1、.,1,長期導(dǎo)管感染與護(hù)理操作,.,2,主要內(nèi)容,背 景,長期導(dǎo)管相關(guān)性感染,無菌術(shù)操作原則,長期導(dǎo)管護(hù)理要點,.,3,背 景,Lancet, 2012, 379: 815-822 Nephron Clin Pract.2009;111:Suppll:c113-c139,.,4,2012年全球HD人數(shù)達(dá)215.8萬人次，推測2020年HD人數(shù)可達(dá)380萬人次 美國為HD使用率最高的國家，中國臺灣、日本分列HD使用率二、 三位,背 景,美國 USRDS 統(tǒng)計資料顯示血液透析患者占 ESRD 患者的 64.2%，占所有行透析治療患者中的91.0%。盡管自2000年以來血液透析患者人數(shù)每年增長2.3

2、%1.4%，增長速度相對平穩(wěn)， 但2012年血液透析患者較2000年總體增長幅度較大，為8.6%,2014年上海透析登記報告顯示，2013年末透析患者共12 106例， 其中血液透析患者9170例， 占總透析患者的75.7%，即血液透析仍為上海地區(qū)ESRD患者的主要透析方式,錢家麒， 張偉明. 2014年度上海透析登記報告, 2014.U.S. Renal Data System: Chapter 12 International comparisons. In: USRDS 2012 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease an

3、d End- Stage Renal Disease in the United States.,.,5,血管通路的發(fā)展史,1987年我國最早頸內(nèi)靜脈插管由管德林教授完成。 1999年出現(xiàn)關(guān)于長期靜脈插管的報道。,.,6,血管通路的類型,.,7,血管通路的選擇,.,8,DOPPS 5 研究結(jié)果：美國從1997年至2013年，AVF 從 24%增加至 68%， AVG 從49%減少到 18%，中心導(dǎo)管從27%減少到 15%。2010-2013年，中國的AVF占87%，中心導(dǎo)管占10%，AVG與其他占3%。,Am J Kidney Dis.2015;65:905-15,.,9,.,10,長期導(dǎo)管的

4、適應(yīng)癥,適應(yīng)癥,2014年中國血管通路專家共識,.,11,長期導(dǎo)管的常見并發(fā)癥,1. 導(dǎo)管相關(guān)性感染 2. 導(dǎo)管血栓 3. 纖維蛋白鞘形成 4. 出血 5. 導(dǎo)管脫落,導(dǎo)管相關(guān)性感染(CRI)為長期導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥,.,12,長期導(dǎo)管感染的流行病學(xué),Kidney Int, 2002, 62: 620-626,.,13,2010年美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)資料顯示：血液透析患者因血管通路相關(guān)感染再次入院率較1993年增長了43%。,2013年上海透析登記報告顯示: 上海血液透析患者中因感染導(dǎo)致死亡的患者占總死亡患者的 11%， 僅次于心血管事件(28%)和腦血管事件(28%),.,14,長期導(dǎo)管感染的

5、原因,營養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥，免疫功能低下，透析不充分等,操作不規(guī)范,病人因素,置管及導(dǎo)管使用時無菌觀念不強(qiáng)，操作不熟練 換藥時無菌操作不當(dāng) 導(dǎo)管出口周圍的皮膚受污染，消毒不嚴(yán) 敷貼使用不當(dāng)，避免使用不透氣的敷貼 頻繁操作導(dǎo)管，使導(dǎo)管接口反復(fù)暴露，存在受污染的機(jī)會,個人衛(wèi)生習(xí)慣差，穿刺部位潮濕，鼻腔有金黃色葡萄球菌定植，自身存在局部或者全身感染,感染,.,15,長期導(dǎo)管感染的病原學(xué),Kidney Int, 2002, 62: 620-626,.,16,1.導(dǎo)管相關(guān)的局部感染(CRLI),2.導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI),出口部位感染： 指出口部位 2cm 內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和(或)觸痛；或

6、導(dǎo)管出口部位的滲出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其它感染征象和癥狀，伴或不伴血行感染；,隧道感染： 指導(dǎo)管出口部位， 沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑和(或)大于2cm的硬結(jié)，伴或不伴血行感染。,指留置血管內(nèi)裝置出現(xiàn)菌血癥， 經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少 1 次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其它明確的血行感染源.,導(dǎo)管相關(guān)性感染的分類,2014年中國血管通路專家共識,導(dǎo)管細(xì)菌定植,導(dǎo)管頭培養(yǎng)陽性且菌落數(shù)103cfu/ml,文獻(xiàn)報道：中心導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生率15.6%-68%，相關(guān)菌血癥發(fā)生率2%-43%。,Clin Exp Nephrol. 2016;20(2):294-301.,.,17,不同形式

