1、.,1,神經(jīng)內(nèi)科查房,.,2,一、一般資料,科別：神經(jīng)內(nèi)科 病室：8A病房 姓名：任世貞 性別：女 年齡：86 職業(yè)：退休 民族：漢族 籍貫：河北省 文化程度：小學(xué)肄業(yè) 信仰：無 入院日期：2013.1.22 入院方式：步行 可靠程度：可靠 主管醫(yī)生：祁文靜 病歷敘述者：患者本人及其家屬 醫(yī)療診斷：1.后循環(huán)缺血 2.腔隙性腦梗死 3.認(rèn)知功能障礙 4.慢性淺表性腎炎 5.消化性潰瘍 6.慢性腎臟病，3期,.,3,二、主訴及現(xiàn)病史,主訴：頭暈三周 現(xiàn)病史：患者于3周前坐位時(shí)突發(fā)頭暈，意識不清、呼之不應(yīng)、滑倒在地，無肢體抽搐等，送入我院急診給予改善循環(huán)治療后約1小時(shí)后恢復(fù)意識，仍有頭暈，伴下肢乏

2、力、行走不穩(wěn)，不伴視物旋轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐，不伴耳鳴、復(fù)視、飲水嗆咳、吐字不清。現(xiàn)仍有頭暈、行走不穩(wěn)，今為進(jìn)一步診治，門診以“腦梗死”收住院。,.,4,三、日常生活及自理能力,飲食： 入院前：平素一日三餐，葷素搭配，無特殊忌口，每餐約二兩，每日飲水約10001500毫升，以白開水為主。 入院后： 早餐：粥100ml+雞蛋一個 午餐：葷素搭配2兩 晚餐：一個饅頭+青菜 飲水每日約1500毫升白開水,.,5,三、日常生活及自理能力,睡眠： 入院前：每晚睡眠連續(xù)68小時(shí)，無入睡困難，晨起精神好，有午睡習(xí)慣，約1小時(shí)。 入院后：夜間睡眠68小時(shí)，偶有起夜12次，晨起好，有午睡習(xí)慣，約12小時(shí)。,.,6,三

3、、日常生活及自理能力,排泄： 入院前：大便:一日1次，成形軟便，色黃，無排泄困難。 小便：每日56次，色偏黃，無絮狀物 入院后：大便12天一次，顏色重偏干。 小便：67次每天，淡黃色，無混濁物,.,7,三、日常生活及自理能力,自理能力: 平時(shí)自理程度尚可，能獨(dú)立進(jìn)行穿衣服、進(jìn)食、如廁等日?；顒?。入院后，由于輸液治療，病人部分自理能力受限?；颊咻斠浩陂g協(xié)助患者去衛(wèi)生間，幫助病人洗手打飯。,.,8,四、既往身體狀況,既往史：60年前患肺結(jié)核，已愈。3年前發(fā)現(xiàn)頸椎病、頸動脈狹窄(具體不詳)。2010年因便血在我院診斷消化性潰瘍、慢性淺表性胃炎、急性腎功能衰竭，遺留慢性腎臟病3期，口服曲美布汀、培菲康

4、治療。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史。無肝炎病史及其密切接觸史，無手術(shù)史，無外傷史，有血制品輸注史，對青霉素過敏，預(yù)防接種史不詳。 個人史：原籍出生，無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，無缺乏體力活動等不健康生活習(xí)慣，無吸煙史，無飲酒史 月經(jīng)婚育史：已絕經(jīng)。適齡結(jié)婚，家庭和睦，配偶體健，兒女體健。 家族史：無家族性遺傳病、傳染病史，無冠心病早發(fā)家族史，無高血壓家族史，無糖尿病家,.,9,五、體格檢查,體溫：36.4 脈搏：70次分 呼吸：20次分 血壓：9060mmhg 四肢肌張力適中，四肢肌力V級 跌倒評分60，跌倒高度

