的重要部位 結(jié)直腸粘膜、肛腺 分泌粘液,23,.,23,結(jié)直腸肛門(mén)的檢查,結(jié)腸檢查 鋇劑灌腸 barium e

8、xamination 結(jié)腸鏡 coloscopic examination 直腸肛管檢查 視診、肛門(mén)鏡、指診 digital exam、直腸鏡 常用檢查體位 左側(cè)臥位、截石位 lithotomy position、胸膝位 肛門(mén)檢查的時(shí)鐘定位法,24,.,24,結(jié)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)， 其發(fā)病率在各種惡性腫瘤中僅次于肺癌和乳腺癌。結(jié)腸癌發(fā)病率增加趨勢(shì)更明顯。 我國(guó)大腸癌中，直腸癌占60%75%,結(jié)直腸癌的發(fā)病概況,25,.,25,病 因,飲食因素 高脂肪、高蛋白、低纖維飲食 環(huán)境因素 腸道細(xì)菌 厭氧菌，導(dǎo)致腸道脫氧膽酸 化學(xué)致癌物質(zhì) 亞硝酸鹽、吸煙 基因突變 內(nèi)在因素 癌前病變 腺瘤、血吸蟲(chóng)、

9、慢性潰瘍性結(jié)腸炎 家族遺傳,26,.,26,大腸癌變過(guò)程模式,正常 增 生 早 期 中 期 晚 期 癌 浸 潤(rùn) 上皮 微腺瘤 腺 瘤 腺 瘤 腺 瘤 轉(zhuǎn) 移 去甲基 MCC K-ras DCC P53 nm23 APC DCC MMR,27,.,27,部 位 結(jié)腸癌：癌腫好發(fā)部位為乙結(jié)腸盲腸升結(jié) 腸肝曲降結(jié)腸橫結(jié)腸脾曲 直腸癌：發(fā)生在腹膜返折以下多于返折以上,28,.,28,形態(tài)學(xué)分類(lèi),隆起型 腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)，表面質(zhì)脆，易壞死， 出血，繼發(fā)感染; 右半結(jié)腸多見(jiàn) 浸潤(rùn)型 腫瘤沿腸壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng),造成腸腔狹窄; 左半結(jié)腸常見(jiàn) 潰瘍型 潰瘍呈碟形，邊緣隆起， 病變向腸壁 深層浸潤(rùn)性生長(zhǎng); 多見(jiàn)于直腸,

10、29,.,29,組織學(xué)分類(lèi),管狀腺癌 乳頭狀腺癌 粘液腺癌 未分化癌 腺鱗癌 鱗狀細(xì)胞癌,30,.,30,Broders 分級(jí),級(jí) 2/3以上癌細(xì)胞分化良好 高分化、低惡性 級(jí) 1/22/3癌細(xì)胞分化良好 中等分化，一般惡性 級(jí) 癌細(xì)胞分化良好者不足1/4 低分化，高惡性 級(jí) 未分化癌 高惡性,31,.,31,擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移,直接浸潤(rùn) 淋巴轉(zhuǎn)移：直腸癌最主要的擴(kuò)散途徑 血行播散 種植轉(zhuǎn)移 神經(jīng)周?chē)鷶U(kuò)散,32,.,32,直接浸潤(rùn)（局部浸潤(rùn)）,沿腸壁上下縱行方向擴(kuò)散，多局限于58cm內(nèi) 沿腸壁周徑水平方向環(huán)狀浸潤(rùn)，1/4周徑需6個(gè)月，2/4周徑1年，一圈2年 向腸壁深層逐步浸潤(rùn)，最后穿透腸壁侵入鄰近器

11、官組織,33,.,33,結(jié)腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移,結(jié)腸的淋巴引流有 4 組淋巴結(jié),從結(jié)腸壁到腸系膜上(下動(dòng)脈根部)，癌細(xì)胞一般依次轉(zhuǎn)移，少數(shù)呈跳躍式轉(zhuǎn)移 結(jié)腸上淋巴結(jié) 中央淋巴結(jié) 結(jié)腸旁淋巴結(jié) 中間淋巴結(jié),34,.,34,結(jié)腸的淋巴分布,35,.,35,肛管直腸淋巴,36,.,36,血行播散,結(jié)直腸的靜脈經(jīng)腸系膜上、下靜脈回流至門(mén)靜脈系統(tǒng) 常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位肝臟 超越門(mén)靜脈循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)后， 肺、骨、腦轉(zhuǎn)移,37,.,37,種植轉(zhuǎn)移,腹膜腔種植 ：臨床最常見(jiàn)，種植部位 通常為臟層腹膜、壁層 腹膜和盆腔底部腹膜 吻合口種植 切口種植,38,.,38,神經(jīng)周?chē)鷶U(kuò)散,腫瘤侵襲神經(jīng)周?chē)g隙，沿供應(yīng)結(jié)直腸的神經(jīng)

