1、BIS監(jiān)測(cè)和平衡麻醉、2、復(fù)合麻醉和麻醉學(xué)的發(fā)展，新藥的持續(xù)出現(xiàn)促進(jìn)了麻醉學(xué)的持續(xù)發(fā)展。復(fù)合麻醉技術(shù)是麻醉學(xué)發(fā)展的標(biāo)志，帶來(lái)的麻醉管理新問(wèn)題引起了我們對(duì)全身麻醉機(jī)制、麻醉的本質(zhì)、麻醉成分等的重新認(rèn)識(shí)，其中麻醉深度的判斷和監(jiān)控成為研究這些問(wèn)題的關(guān)鍵。BIS的出現(xiàn)有助于理解和解決這些問(wèn)題，但并不完美?！皼](méi)有更好的，最好的。”，3，復(fù)合麻醉，單一藥物被開(kāi)發(fā)成復(fù)合藥物單一技術(shù)，發(fā)展成聯(lián)合技術(shù)多重模式。靜脈復(fù)合靜吸復(fù)合吸復(fù)合全麻和阻斷的聯(lián)合。4，復(fù)合麻醉的意義，積極方面：麻醉的控制力更強(qiáng)，效果更完美，安全性更高，管理更容易。另一方面，麻醉管理可以說(shuō)是“太簡(jiǎn)單”，但實(shí)際上變得更加復(fù)雜，單個(gè)監(jiān)控指標(biāo)有時(shí)會(huì)變

2、得意義較小或沒(méi)有意義。麻醉基本理論(麻醉的本質(zhì)、麻醉成分、麻醉深度)的再學(xué)習(xí)又有了提高。5，麻醉定義和麻醉深度，1846年Oliver Wendell Holmes首先創(chuàng)造了麻醉這個(gè)詞，描述了可以進(jìn)行外科手術(shù)的新現(xiàn)象。這種現(xiàn)象發(fā)生在1847年P(guān)lomley首先提出麻醉深度的概念，并將麻醉深度分為三期-麻醉學(xué)的發(fā)展-隨著藥物的出現(xiàn)，現(xiàn)代麻醉學(xué)的開(kāi)始1846 Morton.7，Ether麻醉階段，Guedel (1937乙醚的麻醉階段是橫紋肌張力為主的表現(xiàn)，分為包括肌張力、呼吸型、眼征在內(nèi)的4期。第一期：痛覺(jué)滅菌器(鎮(zhèn)痛器)第二期：錯(cuò)覺(jué)興奮器第三期：手術(shù)機(jī)，從淺到4期：延髓麻醉機(jī)。8，呼吸旋轉(zhuǎn)規(guī)則

3、幾乎停止。脈搏，血壓，穩(wěn)定的反射活動(dòng)削弱肌肉松弛。9，3期2級(jí)，眼球固定為本級(jí)開(kāi)始的標(biāo)志。以眼瞼反射、吞咽、嘔吐反射消失(中腦、腦橋、延腦的呼吸中樞抑制)為基礎(chǔ)，腹膜反射消失(脊髓抑制上升到腰部)。呼吸血壓正常(腦生命中樞還沒(méi)有受到影響)。肌肉松弛，可以做大部分外科手術(shù)。10，現(xiàn)代麻醉的四個(gè)要素，麻醉，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，肌松，反射抑制，11，戰(zhàn)馬4要素，1)意識(shí)消失2)好(充足)止痛藥3)肌肉為什么？因?yàn)槁樽韯┑奈肟梢詽M(mǎn)足全身麻醉的所有因素，有典型的分期分類(lèi)標(biāo)志，不需要任何儀器監(jiān)控就能知道麻醉在什么深度，可以根據(jù)手術(shù)的需要任意調(diào)節(jié)。13，全身麻醉的本質(zhì)-意識(shí)，Prys-Roberts(1987)將

