1、受理編號(hào)： 受理時(shí)間： 城市排水許可申請(qǐng)表排水戶(hù)名稱(chēng)（章） 排水項(xiàng)目名稱(chēng) 填 表 日 期 申 請(qǐng) 類(lèi) 別： 首次申請(qǐng) 延期申請(qǐng) 填 寫(xiě) 說(shuō) 明1、本申請(qǐng)表所有內(nèi)容必須由排水戶(hù)申請(qǐng)人如實(shí)填寫(xiě)，內(nèi)容要具體，申請(qǐng)表封面應(yīng)加蓋單位公章。2、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。3、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫(xiě)，本表第一部分由排水戶(hù)申請(qǐng)人填寫(xiě)。4、本表一律用中文填寫(xiě)，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。5、本表在填寫(xiě)時(shí)如需加頁(yè)，一律使用a4型紙。6、封面部分“申請(qǐng)類(lèi)別”一欄，申請(qǐng)人如果是首次申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇笆状紊暾?qǐng)”后的方括號(hào)內(nèi)打勾，如果是延期申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇把悠谏暾?qǐng)”后的方括號(hào)內(nèi)打勾。

2、7、“基本情況”部分，“用水量”、“排水量”應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，并提供相關(guān)依據(jù)，“污水處理方式”如是委托處理，在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可，如是自行處理，還需注明污水處理工藝。8、“排水戶(hù)排水水質(zhì)情況”部分，應(yīng)按照由具有計(jì)量認(rèn)證資格的水質(zhì)監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)出具的排水水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告填寫(xiě)。一、基本情況：申請(qǐng)單位詳細(xì)地址排水項(xiàng)目名稱(chēng)郵編法定代表人聯(lián)系電話(huà)組織機(jī)構(gòu)代碼證號(hào)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)開(kāi)戶(hù)銀行賬號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)身份證號(hào)用水量（m3/日）排水量（m3/日）總用水量其 中 自來(lái)水量其 中 自備水量總排水量其 中生產(chǎn)(含餐飲)污水量其 中生活污水量污水處理方式（中打“”）自行處理污水處理工 藝委托處理住宅類(lèi)(包括商住、商辦等)基地面

3、積(m2)總建筑面積(m2)住宅面積(m2) 商場(chǎng)面積(m2)辦公樓面積(m2)餐飲面積(m2)產(chǎn)業(yè)類(lèi)(包括賓館、醫(yī)院、餐飲等)主要產(chǎn)品或服務(wù)：主要原料：主要生產(chǎn)工藝及污染物產(chǎn)生流程（框圖，可附圖）：污水處理工藝流程（框圖，可附圖）：外排口序號(hào)管道種類(lèi) （污水、雨水、合流）管徑（mm）排水量 （m3/日）排 水 去 向（路名、河道名）有無(wú)專(zhuān)用檢測(cè)井（或在線監(jiān)測(cè)裝置）12345678排水管網(wǎng)平面圖（可附圖）：二、排水戶(hù)排水水質(zhì)情況： 排水項(xiàng)目名稱(chēng)排水項(xiàng)目地址 排 水 類(lèi) 別序號(hào)項(xiàng)目名稱(chēng)/標(biāo)準(zhǔn)值排水口1排水口2排水口3排水口4排水口5注:檢測(cè)值（除第12項(xiàng)外，單位均為mg/l）,括號(hào)內(nèi)數(shù)值適用于有城市污水處理廠的城市下水道系統(tǒng)。1水溫()/352ph值/6-93懸浮物/150(400)4生化需氧量(5d、20)/100(300)5化學(xué)需氧量(重酸鉀法)/150(500)6氨氮/25(35)7磷酸鹽(以p計(jì))/1(8)89101112131415超標(biāo)項(xiàng)目序號(hào)檢 測(cè) 日 期監(jiān) 測(cè) 機(jī) 構(gòu)經(jīng)辦人: 年 月 日（蓋章）備 注根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，申請(qǐng)單位應(yīng)按照由具有計(jì)量認(rèn)證資格的排水監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)出具的排水水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告填寫(xiě)和反映真實(shí)情況。以虛報(bào)、瞞報(bào)、造假等不正當(dāng)手段取得行政許可的