1、三大穿刺術(shù)，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院丁建輝教授，胸著、腹著及腰著術(shù)，胸腔穿刺適應(yīng)證和禁忌證，適應(yīng)證：診斷性穿刺：胸腔積液不明者減壓：大量胸液或氣體壓迫肺，呼吸循環(huán)障礙者促進液體吸收：結(jié)核性胸膜炎、膿胸、膿氣胸穿刺給藥：膿胸或惡性胸液胸腔胸膜腔穿刺術(shù)、胸積水圖、胸腔積液x圖、右側(cè)肺葉一致密度上升影上緣外高內(nèi)低的弧形影、氣胸圖、氣胸x圖、禁忌癥： (1)不合作患者；(2)未經(jīng)糾正的凝固疾?。?3)麻醉藥物過敏；(4) (普魯卡因需要皮試，不使用利多卡因) 、準備(共用)穿刺用品、穿刺袋(胸著包、腹著包及腰著包)消毒用具(解碘元素、消毒棉枝、絲塊)標本輸送檢查用試管、藥品：2%利多卡因5ml X

2、2、穩(wěn)定10mg X 1、注意事項(共通)、消毒范圍以穿刺點為中心直徑15cm的區(qū)域。 消毒順序由內(nèi)到外。 接觸污染處的藥液紗布請不要再移動到清洗處。 絡(luò)碘元素消毒2次，(碘元素雞肉消毒時，等待干燥后，用70%的酒精涂抹2次。 詢問碘元素過敏史)，第二道的范圍減少了。 留心消毒褥子過程中的無菌觀念。 保留標本，第一管常規(guī)檢查第二管生化，其他檢查第三管細胞學(xué)(病理學(xué))第四管不加抗凝血劑，觀察是否凝集，立即送檢查，穿胸方法，1 .讓患者取坐位，面向靠背，將前臂放在靠背上，指示額前俯臥。 不能起床者可以取半臥位，患側(cè)前臂舉到枕頭部抱住。 2 .穿刺點的選擇在胸部叩診同期聲最顯著的部位進行，胸液較多的

3、情況下，有時也將經(jīng)常取肩胛骨線或者腋下后線第79肋間的肋中線第67肋間或者肋地面鋒第5肋間作為穿刺點。 氣胸穿刺點多位于鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋窩地面鋒45肋間。 針入部是下一個肋間的上緣。 包裹性液體儲存可以與x射線或超聲波檢測組合確定。 3 .通常要消毒皮膚，戴無菌手套，復(fù)蓋消毒孔毛巾。 4.2利多卡因在下一根肋骨上緣穿刺點從皮層至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。 5、術(shù)者用左手用手指和中指固定穿刺部位的皮膚，夾住針座后連接的橡膠皮管用血管鉗，用垂直胸壁穿刺，進入胸腔后連接注射器，放松止血鉗(此時用止血鉗固定穿刺針)，吸引胸腔內(nèi)的積液，裝滿后再用血管鉗夾住軟管，取下注射器， 將液體注入彎曲盤，6

4、 .提取液完成穿刺針的挖墻腳，復(fù)蓋無菌紗布，用力壓迫有會兒，用錄音帶固定后，指示患者安靜。 7 .術(shù)后2小時內(nèi)由操作或助手完成操作記錄。 胸腔穿刺注意事項：1 .術(shù)前囑咐患者穿刺過程中不要咳嗽、深呼吸，談話使不得。 2 .穿刺點經(jīng)常使用醫(yī)學(xué)超聲定位，但在進行操作前必須進行常規(guī)聽診和叩診，進一步證實穿刺部位。 3 .針入的深度要有數(shù)量，不要太深。 麻醉針不能抽出液體時，最好重新配置以避免盲目的進入穿刺針。 4、在操作過程中要仔細觀察患者的反應(yīng)。 如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、暈厥等胸膜抗變態(tài)反應(yīng)或連續(xù)性咳嗽、氣喘、咳嗽泡沫痰等現(xiàn)象，立即停止提取液，皮下注射0.1腎上腺激素0.

5、3-0.5ml或采取其他對癥處理。5 .一次提取液過多為要不得，過早為要不得，診斷性提取液為50-100ml即可的減壓提取液，首次不超過600ml，此后每次不超過1000ml。 氣胸肺被壓縮20%以上的須抽氣者，初次抽氣量在800-1000ml以下。 像膿胸一樣，每次盡量抽漂亮地。6嚴格無菌操作，操作過程中避免胸腔內(nèi)空氣進入，始終保持胸腔負壓。 7避免穿刺第9肋間以下，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。 8 .術(shù)后應(yīng)拍胸部x光片。 胸腔穿刺并發(fā)癥， 1 .氣胸：穿刺針瓦斯氣體脫出或穿刺針穿刺肺所產(chǎn)生的2 .出血：穿刺針損傷胸下血管3 .胸膜反應(yīng)：血管迷走神經(jīng)性暈厥或單純暈厥4 .快速排液1L引起的復(fù)張

6、性肺水腫5 .感染6 .針入過低或深度引起的脾或肝刺傷7 .空氣栓塞(少見但毀滅性)，3 .肺水腫4 診斷性穿刺可明確腹腔積膿或積血，明確腹腔積液性質(zhì)，協(xié)助診斷；2 )大量腹水嚴重胸悶，引起氣喘者可放液治療緩解癥狀；3 )腹腔注射藥4出血體質(zhì)，應(yīng)用抗凝血， 出血時間延長或凝血機制障礙者血小板計數(shù)60109/L者，操作前血小板體質(zhì)衰弱，病情危重，大量腹水者皮膚感染嚴重的腸膨脹宮內(nèi)孕不能耐受既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)廣泛粘連者的躁動、不能合作或肝性腦病前兆者的巨大卵巢囊腫。 穿刺前排尿體位：當(dāng)坐在靠背椅子上的上半坐位側(cè)臥位、連接左小肚子臍和髂前上棘的中外1/3的道路交叉口側(cè)臥位時臍水平線和腋地面鋒或腋中