4、麻醉元素分為兩部分。意識(shí)的消失是麻醉的本質(zhì)部分，患者對(duì)手術(shù)刺激沒(méi)有認(rèn)識(shí)，對(duì)術(shù)后疼痛沒(méi)有記憶。對(duì)傷害性刺激反應(yīng)的抑制是麻醉的輔助部分，如疼痛的控制、肌肉的李莞、自主反應(yīng)的抑制，可以通過(guò)不同的藥物分別實(shí)現(xiàn)。為復(fù)合麻醉奠定了理論基礎(chǔ)。，14，麻醉性鎮(zhèn)痛藥，1803年Serturrer從鴉片中嗎啡，芬太尼家族。15，麻醉學(xué)發(fā)展-肌松藥的出現(xiàn)(里程碑)，肌松藥(1935年King)成為植物中現(xiàn)代復(fù)合麻醉的重要組成部分。16，肌肉松弛藥引起的問(wèn)題，肌肉緊張和肌肉運(yùn)動(dòng)是判斷乙醚麻醉階段性分級(jí)的重要指標(biāo)，肌松藥的出現(xiàn)失去了判斷麻醉深度的兩個(gè)跡象。1)肌肉張力2)呼吸(頻率和容量)醚麻醉兵器的林爽實(shí)用價(jià)值明顯降

5、低，不再存在。使麻醉深度的判斷成為復(fù)合麻醉的難題。17、臨床麻醉興趣問(wèn)題的變化，1945年蘭開(kāi)斯特雜志的論述討論了肌松藥帶來(lái)的新問(wèn)題。之后的文獻(xiàn)中陸續(xù)出現(xiàn)了名為“術(shù)中認(rèn)知”的報(bào)道。麻醉的危險(xiǎn)在過(guò)去的100年里太可怕了，后來(lái)?yè)?dān)心變得太淺。(莎士比亞，哈姆雷特，麻醉名言)探討新的監(jiān)控技術(shù)，可以穩(wěn)定地知道手術(shù)中患者的意識(shí)狀態(tài)，從而確保在戰(zhàn)馬中不知道。18，MAC及吸入麻醉，現(xiàn)代麻醉從吸入麻醉開(kāi)始，MAC的出現(xiàn)很好地解決了吸入麻醉監(jiān)測(cè)問(wèn)題。19，Prys-Roberts獨(dú)特的看法(1987)，疼痛是在覺(jué)醒狀態(tài)下對(duì)傷害性刺激的感覺(jué)，麻醉是藥物引起的無(wú)意識(shí)狀態(tài)。意識(shí)消失后，患者失去了對(duì)傷害性刺激的感覺(jué)，無(wú)

6、法記憶，也沒(méi)有痛苦。無(wú)意識(shí)全身麻醉的本質(zhì)；意識(shí)的消失是閾值性(完全或無(wú))現(xiàn)象，因此麻醉沒(méi)有深度。20，意識(shí)消失的閾值到底是多少？如何監(jiān)視？那個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是什么？從臨床角度來(lái)看，適當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是手術(shù)中麻木，未知，術(shù)后沒(méi)有記憶。這顯然是對(duì)意識(shí)的，不包括血流動(dòng)力學(xué)的反應(yīng)。21，戰(zhàn)馬的定義和意識(shí)水平，戰(zhàn)馬中最本質(zhì)的是意識(shí)的存在(無(wú)意識(shí))。這個(gè)觀點(diǎn)已經(jīng)引起了共鳴，但意識(shí)水平(精神、困倦、睡眠、昏迷、意識(shí)消失)和林爽麻醉深度不是同一個(gè)概念。22，“引起麻醉意識(shí)的麻醉深度應(yīng)徐璐不同的麻醉。根據(jù)手術(shù)的需要(手術(shù)類(lèi)型和過(guò)程)，要徐璐控制不同的深度。手術(shù)前過(guò)程必須處于無(wú)意識(shí)狀態(tài)，才能達(dá)到適當(dāng)?shù)幕蛩^的“理想的麻醉狀態(tài)”

