1、。1，嚴(yán)重支氣管哮喘，2，概述，哮喘的定義：哮喘是一種慢性氣道炎癥疾病，涉及各種細(xì)胞和細(xì)胞成分。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感人群的氣道高反應(yīng)性(AHR)增加，這通常導(dǎo)致廣泛且可改變的可逆氣流受限和反復(fù)出現(xiàn)的癥狀，例如喘息、氣短、胸悶或咳嗽，這些癥狀通常在夜間和/或清晨發(fā)作和惡化，并且可以自然緩解或在治療后緩解。概述，一些嚴(yán)重的毛發(fā)作者可能在數(shù)小時(shí)甚至數(shù)分鐘內(nèi)死亡，原因是缺氧或窒息導(dǎo)致呼吸和心跳停止。哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥，而不是非特異性的氣道痙攣。AHR是一個(gè)重要的特征。4，概述-哮喘機(jī)制，炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)；它可引起氣道痙攣、氣道上皮細(xì)胞損傷、分泌增加、微血管滲漏和氣道高反應(yīng)性。其他：神經(jīng)機(jī)制(如

2、-腎上腺素受體功能減退和迷走神經(jīng)高血壓)、遺傳環(huán)境因素等。哮喘定義的內(nèi)在機(jī)制，危險(xiǎn)因素(引起哮喘)，危險(xiǎn)因素(引起哮喘)，氣道高反應(yīng)性，氣流限制，癥狀，6，肥大細(xì)胞，過敏原，Th2細(xì)胞，哮喘發(fā)病機(jī)制，血管擴(kuò)張和新血管形成巨噬細(xì)胞，平滑肌痙攣肥大/增生，膽堿能反射，上皮脫落，上皮纖維化，感覺神經(jīng)激活，神經(jīng)激活，巴恩斯PJ (2001)，嗜酸性粒細(xì)胞，7，正常人，哮喘患者，哮喘氣道炎癥，M Vignolanice，2001，9、FEV1、氣道重塑、時(shí)間、急性炎癥、激素使用后生效、慢性炎癥、哮喘的炎癥發(fā)展特點(diǎn)、哮喘治療。英國：0000000006 1998:1-22，10，哮喘炎癥機(jī)制和氣道重塑過程

3、，炎癥細(xì)胞聚集，血管通透性和水腫增加，粘膜分泌和支氣管收縮，炎癥介質(zhì)釋放，炎癥細(xì)胞活化，支氣管反應(yīng)性增加，炎癥細(xì)胞持續(xù)存在，細(xì)胞因子和生長因子釋放，細(xì)胞凋亡減少，成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活化，平滑肌和粘液腺增殖，上皮細(xì)胞活化和脫落，組織修復(fù)和重建，哮喘的本質(zhì)。哮喘患者的上皮脫落、損傷、炎癥、水腫、粘液、血漿滲出、氣道、barnspj、12、正常和阻塞狀態(tài)下的細(xì)支氣管輪廓、正常細(xì)支氣管、阻塞細(xì)支氣管、13、哮喘的病理生理學(xué)、異常平滑肌功能、氣道炎癥、支氣管痙攣和氣道高反應(yīng)性炎癥細(xì)胞的滲出/粘膜水腫的活化、細(xì)胞增殖、上皮損傷、基底膜增厚、癥狀/哮喘惡化、病因?qū)W、哮喘病因?qū)W不是很清楚，它們中的大多數(shù)被認(rèn)

4、為是與多基因遺傳相關(guān)的疾病，并且受到遺傳和環(huán)境因素的影響。目前，哮喘的相關(guān)基因尚未完全明確，但有研究表明存在氣道高反應(yīng)性基因、IgE調(diào)節(jié)基因和特異性反應(yīng)基因，這些基因在哮喘的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。環(huán)境因素主要包括一些刺激因素，包括吸入劑如塵螨、花粉、真菌、動物皮屑、二氧化硫、氨等特異性和非特異性吸入劑；感染，如細(xì)菌、病毒、原生動物和寄生蟲；魚、蝦、蟹、蛋、牛奶等食物。藥物，如普萘洛爾和阿司匹林；氣候變化、鍛煉、懷孕等。可能是哮喘的觸發(fā)因素。近年來，哮喘的發(fā)病率呈上升趨勢，住院死亡率約為5%，死亡的主要原因是重度哮喘。17，哮喘死亡率，18，概述，嚴(yán)重哮喘：吸入糖皮質(zhì)激素和使用受體激動劑或茶堿

