1、病歷質(zhì)量評定標準及病歷書寫規(guī)范,主 要 內(nèi) 容,病歷的定義及分類 病歷書寫基本要求和時限 首頁與入院記錄書寫要求,（一） 病歷的定義及分類,病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。 病歷一般分門（急）診病歷和住院病歷。 病歷根據(jù)打印形式分類：打印病歷和電子病歷。,病歷的定義及病歷分類,打印病歷（打印記錄）：指應用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔）。 電子病歷：指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。,病歷是重要的醫(yī)

2、療文書，是臨床診斷依據(jù)和治療效果的客觀記載，既有臨床價值又有科研意義。 病歷是醫(yī)生的業(yè)務能力和文化水平的反映，還能反映醫(yī)生的責任心和工作態(tài)度。(病歷質(zhì)量分格式質(zhì)量、內(nèi)涵質(zhì)量）。 病歷是重要的法律文字依據(jù)，在發(fā)生醫(yī)療糾紛或涉及到肇事責任劃分時具有法律效力。,病歷的地位和作用,（二）病歷書寫基本要求和時限,一、病歷書寫必須具備三性（即真實性、 系統(tǒng)性和完整性） 二、必須按時按質(zhì)完成病歷的書寫 三、必須符合統(tǒng)一的格式 四、文筆精練，術語準確，字跡整潔，簡 化字及外文縮寫一律按國家規(guī)定或世 界慣例格式書寫。,病歷書寫的基本要求,門、急（留觀）病歷 病案首頁 入院記錄 24小時入、出院（死亡）記錄 再次

3、（多次）入院記錄 轉(zhuǎn)院記錄 出院記錄 死亡記錄 搶救記錄 術前小結(jié) 術前討論記錄 手術記錄 麻醉記錄（分類標準） 各項告知記錄,1門、急(留觀)病歷 由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，時間具體到分鐘 2新入院病人要即時接診（一般病例15分鐘內(nèi)，急危病例立即）接診。 3搶救記錄 搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，具體到分種,時限要求,4首次病志 入院8小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師完成 5入院(再次、多次)記錄 在患者入院后24小時內(nèi)完成 6. 24小時入、出院記錄 在患者出院后24 小時內(nèi)完成 7手術記錄 由術者在術后24小時內(nèi)完成，特殊情況下，助手書寫，術者審查、簽名 8出院(死亡）記錄 出院(死亡）后

4、24小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成，記錄死亡的時間應具體到分鐘,9交（接）班記錄 交班前完成交班記錄，接班后24小時內(nèi)完成接收記錄 一般患者1周以內(nèi)交班者,可不寫交接班記錄,超過1周者要寫 *危重患者任何情況交班均應有交班、接班記錄 10轉(zhuǎn)科（接收）記錄 轉(zhuǎn)科記錄應在轉(zhuǎn)科前完成（緊急情況除外），接收記錄應在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成,11上級醫(yī)師查房記錄 新入院患者主治醫(yī)師首次查房記錄應在入院后48小時內(nèi)完成，入院后72小時內(nèi)有科主任(三級醫(yī)生）查房，病重病?；颊呱霞夅t(yī)師8小時內(nèi)查房,12日常病程 病危：隨時寫，至少1天一次，具體到分鐘 病重：至少2天一次 病情穩(wěn)定：至少3天一次 慢性：至少5天一次 13

5、死亡病例討論記錄 患者死亡1周內(nèi)，由科主任(或副高職稱以上代)主持完成,13.高危病人： 醫(yī)護人員應即時（5分鐘內(nèi)）接診，妥善處置。 危重病人的特殊檢查須主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師同 意，醫(yī)護人員陪同前往，并做好應急的準備。 停病危病重，要有上級醫(yī)師意見并見病程 確需轉(zhuǎn)院者應有科主任及醫(yī)務科同意，并有病人 或家屬簽字同意。,高危病人范圍： a.病危、病重病人 b.急診手術病人 c.急腹癥不能確診的病人 d.有爭議、有糾紛的病人 e.社會有較大影響的病人 f.災難性事件，群體性中毒、外傷等病人,14. 階段小結(jié)（住院時間為1個月以上） 每1月作病情及診療情況小結(jié)；交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小