7、。23，Stanski觀點(diǎn)(1990)，麻醉深度是臨床名詞，麻醉狀態(tài)是多種藥理作用的綜合結(jié)果，并非所有麻醉藥都具有需要的所有效果。加強(qiáng)復(fù)合麻醉的概念，徐璐合作，取長(zhǎng)補(bǔ)短，在保持機(jī)體正常生理狀態(tài)的基礎(chǔ)上，滿(mǎn)足了麻醉的各要素。24，麻醉成分和藥物作用，傳統(tǒng)乙醚吸入麻醉可以達(dá)到上述麻醉的本質(zhì)部分和輔助部分。目前，復(fù)合麻醉技術(shù)通過(guò)不同尋常的藥物，分別通過(guò)這種效果(分離藥理作用)1異丙酚起到鎮(zhèn)痛作用，但會(huì)使意識(shí)消失。醒來(lái)后沒(méi)有痛苦和回憶。2)麻醉性鎮(zhèn)痛藥和其他止痛藥(如解熱鎮(zhèn)痛藥)可以緩解或消除疼痛，但對(duì)意識(shí)影響不大。交感神經(jīng)阻斷劑/血管擴(kuò)張劑可以調(diào)節(jié)血壓和心率。、25、其他麻醉輔助藥物和技術(shù)、麻醉性鎮(zhèn)

8、痛藥(心血管麻醉)血管活性藥物體外循環(huán)技術(shù)增加了麻醉深度監(jiān)測(cè)的復(fù)雜性，使依靠血壓、心率變化控制麻醉深度的傳統(tǒng)方法變得毫無(wú)意義。26、平衡麻醉的概念(blanced anesthsia)復(fù)合麻醉和聯(lián)合麻醉同時(shí)或連續(xù)應(yīng)用兩種以上麻醉藥物或麻醉技術(shù)，以保持鎮(zhèn)痛、遺忘、肌松、自主反射抑制、生命體征穩(wěn)定的麻醉方法平衡麻醉和聯(lián)合用藥的藥理作用最大化，同時(shí)減少各種藥物的使用和不良反應(yīng)的靜吸復(fù)合麻醉是平衡麻醉的典型代表。從麻醉技術(shù)升華到麻醉藝術(shù)，從麻醉技術(shù)升級(jí)到麻醉藝術(shù)，27，平衡麻醉的意義，刺激強(qiáng)度和麻醉深度意識(shí)和疼痛BIS和血壓/心率，刺激，麻醉止痛藥和肌松藥分別抑制疼痛和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，所以剩下的目標(biāo)之一是催

9、眠(意識(shí)的抑制)。因此，探索意識(shí)的監(jiān)控很重要。29，認(rèn)知功能等級(jí)，Prys-Roberts認(rèn)為無(wú)意識(shí)狀態(tài)是閾值性的，麻醉是“前無(wú)”的“開(kāi)關(guān)”狀態(tài)，沒(méi)有深度。但是目前的研究認(rèn)為，意識(shí)不是全部或沒(méi)有，而是有程度上的差異。認(rèn)知功能為4級(jí)：1)有意識(shí)的認(rèn)識(shí)，明確的記憶2)有意識(shí)的認(rèn)識(shí)，但明確的記憶3)無(wú)意識(shí)的認(rèn)識(shí)，不明確的記憶，模糊的記憶4)無(wú)意識(shí)，不知道，不記得。30，麻醉深度的調(diào)節(jié)類(lèi)似心血管反應(yīng)(血流動(dòng)力學(xué))的調(diào)節(jié)，控制意識(shí)的深度也要不斷調(diào)節(jié)。但是，必須有可靠的麻醉深度的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。首先要在手術(shù)刺激條件下保證患者的無(wú)意識(shí)(無(wú)意識(shí)、記憶、不記憶)。但是意識(shí)的水平(精神、困倦、睡眠、昏迷、意識(shí)消失的水平