5、類藥物后，哮喘癥狀持續(xù)或繼續(xù)惡化；或者哮喘具有爆發(fā)性發(fā)作，并在發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入臨界狀態(tài)。第一，一般治療效果不好；第二，爆發(fā)發(fā)生了。哮喘狀態(tài)，脆弱型哮喘，致命型哮喘。19、分類、慢發(fā)和持續(xù)型：病理特征為氣道壁水腫、粘液腺肥大和粘稠分泌物。經(jīng)支氣管肺泡灌洗，具有祛痰、祛痰的作用。突然進(jìn)展型：氣道炎癥主要由中性粒細(xì)胞介導(dǎo)，氣道狹窄嚴(yán)重。一般來說，它對激素和支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)良好。20，嚴(yán)重哮喘持續(xù)緩解的原因或誘因，抗原或刺激的持續(xù)性；呼吸道感染。支氣管粘膜充血和分泌物增多加重氣道阻塞；病原體或其代謝物也可以用作抗原。痰栓形成。長期使用糖皮質(zhì)激素突然減少或停止。2受體激動劑的長期過度使用。嚴(yán)重的酸中毒

6、，藥物不能發(fā)揮作用。嚴(yán)重并發(fā)癥：其他因素：患者精神壓力過大、醫(yī)生低估疾病進(jìn)展或?yàn)E用受體阻滯劑。21，嚴(yán)重哮喘的臨床表現(xiàn)，22，支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)(3-1) 1。病史：反復(fù)喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，主要與接觸過敏原、病毒性上呼吸道感染、冷空氣和運(yùn)動有關(guān)。2.體征：發(fā)作時(shí)，雙肺均可聽到主要在呼氣期的分散或彌漫性喘息聲，呼氣期延長。3.可逆性：上述癥狀可通過治療或自行緩解。23，支氣管哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)(3-2)，4，排除可引起喘息、胸悶和咳嗽的其他疾病-鑒別診斷，24，5，非典型癥狀(如無明顯的喘息或體征)，應(yīng)至少具有下列陽性之一：支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性的最大呼氣流量(PEF)的日內(nèi)變化率為20。支氣管

7、哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)(3-3)。25，符合14或4或5，可診斷為支氣管哮喘，26，CVA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為咳嗽變異型哮喘，且復(fù)發(fā)性頑固性咳嗽有過敏史或家族過敏史；支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素的治療是有效的。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；支氣管激發(fā)試驗(yàn)呈陽性。除了引起咳嗽的其他疾病和原因外，如果您有項(xiàng)，加上項(xiàng)中的任意兩項(xiàng)，其中項(xiàng)或項(xiàng)是必需的，您可以做出診斷。，27，過敏性支氣管肺曲霉病(ABPA)，支氣管哮喘的鑒別診斷(一)，28，過敏性支氣管肺曲霉病(abpa)，是一種非感染性炎癥性肺病，其病名主要是對寄生在支氣管內(nèi)的煙曲霉(Af)過敏。有助于了解嗜酸性肺炎的發(fā)病機(jī)制、病變部位和過敏原。如果它是由其他真菌引起的，它被稱

8、為過敏性支氣管肺真菌病(ABPM)。近年來，發(fā)病率有所上升。29，ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)，(1)哮喘史；(2)af抗原在皮內(nèi)試驗(yàn)中的即時(shí)反應(yīng)；(3)血清lgE水平升高(1000g/l)；(4)抗房顫沉淀抗體陽性；(5)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺浸潤影；(6)肺浸潤影出現(xiàn)時(shí)外周血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加；(7)IGE-af和IgG-af水平升高(8)如果符合7項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)(必須包括第7項(xiàng))，則可以進(jìn)行診斷。如果滿足6個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為ABPA的可能性非常高?？煞譃閮煞N類型：符合第17項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的ABPA-血清陽性型(ABPA-S):ABPA-中央支氣管擴(kuò)張型(ABPA-CB)；滿足所有8個(gè)項(xiàng)目。31歲的ABPA不同于