6、結(jié)。 15. （尤其住院時間較長的患者容易遺漏） 主治醫(yī)師查房記錄 2次/周 主任醫(yī)師查房記錄 不少于1次/周 病歷中一定要體現(xiàn)三級醫(yī)生查房制度（要有兩個上級醫(yī)生查房記錄）,16. 有創(chuàng)檢查操作記錄、介入診療記錄 由操作醫(yī)師于操作后即刻書寫 17. 會診記錄 常規(guī)會診 48小時 疑難重病會診 24小時 急診救治會診 10分鐘 應在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄,（三） 病案首頁及入院記錄的書寫,凡欄目中有“口”的，應在“口”內(nèi)填寫適當數(shù)字；欄目中沒有可填內(nèi)容的，填寫“-”，不能用“無”或空白代替（如聯(lián)系人沒有電話，電話填“-”）。 職業(yè)：需填寫具體工作類別及工種，如公司職員、教師、煤礦工人、農(nóng)民等

7、，不能籠統(tǒng)寫工人。 實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算1天,病案首頁,門（急）診診斷：門（急）診醫(yī)師在住院證上填寫的診斷 入院后確診時間：指明確診斷的具體日期 入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。,入院時情況： 危：指患者生命體征不平穩(wěn)，直接威脅患者生命，需立即搶救的 急：指急（慢）性病的急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷等，需立即明確診斷和診療的 一般：指除危、急情況以外的其他情況,出院診斷：指患者出院時醫(yī)師所做的最后診斷。 （1）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費精力最多，住院時間最長的疾病診斷。 產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 （2）其他診斷：

8、除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷 死亡病例的主要診斷應為病因診斷，不能把功能診斷、嚴重并發(fā)癥作為主要診斷,首頁疾病診斷填寫的基本原則： 主要治療的疾病在前，未治的疾病及 陳舊性情況在后 嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后 本科疾病在前，他科疾病在后 對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病 因在前，癥狀在后,醫(yī)院感染名稱： 指在入院后48小時后在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染性疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得，出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。當醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應將其列為主要診斷，同時在醫(yī)院感染欄目中還要重復填寫。,出院情況 治愈：疾病經(jīng)治療后，

9、疾病癥狀消失，功能完全恢復 好轉(zhuǎn)：疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復 未愈：疾病經(jīng)治療后，未見好轉(zhuǎn)或惡化 其他：包括入院后未進行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的患者。,損傷、中毒的外部原因： 指造成損失的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如意外觸電、房屋著火、誤用青霉素。 食物、藥物過敏：需填寫具體的食物、藥物名稱。,診斷符合情況 符合：主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符時，即為符合。 不符合：主要診斷與相比較診斷的前三個不相符合。 不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，應而無法做出判斷。,搶救、成功：搶救次數(shù)需與病

10、志、醫(yī)囑保持一致。 如有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救為搶救成功，最后一次為搶救失敗。 簽名：醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。 三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師。,手術、操作名稱：指手術及非手術操作（包括：診斷及治療性操作）名稱。 隨診、隨診期限：醫(yī)師根據(jù)實際情況填寫，兩者注意保持一致。 示教病例：指有教學意義的病案，需要做特殊的索引以便醫(yī)師查找。,項目漏填、錯填、填寫不當（如藥物過敏、病理診斷；抗體檢測；紅筆書寫、尸檢） 首頁、入院記錄、三測單入院時間不符 出院診斷標記錯誤死亡病例的主要診斷應列病因診斷，不能把功能診斷作為死亡診斷,首

11、頁常見缺陷,搶救、成功 搶救次數(shù)與病志、醫(yī)囑不一致 尸檢 非死亡病例，尸檢錯填“是”、“否”,錯誤舉例,正確示例,產(chǎn)科主要診斷選擇（產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾?。?1. 應以危及母嬰生命安全的問題為主要診斷 例如前置胎盤大出血、產(chǎn)科DIC、胎兒宮內(nèi)窘迫（嚴重） 2. 應以投入醫(yī)療力量最大、花費醫(yī)療精力最多的問題為主要診斷 例如：產(chǎn)時出血、梗阻性分娩情況 3. 剖腹產(chǎn)應以手術指征為主要診斷 例如：臀位、骨盆畸形、胎兒宮內(nèi)窘迫,4.妊娠合并癥與分娩期合并癥相比應以分娩期的合并癥為主要診斷 例如：妊娠早期的妊娠高血壓綜合征、貧血、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩 5.在眾多的合并癥中選擇相對較為嚴重