7、的導(dǎo)管感染,.,18,導(dǎo)管感染的臨床表現(xiàn),(上機(jī)30min內(nèi)),.,19,本科室長期導(dǎo)管感染病例 1,彭XX，女，67歲，農(nóng)民，湖南長沙人。 主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，血肌酐升高4年，乏力納差半月”于2017年5月2日入院。 曾多次入住我院我科，診斷考慮糖尿病腎病 腎功能不全尿毒癥期，我院規(guī)律行血液透析（內(nèi)瘺）治療，2017年1月6日行左股靜脈長期置管，出院后繼續(xù)規(guī)律血透治療。2017年3月7日因發(fā)熱畏寒入院，血培養(yǎng)及分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄，考慮長期導(dǎo)管感染，予以抗感染治療好轉(zhuǎn)于2017年3月21日出院。,.,20,5-2 住院,5-17 金黃色葡萄球菌,5-20 金黃色葡萄球菌,結(jié)局死亡,

8、本科室長期導(dǎo)管感染病例 1,5-17胸腰椎MRI T11、12、L4、5椎體異常信號板周圍軟組織腫脹，雙側(cè)髂腰肌流注膿腫形成,.,21,5-2 住院,5-17 金黃色葡萄球菌,5-20 金黃色葡萄球菌,結(jié)局死亡,本科室長期導(dǎo)管感染病例 1,5-17胸腰椎MRI T11、12、L4、5椎體異常信號板周圍軟組織腫脹，雙側(cè)髂腰肌流注膿腫形成,2017年5月15日拔除左側(cè)股靜脈長期導(dǎo)管,2017年5月25日放置右側(cè)股靜脈臨時導(dǎo)管,2016年9月05日行左上臂動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù),2017年1月06日放置左側(cè)股靜脈長期導(dǎo)管,2016年8月26日放置右側(cè)頸內(nèi)靜脈臨時導(dǎo)管,2016年9月23日放置左側(cè)頸內(nèi)靜脈臨

9、時導(dǎo)管,.,22,劉XX，男，49歲，湖南長沙人。 主因“口干、多飲、多尿20余年，發(fā)現(xiàn)腎功能異常8年，寒戰(zhàn)1周”于2017-2-20第5次入住我院。 患者從2016年3月，4月，10月分別入住我院，腎功能波動，第三次住院轉(zhuǎn)入我科行血液透析治療，出院后病情穩(wěn)定未繼續(xù)行血液透析治療。2016年11月第四次入住我科，予以行右側(cè)頸內(nèi)靜脈長期置管，之后病情好轉(zhuǎn)，出院后未行血液透析治療，定期在院外局部換藥及尿激酶封管處理。,本科室長期導(dǎo)管感染病例 2,.,23,2-20 住院,頭孢哌酮舒巴坦 2-20,3-1 拔出頸內(nèi)靜脈長期，放置左側(cè)股靜脈臨時,醫(yī)療總費用：13.7866萬元,本科室長期導(dǎo)管感染病例

10、2,3-4 肺部CT 左肺新發(fā)病灶，并左下肺小空洞形成，左側(cè)胸膜腔新發(fā)積液并左肺膨脹不全,3-10 肺部CTA 左肺病變進(jìn)展，左側(cè)胸腔積液較前增多，左舌段、左下肺動脈及其分支栓塞,3-27 肺部CT 左肺病灶較前吸收，新發(fā)數(shù)個空洞，左側(cè)胸腔積液減少,4-23肺部CT 雙肺內(nèi)病灶較前吸收減少，部分空洞稍縮小，雙側(cè)胸腔積液較前吸收,4-10 肺部CT 左肺感染病灶進(jìn)展并多發(fā)膿腫形成,5-17肺部CT 肺部病變較前吸收,6-7 肺部CT 左側(cè)胸腔積液較前吸收減少，左下肺條片狀影較前稍減少,6-29 肺部CT 左下肺空洞腔較前增大,7-20 肺部CT 左下肺病灶較前吸收，出現(xiàn)小空洞,莫西沙星 2 -2

11、3,萬古霉素 2-26,達(dá)托霉素 3-3,利奈唑胺 3-10,莫西沙星 3-28,氟康唑 4-7,萬古霉素 4-13,2-23 表皮葡萄球菌,8-20 出 院,.,24,3月4日,2017年3月4日,.,25,2017年7月20日,2017年3月10日,.,26,本科室血管通路的構(gòu)成方式,長期血液透析病人259人 動靜脈內(nèi)瘺透析病人204人 長期導(dǎo)管透析病人47人 臨時導(dǎo)管透析病人8人,.,27,本科室長期導(dǎo)管的具體分布,2014年中國血液透析用血管通路專家共識 認(rèn)為：帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管放置中心靜脈的依 次順序原則上是：右頸內(nèi)靜脈、右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。,.,