10、)不是麻醉深度等概念。31，“太深”和“太淺”，可逆意識(shí)消失是適當(dāng)麻醉的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，抑制傷害性刺激引起的血壓、心率變化、體東反應(yīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)是臨床上合適的麻醉。一般來(lái)說(shuō)，無(wú)償解性刺激的情況下，大部分麻醉狀態(tài)都是“太深”，表示血壓下降、心率下降、呼吸抑制等。一旦手術(shù)開(kāi)始，有傷害性刺激存在，大部分麻醉又顯得太淺了。32，麻醉深度不足-記憶和覺(jué)醒，Vickers將麻醉深度不足分為兩個(gè)級(jí)別：清醒狀態(tài)和回憶1)回憶：麻醉下發(fā)生的事情的臨床意義是監(jiān)測(cè)麻醉深度的主要，33，復(fù)合麻醉中麻醉深度的判斷，34，沒(méi)有呼吸機(jī)系統(tǒng)、肌肉松弛劑，呼吸的變化(頻率、節(jié)奏、呼吸模式、濕氣量)是反映麻醉是否適當(dāng)?shù)闹匾笜?biāo)

11、。35，心血管系統(tǒng)，一般麻醉加重，血壓下降，心率減慢(氯胺酮除外)。但是心血管系統(tǒng)的反應(yīng)往往是現(xiàn)有疾病、手術(shù)中容量變化(出血、實(shí)際液及輸血液)等多種因素的綜合結(jié)果。盡管影響因素很多，血壓和心率仍是林爽麻醉管理最基本的安全指標(biāo)。36，穩(wěn)定，麻醉深度適當(dāng)時(shí)瞳孔大小中等，麻醉太淺，太深，瞳孔放大。嗎啡使瞳孔縮小，阿托品使瞳孔擴(kuò)大。對(duì)光的反射的存在是麻醉不足的特征，大部分可以在將麻醉劑吸入2MAC時(shí)抑制光的反射。淺麻醉時(shí)可進(jìn)行眼球運(yùn)動(dòng)，深麻醉時(shí)眼球固定。在淺麻醉下，疼痛和呼吸機(jī)刺激會(huì)引起眼淚。眼征受肌肉松弛劑、眼疾、眼藥水的影響。37，沒(méi)有骨骼肌反應(yīng)，沒(méi)有肌肉松藥，體東反應(yīng)的有無(wú)是反映麻醉深度的重要指

12、標(biāo)。MAC的概念就是據(jù)此制定的。吸入麻醉藥濃度與傷害性刺激的體東反應(yīng)有聯(lián)系，但與自主反應(yīng)沒(méi)有聯(lián)系。一般來(lái)說(shuō)，傷害性刺激不會(huì)引起運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，意識(shí)消失，知道的人更少。38，自主神經(jīng)反射，血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，自主神經(jīng)系統(tǒng)(交感/副交感)反射到心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)，血壓升高，心率升高，內(nèi)臟牽引會(huì)引起血壓下降和心率下降。最冷的反應(yīng)：交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)的表現(xiàn)，可以用低濃度吸入或靜脈麻醉劑抑制。內(nèi)分泌反應(yīng)：兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素。全麻藥很難抑制這種反應(yīng)。神經(jīng)阻滯或大量嗎啡鎮(zhèn)痛可以部分抑制，腎上腺素阻斷制度也可以部分抑制。39，意識(shí)和運(yùn)動(dòng)，抑制身體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)所需的麻醉劑的血藥濃度遠(yuǎn)高于抑制意識(shí)的血藥濃度，因此即使達(dá)