9、哮喘，他們中的大多數(shù)都有哮喘癥狀。與支氣管哮喘的鑒別要點(diǎn)：(1)曲霉菌抗原皮試呈立即陽性反應(yīng)；(2)曲霉抗原皮膚試驗(yàn)顯示阿爾薩斯現(xiàn)象；(3)曲霉抗原特異性沉淀抗體試驗(yàn)呈陽性結(jié)果；(4)咳出堅(jiān)硬的褐色痰塊(含有少量嗜酸性粒細(xì)胞和煙曲菌絲);(5)多次痰培養(yǎng)或鏡檢發(fā)現(xiàn)煙曲霉肺(6)可有移行或固定浸潤影(5)心臟支氣管擴(kuò)張。32，支氣管內(nèi)膜結(jié)核與支氣管哮喘的鑒別診斷(2)，33，EBTB特征：(1)結(jié)核的中毒性血液癥狀(2)局限性喘息聲(3)無效的支氣管擴(kuò)張劑(4)支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)(1) (5)低支氣管反應(yīng)性(6)病因，影像學(xué)等彌漫性泛細(xì)支氣管炎(DPB)，支氣管哮喘的鑒別診斷(3)。35歲，DPB，

10、支氣管哮喘，既往有氣短、咳痰、哮喘史，紫紺杵捻發(fā)音，男：女=5: 1，鼻竇炎和鼻息肉總是會發(fā)生，男：女=1: 1。過敏史可能會發(fā)生，也可能不會發(fā)生。DPB和支氣管哮喘之間的差異表(2-1)，36，DPB，支氣管哮喘，肺部疾病通氣功能障礙，肺部感染中PaO2，PaCO2病變，療效預(yù)后，小結(jié)節(jié)影輕微限制嚴(yán)重梗阻。頻繁呼吸性細(xì)支氣管常伴有晚期綠膿桿菌感染，紅霉素的作用尚不明確。發(fā)作期間的阻塞只能在嚴(yán)重發(fā)作和各級氣道嚴(yán)重發(fā)作時(shí)看到。DPB和支氣管哮喘之間的差異表(2-2)，37，聲帶功能障礙(VCD)，支氣管哮喘鑒別診斷()，38，VCD是一種非器質(zhì)性呼吸系統(tǒng)疾病，其由于在吸入期間聲帶的矛盾內(nèi)收而引起

11、氣道阻塞癥狀。主要發(fā)生于年輕女性，以喘息或喘息為特征，易誤診為哮喘。速度-體積曲線是視盤的主要檢查之一。發(fā)作時(shí)聲帶的矛盾運(yùn)動是診斷VCD的金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)VCD單獨(dú)存在時(shí)，F(xiàn)EV1、FVC、FEV1/FVC和PEF正常，但當(dāng)VCD伴有哮喘時(shí)，F(xiàn)EV1/和下降。肺功能測試，F(xiàn)EV1，F(xiàn)VC，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1，正常FEV1=4.0 FVC=5.0%=80，阻塞性FEV1=1.3 FVC=3.1%=42，40、鑒別診斷慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘長期哮喘可引起不可逆的氣道阻塞，AHR也存在于慢性阻塞性肺疾病急性加重期，且氣道阻塞是可逆的。41，42，支氣管哮喘的鑒別診斷-其他，心源性哮喘：易混淆點(diǎn)：發(fā)作時(shí)出

12、現(xiàn)呼吸困難和喘息聲。鑒別要點(diǎn)：有心臟病病史或循環(huán)負(fù)荷加重的原因，咳嗽有大量粉紅色泡沫痰，呼吸困難，雙肺濕羅音，可通過強(qiáng)心利尿緩解。43.肺栓塞：易混淆點(diǎn)：當(dāng)發(fā)生肺段以上大支肺栓塞時(shí)，有明顯的呼吸困難和喘息聲。鑒別要點(diǎn)：栓子誘因、劇烈胸痛、咯血、心電圖異常、胸部X線浸潤影或楔形影、肺紋理減少或肺動脈高壓征等。大呼吸道阻塞。易混淆點(diǎn)：呼吸困難和喘息。鑒別要點(diǎn)：吸入性呼吸困難、喘息聲受限、吸入期高度調(diào)整、支氣管擴(kuò)張劑、喉鏡或支氣管鏡檢查結(jié)果無效。治療、重度哮喘(發(fā)作)治療、長期哮喘治療、重度哮喘治療、一般治療：臥床休息、鎮(zhèn)靜、氧療、氣道濕化、祛痰、消除惡化誘因、病情監(jiān)測和其他補(bǔ)液、維持水、電解質(zhì)平衡