12、28,本科室長期導(dǎo)管感染情況（3個月內(nèi)）,最近3個月內(nèi)長期導(dǎo)管感染率為14.9%,.,29,長期導(dǎo)管感染的預(yù)防,.,30,長期導(dǎo)管感染的防治,2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管 相關(guān)感染預(yù)防指南,手衛(wèi)生和無菌技術(shù)：觸診插管部位前后，置管、更換導(dǎo)管、端口操作、維護(hù)導(dǎo)管、更換敷料前后，均要做手衛(wèi)生，洗手或衛(wèi)生手消毒均可。插管部位消毒后，不應(yīng)再觸診該部位，除非遵循無菌技術(shù)（IB） ；血管內(nèi)導(dǎo)管插管和維護(hù)時遵循無菌技術(shù)（IB） ；更換血管內(nèi)導(dǎo)管的敷料時，戴檢查手套或無菌手套（IC） 。 最大無菌屏障預(yù)防：留置中心血管內(nèi)導(dǎo)管、PICC以及導(dǎo)絲交換時，要使用最大無菌屏障預(yù)防，包括帽子、口罩、無菌

13、手術(shù)衣、無菌手套和覆蓋全身的大無菌巾（IB） 。,.,31,長期導(dǎo)管感染的防治,2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管 相關(guān)感染預(yù)防指南,插管部位敷料方案：更換插管部位已經(jīng)潮濕、松動或明顯污染的敷料（IA）；除透析導(dǎo)管以外，局部不要使用抗菌軟膏或乳膏（IB） ；短期中心血管內(nèi)導(dǎo)管插管部位的紗布敷料，每2天更換一次（II） ；短期中心血管內(nèi)導(dǎo)管插管部位的透明敷料，至少每7天更換一次，除外脫管的風(fēng)險超過敷料更換的益處的兒童患者（IB） ；,插管部位敷料方案：隧道式或植入式中心血管內(nèi)導(dǎo)管插管部位愈合前，覆蓋插管部位的透明敷料最多每周更換一次（除非敷料出現(xiàn)污染或松動）（II）；更換敷料時肉眼觀察

14、插管部位或定期通過完整的敷料觸診。如果插管部位有觸痛、來源不明的發(fā)熱，或其他提示局部或血流感染的表現(xiàn)，應(yīng)揭開敷料進(jìn)行檢查（IB） ；,.,32,長期導(dǎo)管感染的防治,2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管 相關(guān)感染預(yù)防指南,患者清潔：每日使用2%氯己定沐浴液清潔皮膚，以減少導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(CRBSI) （II） 。 導(dǎo)管固定裝置：使用免縫合固定裝置，以減少血管內(nèi)導(dǎo)管感染的風(fēng)險 （II） 。 抗菌藥物/消毒劑灌注導(dǎo)管和Cuffs：如果成功地推行降低血管導(dǎo)管相關(guān)性感染（CLBSI）的綜合策略，中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）發(fā)病率仍然沒有減少，對于導(dǎo)管留置時間5天的患者，使用氯己定/磺

15、胺嘧啶銀或三甲胺四環(huán)素/利福平灌注的中心血管內(nèi)導(dǎo)管（IA） 。 全身預(yù)防性使用抗菌藥物：血管內(nèi)導(dǎo)管置管前或置管中，不要為了預(yù)防導(dǎo)管細(xì)菌定殖或CLABSI而常規(guī)全身預(yù)防性使用抗菌藥物（IB） 。,.,33,長期導(dǎo)管感染的防治,2017年美國CDC/HICPAC血管內(nèi)導(dǎo)管 相關(guān)感染預(yù)防指南,抗菌/消毒藥膏：透析導(dǎo)管插管后和每次透析結(jié)束時，插管部位使用碘伏消毒藥膏或桿菌肽/短桿菌肽/多黏菌素B藥膏，但所用藥膏要與產(chǎn)品說明的透析導(dǎo)管材質(zhì)沒有不相容性（IB）。 抗菌藥物封管預(yù)防，抗菌藥物沖管和導(dǎo)管封管預(yù)防：.對于嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)但仍然有多次CRBSI病史的長期置管患者，使用預(yù)防性抗菌藥物封管液（II）