12、的合并癥為主要診斷,6.以影響分娩過程的情況為主要診斷 例如：巨大兒、臍帶繞頸 7.梗阻性分娩進行產(chǎn)科干預的情況為主要診斷 例如：持續(xù)性枕橫位、枕后位,是完整病歷的核心部分,原則上要求與完整病歷摘要相似. 1.要求24小時內(nèi)完成,可由住院醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫,也可由實習醫(yī)師書寫,再由主治醫(yī)師審核、簽名。 2.與本次疾病有關的實驗室檢查與特殊檢查結(jié)果，應寫清日期和檢查的醫(yī)療機構(gòu)。 3.不需寫診斷依據(jù)，病歷分型，診療計劃,入院記錄,4.一般資料填寫要求同完整病歷： 年齡：成人以歲計，1歲以內(nèi)以月計，1月以內(nèi)以天計 職業(yè)：應寫明具體職業(yè)及工種 出生地：應寫明省、市及縣別 住址：應注明縣、鄉(xiāng)、村、組 入

13、院時間：應寫具體時間，到時、分,病史陳述者：如由家屬或其他人代述時，應寫明代述者與患者的關系 聯(lián)系電話 電子郵件（E-mail） 入院方式：步行、抬送、抱送、平車等 *兒科病歷不用寫婚姻、電子郵件，添加聯(lián)系人（患兒父母）,主訴：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征） 及其持續(xù)時間。 目的：（1）通過主訴指向患病的主要系統(tǒng) （2）病程的長短，急性或慢性； （3）有無并發(fā)癥 主訴多于一項時應按發(fā)生的時間次序排列,主訴,主訴應使用醫(yī)學術語。例1. 尿尿尿不出尿來3天。 不能用診斷名作主訴。 例2.風心病10年，活動后心悸氣促1年，下肢浮腫3月 多項主訴應按出現(xiàn)的先后順序排列。 例3.胸悶痛2天，咳

14、嗽咳痰1周。,錯誤舉例,主訴簡單無實質(zhì)內(nèi)容 例4.車禍2天。 主訴與診斷不一致 例5.咳嗽、氣促1天。 入院診斷為1.皰疹性口腔炎2.喘息性氣管炎。,主訴未能突出主要癥狀及其持續(xù)時間。 例6.主訴為“肝脾腫大2個月，要求化療”（此病例為慢性淋巴細胞性白血病）,1.身患一種疾?。ㄅf病復發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥）主訴與現(xiàn)病史應從原病開始書寫 例：潰瘍病并消化道出血患者,主訴間歇性上腹痛10年，黑便2天。現(xiàn)病史應從10年前起病時描述至今。 2.身患兩種（科）以上疾病時，主訴與現(xiàn)病史書寫應根據(jù)不同情況書寫,主訴與現(xiàn)病史,本科為主要就診的疾病,應首先寫起，同時又有另科疾病,目前仍有癥狀者,以另段寫在后面。 兩種(

15、科)疾病均為入院主要病因,均應詳盡描述,則按疾病的先后次序書寫。,圍繞主訴，系統(tǒng)記錄患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況。包括： 1.發(fā)病情況： （1）發(fā)病時間：慢性病一般以年、月計；急性病需記錄到時、分。發(fā)病地點：必要時需記錄 （2）起?。悍旨逼?、緩起或隱襲起病 （3）前驅(qū)癥狀的有無，如有應記錄 （4）可能患病的原因或誘因,現(xiàn)病史,2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況： 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀特點（1）部位（2）性質(zhì)（3）持續(xù)時間（4）程度（5）緩解或加劇因素（6）病情演變發(fā)展情況：持續(xù)性，間歇性，進行性或逐漸好轉(zhuǎn)（7）與鑒別診斷有關的陽性或陰性病史,3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，

16、并描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系 4.診療經(jīng)過及結(jié)果：患者發(fā)病后到入院前在本院及外院的檢查與診療的詳細經(jīng)過和效果?；颊咛峁┑脑\斷、藥名和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別,5.發(fā)病以來一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、 大小便 、體力或體重 6. 與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄 *注意：不應期限和日期混用 例：患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭昏未予重視。5月上旬出現(xiàn)頭痛，5月中旬患者感視物不清.,患者5年前開始感上腹疼痛。多為隱痛，每次約為半小時，服解痙藥能止痛，本次于昨天在朋友家聚會開始感上腹疼痛，嘔出暗紅色血水約一飯碗，內(nèi)有食物，即送到當?shù)蒯t(yī)院