12、擴(kuò)散，可引起疼痛，是預(yù)后不佳的指標(biāo),39,.,39,結(jié)直腸癌的病理分期,目的：了解結(jié)直腸癌的擴(kuò)散程度， 指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后 常用：國(guó)際TNM分期和Dukes分期 國(guó)內(nèi)于1978年提出改良的 Dukes 分期，廣泛應(yīng)用至今,40,.,40,結(jié)直腸癌TNM分期 (國(guó)際UICC),T 原發(fā)腫瘤 Tis 原位癌 T0 臨床未發(fā)現(xiàn)腫瘤 T1 腫瘤局限于粘膜或粘膜下層 （包括腺瘤癌變） T2 癌腫侵犯肌層或漿膜層，但 為超越腸壁 T3 癌腫穿透腸壁侵犯臨近組織 器官 T4 癌腫穿透腸壁侵入臨近器官形 成瘺管者 T5 T3或T4，但局部侵犯已超出 臨近組織或器官者 TX 局部侵潤(rùn)深度不祥,N 區(qū)域淋巴結(jié) N

13、0 淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移 N1 淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 NX 淋巴結(jié)情況不祥 M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況不祥,41,.,結(jié)直腸癌國(guó)際TNM分期,分期 TNM標(biāo)志 病變范圍 0 TISN0M0 原位癌 T1N0M0 癌局限于粘膜或粘膜下 ， 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 T2N0M0 癌侵及肌層，未超越漿膜， 無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移 T2NXM0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 T35N0M0 癌穿透腸壁或漿膜，無(wú)淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 任何T，N1M0 任何深度的腸壁浸潤(rùn)，區(qū)域 淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 任何T,任何N,M1 任何深度的腸壁浸潤(rùn)，不論淋 巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處已有轉(zhuǎn)移,41,42,.,42,D

14、ukes分期,A期 腫瘤局限于腸壁 A0 腫瘤局限于粘膜 A1 腫瘤侵及粘膜下 A2 腫瘤侵犯肌層 B期 腫瘤穿透腸壁，甚至侵入鄰近器官組織， 但尚能切除 C期 不論腫瘤局部浸潤(rùn)范圍如何，已有淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移 C1 腫瘤附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C2 腸系膜淋巴結(jié)和腸系膜血管根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 D期 遠(yuǎn)處器官或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫瘤廣泛浸潤(rùn)臨近 器官已無(wú)法全部切除或形成冰凍腹腔；腹膜 腔有廣泛播散者,43,.,43,結(jié)直腸癌的總體臨床表現(xiàn),結(jié)直腸腫瘤生長(zhǎng)較慢，早期癥狀缺乏特異性；后期癥狀視其病變的部位、類(lèi)型及其范圍，以及有無(wú)并發(fā)癥而異,44,.,44,右半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn),起因：右結(jié)腸管腔大、壁薄，內(nèi)容物多呈液狀，

15、腫瘤多為隆起型病變（菜花樣），可向 腔內(nèi)生長(zhǎng)成較大，腫瘤易壞死、糜爛、 出血及感染 癥狀：原因不明的貧血、乏力、疲勞、食欲減 退、消瘦、發(fā)熱； 消化不良； 持續(xù)性 右側(cè)腹部隱痛不適；大便隱血陽(yáng)性；后 期右側(cè)腹部可捫及腹塊,45,.,45,左半結(jié)腸癌臨床表現(xiàn),起因：左側(cè)結(jié)腸腸腔細(xì)，內(nèi)容物呈半固體，腫瘤 以浸潤(rùn)型多見(jiàn)， 易引起腸腔狹窄和結(jié)腸 梗阻，癥狀出現(xiàn)較早 癥狀：排便習(xí)慣改變， 便秘、 便頻或兩者交替； 粘液血便或便血；結(jié)腸梗阻癥狀：進(jìn)行性 排便困難，便秘和腹部脹痛,46,.,46,直腸癌臨床表現(xiàn),早期：癌腫限于粘膜層，癥狀不明顯，或僅有 少量便血或大便習(xí)慣改變 中后期：癌腫中心部分潰破，繼發(fā)

