1、.,1,壓力性損傷,神經(jīng)內(nèi)科,.,2,更新的定義,NPUAP（美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)）2016年4月13日將“壓力性潰瘍”更改為“壓力性損傷”。 壓力性損傷：是位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。可表現(xiàn)為完整或開放性潰瘍，可能會(huì)伴有疼痛感。損傷是由于強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致。軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能會(huì)受到微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥以及軟組織情況的影響。,.,3,更新的分期,1期：指壓不變白的紅斑，皮膚完整 2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露 3期：全皮層缺失 4期：全層皮膚和組織缺失 不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋 深部組織損傷：持

2、續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色,.,4,附加的壓力性損傷定義,醫(yī)療器械相關(guān)性壓力損傷：描述損傷的原因，指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀常與醫(yī)療器械形狀一致。 粘膜壓力性損傷：由于使用 醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位出現(xiàn)的 壓力性損傷。由于這些損傷組 織的解剖特點(diǎn)，這一類損傷無 法分期。,.,5,壓瘡分期,1期,3期,4期,不可分期,深部組織損傷,2期,醫(yī)療器械相關(guān),粘膜損傷,.,6,個(gè)案分享,傷口處理的思路 傷口評(píng)估 傷口局部評(píng)估：位置、大小、顏色、滲液情況、傷口邊緣 及周圍皮膚情況 影響傷口愈合的全身因素：年齡、營(yíng)養(yǎng)、全身性疾病、藥 物、免疫系統(tǒng)受損、血液循

3、環(huán)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)受損、心理 社會(huì)因素 傷口管理目標(biāo) 去除壞死組織、吸收滲液、促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)、上皮生長(zhǎng)、控制感染 傷口處理方法的依據(jù) 清洗液；內(nèi)層敷料；外層敷料；更換頻率 別的干預(yù)方法,.,7,個(gè)案分享,.,8,個(gè)案分享,.,9,個(gè)案分享,危重病人、搶救狀態(tài)、病情不允許翻身時(shí)如何預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生,.,10,如何預(yù)防，減少壓瘡的危害,是護(hù)理工作的重點(diǎn)！,.,11,壓力,代表物體垂直作用在單位面積上的力 壓瘡最危險(xiǎn)的因素是 靜止不動(dòng) 持續(xù)的局部壓力可影響受壓區(qū)域 的血供，靜脈回流障礙，導(dǎo)致水 腫而進(jìn)一步加重皮膚的氧供危險(xiǎn),.,12,與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān) 表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降

4、至正常的33% 承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。 翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。,垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn),.,13,機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚肌肉組織 壓力造成的損害是由深至淺的 長(zhǎng)時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。 局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面,垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn),.,14,腳后跟,骶尾骨,背部,45,60 mmHg,30,30,壓瘡發(fā)生的常見部位- 仰臥位,仰臥位好發(fā)枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟,.,15,腳踝,肩 / 肩胛,30,30,30,60 mmHg,30,髂嵴，股骨大轉(zhuǎn)子,好發(fā)于 耳廓、肩峰

5、、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝。,壓瘡發(fā)生的常見部位- 側(cè)臥位,.,16,+ 持續(xù)不變的壓力,45,300 mmHg,坐骨,好發(fā)于 坐骨結(jié)節(jié)、 肩胛骨、 足跟,壓瘡發(fā)生的常見部位- 半仰臥,.,17,危 險(xiǎn) 部 位,80的壓瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部,.,18,壓瘡預(yù)防的常用對(duì)策,降低壓力和機(jī)械力(翻身、減壓床墊、敷料) 糾正皮膚不良狀態(tài) 控制疼痛 確保恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng) 教育與培訓(xùn) 個(gè)體化護(hù)理,.,19,30側(cè)臥位,側(cè)臥30或60時(shí)平均體壓明顯小于仰臥位或90,循環(huán)臥位：即平臥位（225h）-健側(cè)位（225h） -患側(cè)位（115h）-平臥位（225h）,19,.,20,避免壓力,不直接壓

6、迫轉(zhuǎn)子可降低接觸面壓力或增加經(jīng)皮氧張力 避免病人在床上90度側(cè)臥位，壓迫大轉(zhuǎn)子的體位，而用30度的體位。 當(dāng)使用30度傾斜體位時(shí)，接觸壓力被轉(zhuǎn)移到壓瘡發(fā)生低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，如臀部肌肉，可耐受比骨性隆起區(qū)高3.5倍的壓力。,20,.,21,21,.,22,體位變換的頻率,根據(jù)患者情況決定： 組織耐受度 活動(dòng)及移動(dòng)能力 總體醫(yī)療狀況 總治療目標(biāo) 皮膚狀況 總體舒適度,.,23,減壓裝置的類型,全身減壓裝置 床墊，包括醫(yī)院普通床墊和特殊床墊，如泡沫、海綿床墊。 氣墊床，包括醫(yī)療用噴氣氣墊床、交替充氣減壓氣墊床。 絲質(zhì)面料而非棉質(zhì)或棉類混紡面料 局部減壓裝置 手術(shù)室專用的手術(shù)體位墊（商品名為奧克蘭） 椅墊包括凝膠類、Action椅墊、氣墊、泡沫墊、海綿墊（厚4-5cm） 減壓敷料包括軟聚硅酮泡沫敷料、普通泡沫敷料、自粘性痊愈泡沫敷料和特殊形狀泡沫敷料。,23,.,24,24,.,25,減壓敷料,25,.,26,預(yù)防性敷料使用注意事項(xiàng),敷料控制潮濕和微環(huán)境的能力，特別是敷料與可能接觸到體液/引流液的醫(yī)療器械一同使用時(shí) 貼敷及去除的容易程度 可定期反復(fù)打開，對(duì)皮膚狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估 位于緊密適配型器械下敷料的厚度適宜 警示： 層疊過多預(yù)防性敷料，會(huì)增加皮膚-器械接觸面的壓力,