17、急診，診斷為上消化道大量出血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏，未繼續(xù)出血而做急診胃鏡，診斷為 “gastric ulcer”并做“BR”，結(jié)果Hb為100gL。患者起病來食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。,現(xiàn)病史改錯舉例,患者5年前開始感上腹疼痛。多為隱痛，每次約為 半小時 ，服解痙藥能止痛 疼痛的部位：右？左上腹？劍突下？ 性質(zhì)：燒灼樣？刀割樣？ 程度：隱痛 持續(xù)時間：半小時 有無放射，放射部位？ 緩解及加重因素：飲酒，刺激性食物加重，進食緩解。 伴隨癥狀：噯氣，反酸，惡心，嘔吐 病情描述不連續(xù)。5年前第一次癥狀出現(xiàn)后病情如何演變，“反復發(fā)作”？癥狀不重而未治療。,點評,本次于昨天在朋友家聚會開始感

18、上腹疼痛，嘔出暗紅色血水約一飯碗，內(nèi)有食物 起病時間不具體，急診應具體到小時甚至分鐘。 誘因不明：聚餐飲酒否？ 起病情況：雖有暗示急起感上腹痛，用詞欠準確，漸感或突感。 癥狀描述用醫(yī)學術語，出血量一飯碗應判斷多少毫升？如為血塊，多少克。 伴隨癥狀：出血是否伴頭昏，乏力，出冷汗，反映病情輕重。 病情的發(fā)展與演變：加重，減輕，止血，后來繼續(xù)出血。,即送到當?shù)蒯t(yī)院急診，診為上消化道大量 血，靜脈滴注甲氰咪呱和止血敏，未繼續(xù)出血而做 急診胃鏡，診斷為 “gastric ulcer”，并做“BR” 結(jié)果Hb為100gL。 診治經(jīng)過： 就診做過何種檢查、結(jié)果如何，作的診斷 用“”括出。 所用藥名、劑量、療

19、程、效果，藥名用 “”括出。 應用中文描寫，通用縮語，如Hb，無正式譯 名的癥狀、體征可用外文書寫等。,患者起病來食欲及睡眠不佳，大便 基本正常。 一般情況包括飲食，睡眠，大小便，精神狀態(tài)，體力或體重等方面，容易遺漏部分項目；“起病來”時間記錄不明確，5年前？昨日？,既往一般健康狀況 疾病史 傳染病史 預防接種史 手術外傷史 輸血史：應記錄輸血時間、次數(shù)、血量、輸血反應等 食物、藥物過敏史：包括食物、藥物種類，過敏表現(xiàn)（有無皮疹，有無休克等）,既往史,出生地及長期居留地（居留時間） 生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好（如有應記錄數(shù)量、時間，藥物名稱） 職業(yè)與工作條件 有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物

20、質(zhì)接觸史及疫水接觸史 重大精神創(chuàng)傷史 冶游性病史 （兒科 出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史）,個人史,應從以下五個方面重點描述 一般情況下，3歲以內(nèi)的患兒均應詳細書寫生活史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史。3歲以上的患兒僅書寫與本次發(fā)病有密切關系的生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史以及免疫史，重點描述生活史。 出生史：胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式（順產(chǎn)或難產(chǎn)），接產(chǎn)方式及地點（新法或舊法，醫(yī)院或家中），出生時體重，出生時情況，必要時加問母親孕期營養(yǎng)及健康情況。,兒科個人史（一）,喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）；人工喂養(yǎng)者詢問其理由，乳品種類（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法、份量（一日幾次、每次毫升數(shù)）；加添輔食品的日

21、期、種類、份量和方法，斷奶日期及有無困難。（嬰兒營養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應重點描述。年長兒可從略，但應詢問飲食習慣及現(xiàn)在食譜、食欲和大便情況。）,兒科個人史（二）,生長發(fā)育史：體格發(fā)育（何時能豎頭、獨坐、獨步，何時出第一顆牙，身高、體重增長情況），智力發(fā)育（何時能笑、能認人、能發(fā)單字及短名；如已入學，應詢問其學習成績及一般活動情況）。 預防接種史：包括結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流腦、乙腦、百日咳、白喉、破傷風、乙型肝炎等病的預防接種，記錄接種時年齡、反應及最近一次的接種時間。,兒科個人史（三）,生活史：居住條件、戶外活動、曬太陽、生活有無規(guī)律、睡眠時間，個人衛(wèi)生習慣。青春期發(fā)育后加月經(jīng)史。,兒科