13、到意識(shí)消失的麻醉深度，也不能抑制身體的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。如果不使用肌肉松弛劑，身體運(yùn)動(dòng)是否存在可以用于監(jiān)測(cè)麻醉深度，機(jī)體對(duì)手術(shù)傷害性刺激的認(rèn)識(shí)(疼痛)是最可靠的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。40，麻醉劑和麻醉成分，乙醚麻醉可以到達(dá)麻醉的本質(zhì)部分和輔助部分。目前，復(fù)合麻醉需要通過(guò)徐璐其他藥物分別實(shí)現(xiàn)異丙酚，才能使意識(shí)消失，但沒(méi)有陣痛，控制麻醉的本質(zhì)部分芬太尼及其他止痛藥(如解熱鎮(zhèn)痛藥)，可以緩解疼痛或使疼痛消失，但基本上，使用尿素時(shí)Guedel描述的林爽跡象與麻醉深度有關(guān)，麻醉深度的定義也很明確。在現(xiàn)代麻醉實(shí)踐中，使用麻醉劑、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥、靜脈麻醉藥，麻醉深度的定義不能簡(jiǎn)單統(tǒng)一。Prys-Roberts和Kissi

14、n強(qiáng)調(diào)消除傷害性刺激的類(lèi)型和反應(yīng)的特異性藥物分類(lèi)，代表了適合當(dāng)代麻醉實(shí)踐的麻醉深度概念。42，在復(fù)合麻醉中進(jìn)行BIS監(jiān)測(cè)，早期麻醉深度評(píng)估的目的主要是防止因過(guò)量服用麻醉劑而產(chǎn)生的危險(xiǎn)。麻醉學(xué)的發(fā)展，特別是隨著肌松藥的應(yīng)用，麻醉深度監(jiān)測(cè)的目的是有效地防止麻醉中潛在危險(xiǎn)的血流動(dòng)力學(xué)變化和手術(shù)中的覺(jué)醒，消除手術(shù)中的記憶，控制麻醉藥物的數(shù)量。但是麻醉深度判斷還沒(méi)有禁忌標(biāo)準(zhǔn)。除了林爽征象判斷外，近幾年臨床上廣泛使用的儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要有雙指標(biāo)指數(shù)，BIS，聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)全身指數(shù)(Auditory Evoked Potential，AEP Index)。43，BIS用計(jì)算機(jī)對(duì)原始腦電圖進(jìn)行快速傅立葉變換，生成有關(guān)

15、腦電圖力、頻率、相位的信息，綜合功率和頻率，消除相位信息的影響，建立了定量分析指標(biāo)。BIS范圍為0100，100表示精神狀態(tài)，0表示完全無(wú)腦前活動(dòng)(大腦皮層被完全抑制)。6585:鎮(zhèn)靜，睡眠狀態(tài)40653360戰(zhàn)馬狀態(tài)低于403360表明大腦皮層處于爆炸抑制狀態(tài)。BIS反應(yīng)大腦皮層的功能活動(dòng)，因此可以很好地判斷鎮(zhèn)靜或意識(shí)水平，防止手術(shù)中已知的發(fā)生。44、BIS監(jiān)控、45，46，BIS及麻醉成分，目前麻醉深度監(jiān)測(cè)中靈敏度和特異性好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，美國(guó)FDA批準(zhǔn)了麻醉深度監(jiān)測(cè)的第一量化指標(biāo)。對(duì)鎮(zhèn)靜深度的預(yù)測(cè)性高，防止了手術(shù)中覺(jué)醒的發(fā)生，對(duì)全麻中其他成分(疼痛及不良反應(yīng))的預(yù)測(cè)價(jià)值較小。BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度的價(jià)值受使用的藥物影響。47、BIS相關(guān)研究、Glass等(1997)對(duì)異丙酚、咪唑安定、夏娃麻醉的研究結(jié)果表明，BIS與藥物濃度有顯著關(guān)系，與臨床測(cè)定的真實(shí)性有有效關(guān)系。50%和95%的志愿者意識(shí)消失的BIS值分別為67和50，對(duì)語(yǔ)言沒(méi)有反應(yīng)的BIS值為40。認(rèn)為BIS低于50預(yù)示著手術(shù)中覺(jué)醒的可能性極小，已經(jīng)