16、感染 直腸刺激癥狀：腹瀉、里急后重、排便不盡感 病變潰破感染癥狀：粘液血便、膿血便、大便次 數(shù)增多 腸壁狹窄梗阻癥狀：腹脹腹痛、排便困難、糞便 變細(xì)變形 浸潤(rùn)至肛管和括約肌，可引起疼痛,47,.,47,早期診斷是關(guān)鍵 識(shí)別并警覺(jué)早期癥狀 對(duì)有可疑癥狀者進(jìn)行有步驟的全面檢查,結(jié)直腸癌的診斷,48,.,結(jié)直腸癌的診斷,48,識(shí)別并警覺(jué)早期癥狀： 原因不明的貧血、乏力、消瘦、食欲減退或發(fā)熱 出現(xiàn)便血或粘液血便 排便習(xí)慣改變，便頻或排便不盡感 沿結(jié)腸部位腹部隱痛不適 沿結(jié)腸部位有腫塊,49,.,49,結(jié)直腸癌的診斷,有步驟的全面檢查 直腸指檢：直腸癌中75%為直腸指檢可及范圍; “3P檢查” 結(jié)腸鏡檢

17、查：最主要、最有力的工具 氣鋇雙重對(duì)比灌腸造影X線檢查：常用而有效 B超：判斷腫塊性質(zhì)及有無(wú)肝轉(zhuǎn)移 CT: 精確判斷肝轉(zhuǎn)移、癌腫浸潤(rùn)情況 血清標(biāo)志物：CEA應(yīng)用最廣泛，CA199等,50,.,50,“3P”檢查 直腸指診 （Palpation) 腸鏡檢查 （Proctoscopy) 咬取活檢 （Punch biopsy),51,.,52,.,結(jié)直腸癌的治療,手術(shù)是最主要和有效的治療方法 對(duì)腫瘤浸潤(rùn)至腸壁外，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癌腫，予以綜合治療,52,53,.,53,結(jié)直腸癌的治療,結(jié)直腸癌根治性手術(shù) radical resection of colorectal ca. 姑息性手

18、術(shù) paliative resection of colorectal ca. 放射治療 radiotherapy 化學(xué)藥物療 chemiotherapy 免疫制劑治療 immunotherapy 生物治療 biotherapy 中醫(yī)藥治療 chinese-traditional medicine,54,.,54,結(jié)直腸癌的手術(shù)治療,術(shù)前準(zhǔn)備 全面檢查：了解浸潤(rùn)范圍、有無(wú)轉(zhuǎn)移及 重要臟器功能 腸道準(zhǔn)備：機(jī)械性腸道清潔+抗生素準(zhǔn)備,55,.,55,術(shù)前腸道準(zhǔn)備,術(shù)前3天無(wú)渣半流質(zhì)、前2天流質(zhì)、術(shù)前1天禁食 口服腸道潤(rùn)滑劑（石蠟油）和瀉藥 給予腸道不吸收抗菌素 補(bǔ)充vit K3 適當(dāng)補(bǔ)液及補(bǔ)充電解

19、質(zhì) 每日清潔灌腸，手術(shù)當(dāng)天結(jié)腸灌洗 女性患者,必要時(shí)作陰道擦洗,56,.,56,結(jié)腸癌手術(shù)方式,右半結(jié)腸切除術(shù) right hemi -colon resection 橫結(jié)腸切除術(shù) transverse colon resection 左半結(jié)腸切除術(shù) left hemi -colon resection 乙狀結(jié)腸切除術(shù) sigmoid colon resection 全結(jié)腸切除術(shù) total colon resection,57,.,57,右半結(jié)腸切除術(shù),適用于盲腸、升結(jié)腸 和結(jié)腸肝曲癌腫 切除范圍 大網(wǎng)膜、末端回腸15cm、 盲腸、升結(jié)腸、肝曲和右 側(cè)橫結(jié)腸及其相關(guān)區(qū)域的 系膜血管和淋巴結(jié),