16、。 抗凝劑：一般不要常規(guī)使用抗凝劑來減少導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險（II）。,.,34,長期導(dǎo)管感染的防治,出口感染,一般無發(fā)熱等全身癥狀，可以采用出口局部消毒，或口服抗生素治療,滌綸套以上近心端感染的導(dǎo)管，積極抗感染后72小時仍不能控制者，必須拔管。隧道感染一般不在原位更換導(dǎo)管，除非排除靜脈口部位無感染，此時可以使用相同的靜脈入口點，重新做隧道可以更換新的隧道式導(dǎo)管，需要創(chuàng)建一個新的隧道。同時使用有效抗生素治療12周,2014年中國血管通路專家共識,.,35,長期導(dǎo)管感染的防治,導(dǎo)管相關(guān) 血行感染,立即采血培養(yǎng)，通常導(dǎo)管動、靜脈腔內(nèi)和外周血各采血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)并比較細(xì)菌生長時間，一般認(rèn)為導(dǎo)管內(nèi)血液細(xì)菌生

17、長時間早于外周血細(xì)菌生長時間2h以上，可考慮為導(dǎo)管相關(guān)感染； 血常規(guī)檢查，但有些細(xì)菌感染并不一定導(dǎo)致白細(xì)胞升高； 留取血培養(yǎng)后立即靜脈使用抗生素治療，初始經(jīng)驗性使用抗生素，后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。外周靜脈使用抗生素必須同時采用抗生素封管。,2014年中國血管通路專家共識,.,36,臨床懷疑為導(dǎo)管相關(guān)菌血癥或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染可能時，立即行微生物檢查，并開始通過靜脈及導(dǎo)管途徑經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素；不建議帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染未經(jīng)判斷而草率拔除，以避免損失透析通路,長期導(dǎo)管感染的防治,原 則,.,37,無菌：指物體中無活的微生物存在。 無菌物品: 指經(jīng)過滅菌處理后未被污染的物品。 無菌區(qū)域:是指在進(jìn)

18、行無菌操作時，為放置無菌物品而準(zhǔn)備的區(qū)域。 滅菌：指殺滅一切活的微生物。 消毒：指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物。 無菌操作或無菌技術(shù)：是指在執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作的過程中，使已滅菌的物品不被污染，保持無菌，以防微生物侵入機(jī)體的操作技術(shù)。無菌術(shù)的內(nèi)容包括滅菌、消毒法、操作規(guī)則及管理制度。,無菌術(shù)及其相關(guān)概念,.,38,在進(jìn)行無菌操作前，操作者要戴好帽子、口罩并洗手。 在進(jìn)行無菌操作時，環(huán)境要保持清潔。避免流動人數(shù)過多。最好在換藥室進(jìn)行，若病人病情不允許，可在床旁進(jìn)行，注意保證充足的光線，適宜的溫度，保護(hù)病人的隱私，換藥前半小時不要掃地。 無菌物品和非無菌物品應(yīng)分開放置

19、；無菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無菌容器或無菌包內(nèi)；無菌物品使用后，必須重新滅菌后方可再用；無菌物品一旦從無菌容器或包內(nèi)取出，即使未使用，也不可再放回。,無菌術(shù)操作原則,.,39,無菌包外應(yīng)注明物品的名稱、滅菌日期，并按滅菌日期先后順序存放和使用。無菌包應(yīng)放置在清潔、干燥、固定的地方，在未被污染的情況下可保存7-14天，過期或包布受潮應(yīng)重新滅菌。 夾取無菌物品，必須使用無菌持物鉗（鑷）。未經(jīng)消毒的手臂及用物不可跨過無菌區(qū)。 無菌操作中，無菌物品被污染或疑有污染，不可再用，應(yīng)予更換或重新滅菌。 一份無菌物品，只能供一位患者使用一次，以防止交叉感染。,無菌術(shù)操作原則,.,40,換藥原則,嚴(yán)格

20、掌握無菌原則。 先無菌傷口，后感染傷口；先簡單傷口，后復(fù)雜傷口；先一般傷口，后特殊傷口。 傳染性疾病的傷口換藥，嚴(yán)格遵守隔離術(shù)。器械要單獨滅菌，敷料另包裝焚毀。,.,41,安置病人、整理用物,覆蓋創(chuàng)面、包扎固定,處理創(chuàng)面,消毒傷口周圍正常皮膚,觀察傷口,揭開敷料、暴露創(chuàng)面,換藥的步驟,操作要點,手取外層、鑷子取內(nèi)層，與傷口粘住的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。揭取方向與傷口縱向一致。,有無紅腫、滲液等,常規(guī)消毒，清潔傷口由內(nèi)向外消毒，污染傷口由外向內(nèi)消毒，一般應(yīng)達(dá)傷口周圍5 cm 。,根據(jù)傷口、創(chuàng)面情況作相應(yīng)處理。,一般覆蓋面積超出傷口四周3-5cm，膠布固定方向應(yīng)與身體長軸方向垂直。,換藥前穿工作服，洗手、戴帽子、口罩（根據(jù)情況決定是否戴手套）,.,42,無菌原則的不接觸原則,換藥操作中無菌原則的基本要求 “不接觸”原則