1、.,1,脂代謝與糖尿病,.,2,2型DM患病率呈全球上升趨勢(shì)，DM患大血管病變者遠(yuǎn)多于非DM。DM與非DM比較，冠心病多28倍；腦血管病多410倍；DM病人更易于患動(dòng)脈粥樣硬化的原因，除高糖外，脂質(zhì)代謝異常及胰島素抵抗是一重要因素。,前 言,Foreword,.,3,糖尿病脂代謝異常與 大血管粥樣硬化,本講座主要內(nèi)容,基礎(chǔ)知識(shí),糖尿病治療的新概念,.,4,“血脂異常防治建議”的標(biāo)準(zhǔn),目標(biāo)值: 冠心病 總膽固醇 4.68mmol/L(180mg/dl) LDL膽固醇 2.6mmol/L(100mg/dl) 非冠心病的高?；颊撸?總膽固醇 5.2mmol/L(200mg/dl) LDL膽固醇 3.

2、12mmol/L(120mg/dl),.,5,糖尿病血脂異常的治療 他汀類 貝特類 聯(lián)合治療 推薦治療的策略 目前臨床研究的一些綜述,.,6,高脂血癥患者的開(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值,.,7,美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì) 按治療糖尿病血脂異常重要性的優(yōu)先順序,I. 降低LDL膽固醇 首選：HMG-CoA還原酶抑制劑（他汀類） 次選：膽酸結(jié)合樹(shù)脂 II.升高HDL膽固醇 行為改變 -減輕體重 -加強(qiáng)體育鍛煉 -戒煙 煙酸相對(duì)禁忌,.,8,美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì) 按治療糖尿病血脂異常重要性的優(yōu)先順序,III. 降低甘油三脂 -控制血糖，纖維酸衍生物 -他汀類中度有效 IV. 混合高脂血癥 首選：改善血糖控制 -加高劑量

3、他汀類藥物 次選：改善血糖控制 -加他汀類及纖維酸類或 -加他汀類和煙酸類 第三線藥物：改善血糖控制 -加樹(shù)脂類和纖維酸類,.,9,糖尿病脂質(zhì)異常血癥的治療策略,治療糖尿病脂質(zhì)異常血癥的重點(diǎn)： 改變生活方式，這包括改變食譜，增 加運(yùn)動(dòng)量和戒煙等； 控制高血糖 使用調(diào)脂藥物。但有人認(rèn)為，如果 高 血糖得到控制，血脂就可以恢復(fù)到“正 常 ”水平，這是一種錯(cuò)誤的概念。事實(shí) 上，即使血糖已控制在最佳范圍的患 者，其血脂水平仍難達(dá)到理想水平。,.,10,糖尿病致動(dòng)脈硬化的血脂特點(diǎn),LDL-C近于正常 低HDL-C（2.0mmol/L ） 小而密的LDL和HDL升高 餐后脂血癥,.,11,糖尿病脂質(zhì)代謝異

4、常血癥表現(xiàn)型,脂質(zhì)代謝異常經(jīng)常伴有血糖控制尚好， 可表現(xiàn)以下幾種類型： 輕度的混合型高脂血癥（表現(xiàn)型b） 伴輕度的血糖升高 過(guò)多的VLDL產(chǎn)生，LpL的活性下降。 嚴(yán)重的混合型高脂血癥（-型） 伴血糖控制不好 過(guò)多的VLDL及CM產(chǎn)生 LpL活性下降,.,12,甘油三脂與糖尿病,TG2.3 mmol/L(200ml/dl)占3040% TG4.5 mmol/L(400ml/dl)占10% TG11.1 mmol/L(981ml/dl)極少 多可引起急性胰腺炎 酗酒 合并腎病或甲低 遺傳性LpL活性異常，APOE2/2位點(diǎn)異常 血糖控制不良（應(yīng)作為首要點(diǎn)治療） 總的看TG升高的并不占絕大多數(shù),.

5、,13,糖尿病血脂異常的患病率,控制良好的1TDM ：血脂正常 2TDM ：通常血脂不正常，但血糖控制可較好 TC mmol/L 5.5 + 51% M. F. TG 2.0 + 25% M. 16% F. LDL-C 4.2 + 29% M. 45% F. HDL-C 0.9 28% M. 10% F. (這部分病人血糖控制良好時(shí)，不一定能改善脂代謝異常),.,14,血脂異常的發(fā)病機(jī)理,主要缺陷是：FFA輸入肝臟增多 肝內(nèi)FFA增多使APOB-LP合成增多 CETP使CE與TG在VLDL和HDL之間交換 富含TG的HDL和LDL被LPL和HL分解代謝 從而形成小而密的LDL和HDL,.,15

6、,血脂異常在DM中的作用意義-1,小而密的LDL 更容易被氧化（引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷） 和被巨噬細(xì)胞攝?。ù偈咕奘杉?xì)胞釋放 細(xì)胞活素）致AS 結(jié)合成糖化蛋白 減少LDL與受體結(jié)合的親和力，使LDL在 血液中堆積,.,16,血脂異常在DM中的作用意義-2,過(guò)多的富含TG的LP 直接被血管內(nèi)膜的巨噬細(xì)胞攝取，促使 細(xì)胞活素釋放 促進(jìn)血栓形成（PAI-I，纖維蛋白溶解 作用） 小而密的HDL 逆轉(zhuǎn)膽固醇功能缺陷，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膽固 醇的蓄積 其它機(jī)制（ICAM，LDLOX）,.,17,.,18,TG作為多變的危險(xiǎn)因子,17個(gè)研究，M 46413 非DM觀察8.4年（2445事件） F 10684 11.

7、4年（439事件） TG增加1mmol/L使CHD增加 男 14%，女 37% （似乎女性對(duì)TG升高更敏感 是女性致AS的重要原因）,.,19,與糖尿病有關(guān)的危險(xiǎn)因子的多因素的干預(yù),LDL-C：降低1mmol/L=減少36%RRR HDL-C：升高0.1mmol/L=減少15%RRR HbA1C：降低1%=降低11%RRR SBP：下降10mmHg =降低15%RRR UKPDS總的研究可見(jiàn)，HbA1C下降的作用最弱,.,20,.,21,.,22,糖尿病血脂異常治療的策略,1.DM是一種被認(rèn)為CHD等同癥(即患糖尿病就會(huì)發(fā)生CHD) 2.因此糖尿病患者控制血脂目標(biāo)與CHD相同 3.控制LDL-C是最重要 4.首選他汀類藥物 5.次選樹(shù)脂及貝特類藥物 6.控制血糖可使LDL-C 輕度降低,.,23,.,24,.,25,.,