20、58,.,58,橫結(jié)腸切除術(shù),適用于橫結(jié)腸中部的癌腫 切除范圍 全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸 包括肝曲和脾曲及其 系膜血管和淋巴結(jié),59,.,59,左半結(jié)腸切除術(shù),適用于結(jié)腸脾曲 和降結(jié)腸 切除范圍 全部大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸 左半、脾曲、降結(jié)腸、 相關(guān)系膜血管和淋巴 結(jié)（乙狀結(jié)腸是否切 除，要根據(jù)腫瘤的位 置高低決定）,60,.,60,乙狀結(jié)腸切除術(shù),適用于乙狀結(jié)腸癌 切除范圍 乙狀結(jié)腸及其系膜和 淋巴結(jié)，有時(shí)包括直腸上端,61,.,61,梗阻性結(jié)腸癌的手術(shù)處理原則,右側(cè)結(jié)腸癌伴急性梗阻 盡量做右側(cè)結(jié)腸切除、一期吻合術(shù) 無(wú)法切除者，行捷徑手術(shù) 盲腸造口減壓效果不佳 左側(cè)結(jié)腸伴急性梗阻 盡量一期切除腫瘤，手術(shù)包

21、括： 結(jié)腸次全切，行回腸乙結(jié)腸或回腸直腸吻合 左半結(jié)腸切除，一期吻合近端造口、二期造口關(guān)閉 左半結(jié)腸切除，近遠(yuǎn)端造口或近端造口、遠(yuǎn)端關(guān)閉， 二期吻合 無(wú)法切除者，行捷徑手術(shù)或橫結(jié)腸造口術(shù),62,.,62,結(jié)腸癌穿孔的處理原則,明確診斷后即應(yīng)立即手術(shù)，加強(qiáng)全身支持 和抗生素治療；爭(zhēng)取一期切除腫瘤 右側(cè)結(jié)腸癌穿孔可做一期吻合 左側(cè)結(jié)腸癌穿孔，宜行近側(cè)斷端造口 癌腫潰破不做切除者，造口宜選腫瘤近端,63,.,63,直腸癌手術(shù),切除范圍：根治性切除包括足夠腸段、周?chē)赡鼙唤?rùn)組織及有關(guān)腸系膜和淋巴結(jié)，以上限于癌腫局限于直腸壁，只有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 有孤立性肝轉(zhuǎn)移者，可行肝葉切除或契形切除,64,.,6

22、4,直腸癌手術(shù)分類(lèi),腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles，APR） Hartmann手術(shù) 直腸前切除術(shù)（Dixon, AR） 經(jīng)恥骨切除吻合術(shù) 經(jīng)腹骶聯(lián)合切除術(shù)（直腸后切除術(shù)） 經(jīng)腹肛切除吻合術(shù)（Parks） 經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)： 有Bacon手術(shù)、Babcock-Black手術(shù)、Maunsell-Weir手術(shù)、Turnbull-Curait手術(shù),65,.,65,經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles, APR 手術(shù)）,適用：下緣距離肛緣5cm以?xún)?nèi)的直腸癌 切除范圍 乙狀結(jié)腸下端及其系膜、全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈和周?chē)ち馨徒Y(jié)、肛提肌和坐骨直腸窩內(nèi)脂肪、肛管和肛門(mén)周?chē)つw約5cm直徑以及全部肛管括約

23、??；乙狀結(jié)腸近端在左中下腹做人工肛門(mén) 特點(diǎn)：治愈率高，創(chuàng)傷大，需做人工肛門(mén),66,.,66,Miles 手術(shù)范圍示意圖,67,.,67,Hartmann手術(shù),適用： 直腸癌經(jīng)腹切除后由于全身和局部原因不能繼續(xù)作吻合者；伴發(fā)急性結(jié)腸梗阻或?qū)倌[瘤姑息性切除者，可經(jīng)腹行直腸切除，遠(yuǎn)端直腸封閉，近端做永久性結(jié)腸造口 特點(diǎn)： 操作簡(jiǎn)易迅速；出血及并發(fā)癥少；恢復(fù)期短；根治性差,68,.,68,Hartmann手術(shù)示意圖,69,.,69,直腸前切除術(shù)（Dixon，AR手術(shù)）,適用：腫瘤下緣距離肛緣5cm以上的直腸癌 方法：手術(shù)中切除直腸中上段，將乙狀結(jié)腸 或降結(jié)腸與直腸下端吻合，完全保留 肛門(mén)和肛管括約肌