13、和酸堿平衡、抗感染治療、平喘藥物治療、機(jī)械通氣治療、氧療。二氧化碳潴留明顯的患者需要低流速(氧氣濃度30%)，并確保氧氣分壓為60毫微克，SpO為290%。氧氣濃度(fio2%)=21.4氧氣吸收流量(Lmin)。保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，補(bǔ)液：每日補(bǔ)液量至少為2000-3000毫升，對于呼吸困難、出汗多、失水大、脫水明顯的患者，甚至達(dá)到4000-5000毫升。保持50毫升/小時(shí)和1000毫升/天的尿量是液體充足的標(biāo)志，應(yīng)注意心臟功能和其他器官。酸中毒：大多數(shù)是急性呼吸酸合并酸替代。當(dāng)呼吸酸是主要因素時(shí)，應(yīng)積極改善通氣。但積極治療后，當(dāng)血液ph值達(dá)到7.15甚至7.10時(shí)，平喘藥的療效會受到影

14、響，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充堿?？山o予小劑量碳酸氫鈉34488摩爾(1克碳酸氫鈉相當(dāng)于11.9毫摩爾)，主要替代酸的可適當(dāng)增加補(bǔ)堿量和監(jiān)測血?dú)狻?8、抗感染治療、經(jīng)驗(yàn)治療的必要性、對雙重感染的關(guān)注、49、抗哮喘藥物治療、2受體激動劑、非選擇性受體激動劑、糖皮質(zhì)激素、茶堿類藥物、抗膽堿能藥物和抗過敏藥物等、50、全球哮喘倡議(GINA 2002)、速效吸入型2受體激動劑短期口服型2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)類固醇、吸入型皮質(zhì)類固醇長效吸入型2受體激動劑長期口服型2激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤鈉51、吸入器類型、計(jì)量吸入器、儲霧器、干粉吸入器、旋轉(zhuǎn)渦流霧化器各有優(yōu)缺點(diǎn)。52，2受體激動劑，作用機(jī)

15、制：興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞膜表面的2種受體，松弛氣道平滑肌，減少炎癥介質(zhì)的釋放，降低微血管的通透性，增加氣道上皮纖毛的擺動。藥物分類：53，2受體激動劑，藥物選擇：對于重度哮喘，將短效2受體激動劑溶液霧化吸入，如沙丁胺醇2.5毫克NS0.5ml毫升霧化20分鐘* 3次(如用400微克氣霧劑吸入20分鐘* 3次)。PMDI和干粉吸入器不適合嚴(yán)重哮喘發(fā)作。吸入或口服長效2-受體激動劑適用于預(yù)防和持續(xù)治療哮喘(尤其是夜間哮喘和運(yùn)動誘發(fā)的哮喘)，但福莫特羅可迅速起效(1.7分鐘)，并可用于治療急性發(fā)作。54，2受體激動劑，常用藥物：短效沙丁胺醇100200微克/天，特布他林250500微克/天，34微克/天。福莫特羅的推薦劑量為4.59微克，每天吸入兩次。沙美特羅的推薦劑量為50微克，每天吸入兩次。每天兩次口服美喘清2550微克。副作用：心動過速、心悸和震顫。具有短效藥物重量，靜脈口服吸入。不推薦短期口服或靜脈注射藥物。55，非選擇性受體激動劑，0.1%腎上腺素0.3毫升皮下注射20分鐘* 3次，56，糖皮質(zhì)激素，機(jī)制：抗炎，減少滲出性水腫，降低氣道高反應(yīng)性，增加氣道細(xì)胞膜上2種受體的合成，然后松弛氣道。糖皮質(zhì)激素，給藥和劑量：早期靜脈注射大劑量激素、甲基強(qiáng)的松龍(402