5、風(fēng)險(xiǎn),.,10,六、輔助檢查,生化21（2013.1.19）：膽固醇4.6mmol/l (2.906.5) 甘油三酯1.13mmol/l （0.451.70） 尿素8.94mmol/l H （2.908.30） 肌酐113umoll H （20106）,.,11,七、?？茩z查,經(jīng)顱多普勒（Tcd）超聲提示：1.右側(cè)大腦中動脈血流速的減低 2.雙側(cè)椎動脈血流速度不對稱，右側(cè)低流速 3.腦動脈硬化樣頻譜改變 常規(guī)頭顱核磁掃描：顯示：1.右側(cè)大腦腳、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腔隙灶 2.腦白質(zhì)病，腦萎縮 3.雙側(cè)篩竇及上頜竇炎 頸椎核磁掃描：顯示：1.頸椎進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病 2.C4椎體向前 I滑脫，

6、C2/3-C5/6椎間盤后突，C5/6層面脊髓變性。 2.C7/T1左側(cè)椎間孔神經(jīng)根袖囊腫。,.,12,七、?？茩z查,彩色多普勒超聲檢查：顯示：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜增厚。右側(cè)頸動脈彭打出多發(fā)強(qiáng)回聲斑，后壁混合回聲斑。左側(cè)頸動脈彭打出前后比多發(fā)混合回聲斑。左側(cè)頸內(nèi)外動脈小強(qiáng)回聲斑。,.,13,八、目前治療,治療原則：二級護(hù)理 低鹽低脂飲食 治療要點(diǎn)：1.18日至今： 0.9%氯化鈉注射液250ml+丹紅注射液30ml QD2 輸液 0.9%氯化鈉注射液250ml+醒腦靜40ml QD2 輸液 0.9%氯化鈉注射液250ml+天眩清600mg QD2 輸液,.,14,九、護(hù)理診斷（一）,2013-1-

7、22 部分自理能力受限：與患者住院期間輸液有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者輸液期間滿足患者需求 護(hù)理措施： 1.指導(dǎo)患者呼叫器使用，按時(shí)巡視病房 2.將患者常用物品及呼叫器放置觸手可及處 3.協(xié)助患者完成進(jìn)食需求 4.協(xié)助患者完成衛(wèi)生需求 5.協(xié)助患者完成排泄需求 評價(jià)：患者輸液期間能夠滿足各種需求,.,15,九、護(hù)理診斷（二）,2013-1-22 有外傷的危險(xiǎn)：與患者跌倒評分高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者在住院期間無外傷 護(hù)理措施：1.評估患者跌到程度 2.保持地面干燥，環(huán)境整潔，清除障礙物及危險(xiǎn)物品 3.告知患者穿防滑鞋 4.告知患者行走時(shí)靠墻扶扶手行走 5.向患者講解行走時(shí)如有頭暈、乏力等不適時(shí)刻靠墻站

8、立貨就近坐下或蹲下 6.加強(qiáng)巡視，經(jīng)常詢問患者不適主訴 評價(jià)：患者住院期間無外傷,.,16,九、護(hù)理診斷（三）,2013-1-22 知識缺乏：患者缺乏疾病與用藥相關(guān)知識 護(hù)理目標(biāo)：患者及其家屬兩小時(shí)內(nèi)能復(fù)述疾病的相關(guān)知識 護(hù)理措施： 1.評估患者及其家屬對所患疾病的了解程度。 2.選擇合適的時(shí)間為病人講解疾病的相關(guān)知識，時(shí)間不宜過長。 3.對病人所用藥物作用進(jìn)行講解。 評價(jià)：通過講解疾病相關(guān)知識和用藥，患者能明白，兩小時(shí)內(nèi)家屬刻復(fù)述。,.,17,十、出院指導(dǎo),1.樹立康復(fù)的信心，保持良好的心理狀態(tài)和有規(guī)律的生活。 2.堅(jiān)持最醫(yī)囑服藥，不能隨意中斷或增減藥量。 3.保持大便通暢，每12天一次大便。便秘時(shí)刻服用通便藥，大便困難時(shí)刻使用開塞露。 5.多吃低脂、易消化、富含纖維的食物（香蕉、香油、蜂蜜）。 6.每日堅(jiān)持力所能及的鍛煉，對于支持癱瘓的病人，應(yīng)注意皮膚的護(hù)理與肢體功能的鍛煉。 7.注意個人衛(wèi)生，協(xié)助洗澡、洗頭、更換衣服，預(yù)防感冒。 8.認(rèn)識腦卒中的發(fā)作（卒中常見5個主要警告信號：身體