7、線的道路交叉口臍和恥骨連接中點上方1cm、左或右1.5cm處有少量積液或包裹時，在醫(yī)學(xué)超聲引導(dǎo)下有豐富的血管以避免瘢痕(粘連)， 尤其是門脈高壓性腹水會引起大出血)，操作穿刺點的選擇，操作穿刺，穿刺：左手固定穿刺部皮膚，右手經(jīng)麻醉處垂直扎入腹壁切口深吸氣，航向突破感助手用消毒血管鉗固定針，夾持軟管。 拔針紗布消毒，用手有會兒壓迫，用錄音帶固定。 大量放液后多頭扎腹帶，防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引起休克，操作消毒、麻醉，注意注意事項，術(shù)中詢問患者有無頭暈、惡心、心慌等癥狀，應(yīng)仔細觀察患者的呼吸、脈搏及顏色。 上述癥狀明確時，請立即停止操作，進行處理。 放液過早、過多特殊時期肝硬化患者，一般每次不

8、超過3000mL，一次放液量過多，會誘發(fā)水鹽代謝失調(diào)、大量蛋白喪失和肝性腦病。 如有血性腹水，留取標本檢查，如灌液要不得、注意事項、腹水流出不良，將穿刺針稍稍移動或體位變換使術(shù)后患者平臥，使穿刺孔位于上方，在腹水泄漏不漏時，部分馬殺雞12分鐘，用蝶貼膏劑或火棉將腹水量多的穿刺軌道“ 標本收集后，應(yīng)該立即送去檢查。 腰椎穿刺術(shù)，適應(yīng)證，1 )診斷性穿刺： CNS炎癥(感染性，非感染性)血管疾病(疑似SAH和CT正常)腫瘤(腦膜癌變轉(zhuǎn)移腫瘤)脊髓病變(多加CSF動力學(xué))顱壓異常(高/低顱壓)空氣/椎管造影。 2 )治療性穿刺： SAH進行CSF置換。 腰麻鞘內(nèi)注射藥，禁忌癥，1 .顱內(nèi)壓升高和明顯

9、乳頭水腫有腦疝前兆者2 .顱后窩有占位性病變(腫瘤、膿腫等)3.穿刺部位感染4 .高位脊髓占位或急性脊髓損傷者5 .明顯出血傾向6 .患者處于休克、衰竭或瀕臨滅絕狀態(tài)。操作方法(1)，讓患者躺在硬大板塊床上，背部垂直于床大板塊，頭向前胸彎曲，雙手抱膝緊貼腹部，指示軀干呈弓形或助手面向手術(shù)者用一只手牽拉患者頭部，用另一只手牽拉雙下肢的腘窩穿刺點一般以髂后上棘線與后正中線的道路交叉口為最佳，有時也可在前或次腰椎間隙進行。操作方法(2)、常規(guī)皮膚消毒、無菌手套、帶孔毛巾，以1-2%普魯卡因(先行皮試)或2%的利多從皮膚到椎間韌帶進行局部麻醉，吸引后注入藥物，避免血管內(nèi)注入。 術(shù)者左手固定穿刺點皮膚，

10、右手拿穿刺針沿垂直于脊柱的方向緩慢刺入。 成人針頭深度約4-6，小盆友2-4。 針尖穿過韌帶和硬膜，就能感覺到阻力突然地消失了。 此時，操作方法(3)能夠緩慢拉出針芯(能夠防止腦脊液迅速流出)，能夠看到腦脊液流出。 如果沒有腦脊液的流出，可以輕輕扭轉(zhuǎn)穿刺針的柄，稍微改變方向和深度。 放液前連接負荷傳感器測定壓力，正常側(cè)臥位腦脊液的壓力為0.69-1.76kpa，(70-180mmH2O )。 操作方法(4)，如果想知道蛛網(wǎng)膜下腔有無堵塞，可以進行動力試驗。 即，測定初始壓力后，助手壓迫一方的頸靜脈約10s，正常時腦脊液壓力立即上升約1倍，解除壓力后，10-20s又接近原來的水平，被稱為該側(cè)動力

11、試驗陽性，顯示蛛網(wǎng)膜下腔通暢。 壓迫頸靜脈后，如果不能使腦脊液壓力上升，則為動力試驗陰性，顯示蛛網(wǎng)膜下腔完全閉塞。 操作方法(5)，壓迫后壓力緩慢上升，放松心情后緩慢下降的話，該動力試驗也呈陰性，表示這一側(cè)有不完全的閉塞。 腦出血或顱內(nèi)壓明顯上升時，禁止此試驗，不應(yīng)該放液，只將壓力的測量管中的腦脊液送至檢查。操作方法(6)、去除負荷傳感器，收集腦脊液2-5ml送檢，必要培養(yǎng)時無菌操作保留標本。 檢查結(jié)束后，插入針芯，把穿刺針一起挖墻腳，部分按壓1-2分鐘，消毒紗布，用貼膏劑固定。 術(shù)后患者去枕頭平臥46h，避免術(shù)后發(fā)生頭疼。 嚴格掌握注意事項(1)、禁忌證，顱內(nèi)明顯高壓患者有休克、衰竭、瀕臨滅絕穿刺局部皮膚炎癥，顱后窩伴占位性病變或腦干癥狀。 注意事項(2)懷疑顱內(nèi)壓上升者必須進行檢眼鏡檢查，明顯有乳頭浮腫和腦疝前兆者禁止穿刺。 必要時先行脫水療法，降