24、特點(diǎn)：術(shù)后控制排糞功能最好；根治不徹底， 盆腔內(nèi)操作較困難,70,.,70,吻合器協(xié)助Dixon手術(shù),優(yōu)點(diǎn) 擴(kuò)大前切除術(shù)的適應(yīng)癥，可以保留一部分低位直腸癌患者的肛門(mén) 簡(jiǎn)化手術(shù)操作、提高手術(shù)安全性和縮短手術(shù)時(shí)間 正確掌握適應(yīng)癥和原則后，術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)率及生存率與Miles無(wú)明顯差別,71,.,71,吻合器協(xié)助Dixon手術(shù) 示意圖,72,.,72,經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù),適用： 腫瘤下緣距離肛緣7cm以上、10cm以下的直腸癌，難以經(jīng)腹切除而又想保留肛門(mén)者 方法： 經(jīng)肛門(mén)或腹部在肛提肌上切斷直腸，將乙狀結(jié)腸從肛門(mén)拖出，行一期或二期吻合 種類(lèi)： Bacon手術(shù)、Babcock-Black手術(shù)、Ma

25、unsell-Weir手術(shù)、Turnbull-Curait手術(shù),73,.,73,經(jīng)腹肛拖出式直腸癌切除術(shù)Bacon 手術(shù),方法：手術(shù)中切除適當(dāng)長(zhǎng)度的腫瘤下端直腸后， 保留肛管， 剝?nèi)ジ毓苷衬ぃ?將近端結(jié)腸自肛門(mén)拖出、 固定， 2 周以后切除肛外多余直腸 優(yōu)點(diǎn)：切除較徹底，保留肛門(mén) 缺點(diǎn)：肛管無(wú)粘膜、肛門(mén)無(wú)感覺(jué)功能，內(nèi)括約肌常損傷，術(shù)后大便不易控制 改良Bacon術(shù)：保留齒線上粘膜1cm及肛管周?chē)s肌,74,.,74,Bacon 手術(shù)示意圖,75,.,75,結(jié)直腸癌綜合治療,提高療效的關(guān)鍵 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療 加強(qiáng)輔助治療,76,.,腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù),是不同于傳統(tǒng)開(kāi)腹結(jié)直腸手術(shù)的

26、微創(chuàng)手術(shù)操作技術(shù) 可以達(dá)到開(kāi)腹手術(shù)同樣的根治效果 術(shù)前必須充分評(píng)估是否適合采用腹腔鏡手術(shù) 目前推薦用于結(jié)腸癌根治手術(shù)，直腸癌則有待進(jìn)一步的研究觀察,77,.,腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù),開(kāi)腹結(jié)直腸手術(shù),78,.,78,是外科治療后的一個(gè)重要治療措施 半數(shù)患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù) 發(fā)，因此除部分早期患者外，晚 期和手術(shù)切除后的患者均需接受 化療,結(jié)直腸癌綜合治療化 療,79,.,79,全身靜脈化療可用于術(shù)前，術(shù)中和術(shù)后 （1）術(shù)前化療又稱(chēng)新輔助化療 目的是防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，縮小瘤體，利于切除 手術(shù)后仍需給予輔助化療 （2）術(shù)中化療 目前術(shù)中化療結(jié)果不令人滿(mǎn)意 （3）術(shù)后化療 主要采用以5-FU/LV為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案,80,.,80,腸癌化療方案主要以5-FU為基礎(chǔ)，四氫葉酸（LV） 為調(diào)節(jié)劑可增強(qiáng)效應(yīng)劑5-FU的療效 5-FU/LV聯(lián)合用藥其療效已被多數(shù)研究所證實(shí)，是現(xiàn)階段世界范圍內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)療法 第三代鉑類(lèi)化合物奧沙利鉑（Oxaiplatin），它與DNA單鏈的特定位點(diǎn)結(jié)合，阻止DNA復(fù)制 有效率50.7%，主要毒副作用是白細(xì)胞減少、腹瀉、感覺(jué)神經(jīng)障礙,結(jié)直腸癌綜合治療化 療,81,.,81,結(jié)直腸癌綜合治療放 療,結(jié)腸癌：不適宜放療 術(shù)