22、個人史（四）,包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)，月經(jīng)周期、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)的量、性狀、有無痛經(jīng)等情況。 經(jīng)期天數(shù) 初潮年齡 末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡） 月經(jīng)周期,月經(jīng)史,婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康情況、有無子女等 家族史：父母、兄弟、姐妹的健康情況，有無與患者類似疾病，有無遺傳性疾病（如血友病、高血壓病、糖尿?。?婚育史 家族史,無婚姻史 家族史 家庭成員及密切接觸者的健康情況。 有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。 父母年齡、職業(yè)，是否近親結(jié)婚。 母親各次分娩情況，孕期健康情況。 同胞健康情況（死亡者應詢問死亡原因及死亡年齡）。,兒科家族史,體溫 脈搏 呼吸 血壓（mmHg)

23、血壓(兒科病情需要或五歲以上者測量)、身長，結(jié)合患兒病情需要可測量頭圍、胸圍、上部量和下部量。 7歲以下兒童記錄體重（我院） 一般情況：發(fā)育 營養(yǎng) 神志 體位 表情面容和面容 步態(tài) 檢查合作與否 皮膚粘膜：色澤 彈性 溫度 皮疹 出血 蜘蛛痣 水腫 毛發(fā)分布 瘢痕 潰瘍等,體格檢查,全身淺表淋巴結(jié)：腫大者應記錄部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、有無粘連、瘺管、疤痕等 頭顱和頭部器官（眼、耳、鼻、口腔） 兒科 前囟大小、緊張度(平坦、隆起、凹陷) 頸部,胸部：心、肺（望觸叩聽） 兒科 肺部觸診：哭顫（可利用患兒哭啼聲音） 心臟叩診 ：3歲以內(nèi)嬰兒除心臟血管疾病外，一般不叩心界；37歲的小兒可

24、叩心界；7歲以上年長兒按成人方法檢查記錄 腹部：（望觸叩聽） 兒科 腹部望診：新生兒臍部有無出血、分泌物 腹部觸診：5歲以上正常肝臟肋下不能觸及，1歲以上正常脾臟肋下不能觸及,肛門直腸、外生殖器 脊柱、四肢 神經(jīng)系統(tǒng)（生理反射、病理征） 應寫具體反射名稱如腹壁反射、膝腱反射；巴氏征、克氏征、布氏征,?？魄闆r 根據(jù)專科需要記錄。 輔助檢查 入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結(jié)果，應寫明檢查日期、檢查醫(yī)療機構(gòu)、檢查項目（檢查號）、檢查結(jié)果。 初步診斷 病因、病理形態(tài)、病理生理及功能診斷，如有并發(fā)癥和（或）合并癥應列于主要疾病之后；診斷多于一個時，按主次排列。對病因待查的病歷應列出可能性較大的診

25、斷。 入院記錄主治醫(yī)師簽名（我院）,診斷順序舉例: 風濕性心臟?。ú∫蛟\斷） 二尖瓣狹窄并關閉不全、 心臟擴大 （病理形態(tài)診斷） 心律失常（房顫）（病理生理診斷） 心功能級（功能診斷） 呼吸、循環(huán)衰竭（并發(fā)癥） 肺部感染（合并癥),要求 1.患者因同一種疾病再次或多次住同一醫(yī)療機構(gòu)，應書寫再次或多次住院記錄。 2.本次住院號與第一次住院號應相同 3.患者的一般資料（姓名、性別、年齡等），每次均需寫。 4.主訴應以本次入院的主要癥狀或體征及其持續(xù)時間 非同一疾病住院，應寫入院記錄。,再次或多次住院記錄,5.現(xiàn)病史 （1）首先應將前幾次住院經(jīng)過進行小結(jié)。 （2）重點小結(jié)本次住院前一次的住院及出院后

26、到本次發(fā)病的情況。以往住院數(shù)次多時，可只寫因何病因何時在本院住院。 （3）再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 （4）本次起病以來的一般情況（精神、睡眠、食納、大小便、體力、體重）需要記錄。,6 .既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史等無明顯變化時不必每次均記錄，可以寫“見第一次入院記錄”。 有變化時需記錄，如出現(xiàn)手術、外傷、輸血、藥物食物過敏、絕經(jīng)等，可補充記錄。 7 .體格檢查要求同入院記錄。,體查與實際情況不符病歷中多次出現(xiàn)“雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏”，而實際為“左眼無光感，右眼視力差”，記錄前后是否真正實施了檢查？“患者雙下肢肌力均級”，其后描述為“步態(tài)正?！?？患者呼吸44次/分，雙肺聞及大量干、濕羅音，亦能“呼吸運動自如”。,體查錯誤舉例,如呼吸60次/分，三凹征（+）-呼吸運動自如。 如“雙側(cè)語顫正常，胸擴張度相等，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音消失”。 如“腸鳴音正常，1-2次/分” 如“心前