1、附件表1中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（師承學習人員）醫(yī)師資格考核申請表姓名性別照 片 （近期二寸 免冠白底）出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號碼跟師學習地點跟師學習時間年 月至 年 月醫(yī)術專長使用的中醫(yī)藥技術方法近五年服務人數(shù)擅長治療的病證范圍文化學習經(jīng)歷 跟師學習醫(yī)術及實踐經(jīng)歷醫(yī)術專長綜述（包括醫(yī)術的基本內(nèi)容及特點描述、適應癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等，可附頁）回顧性中醫(yī)醫(yī)術實踐資料5例（需提供患者真實姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報信息全部真實準確，如有虛假，個人自行承擔后果，并納入失信人員名單。本人簽字

2、：日 期：年月日指導老師基本情況及意見指導老師基本情況姓名性別民族工作單位從事中醫(yī)臨床工作時間職稱聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼臨床特長指導老師意見（對跟師學習情況的評價）：出師結論：同意 （學生姓名）出師，并按以下專長申請醫(yī)師資格考核。 使用的中醫(yī)藥技術方法：擅長治療的病證范圍：本人承諾上述內(nèi)容真實準確，并已知曉若有弄虛作假、徇私舞弊須承擔相應的法律責任，且納入失信人員名單。簽 字：日 期：年月日推薦材料 一推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見（包括被推薦人姓名、醫(yī)術專長和推薦理由等）本人承諾推薦內(nèi)容真

3、實準確，并已知曉若有弄虛作假、徇私舞弊須承擔相應的法律責任，且納入失信人員名單。推薦醫(yī)師簽字： 年 月 日推薦材料 二推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見（包括被推薦人姓名、醫(yī)術專長和推薦理由等）本人承諾推薦內(nèi)容真實準確，并已知曉若有弄虛作假、徇私舞弊須承擔相應的法律責任，且納入失信人員名單。推薦醫(yī)師簽字： 年 月 日縣級中醫(yī)藥主管部門意見（初審意見） 審核人簽字 單位負責人簽字 （單位公章） 年 月 日 地市級中醫(yī)藥主管部門意見（復審意見） 審核人簽字 單位負責人簽字 （單位公章） 年 月 日 省級中醫(yī)藥主管部門意見（審核

4、意見） 審核人簽字 單位負責人簽字 （單位公章） 年 月 日 填表說明1. 本表供中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（師承學習人員）申請參加醫(yī)師資格考核時使用。2. 一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3. 第12頁由申請人填寫，第3頁由申請人的指導老師填寫，第4-5頁由2名推薦醫(yī)師分別填寫，第6頁由各級中醫(yī)藥主管部門分別填寫。4. 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5. 照片應為申請人近期二寸免冠白底照片。6. 文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學歷。7. 工作單位：沒有工作單位者，填“無”。8. 身份證號碼：也可填寫軍官證、港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺灣居民來往大陸通行證

5、、港澳臺居民居住證等其他有效身份證明編號。9. 跟師學習地點：應具體到跟師學習及臨床實踐的醫(yī)療機構。跟師學習地點不止一個的，都應填寫。10. 醫(yī)術專長：應包括使用的中醫(yī)藥技術方法和擅長治療的病證范圍。11. 近五年服務人數(shù)：是指近五年內(nèi)在指導老師指導下應用醫(yī)術專長服務的人數(shù)。12. 醫(yī)術專長綜述：包括醫(yī)術的基本內(nèi)容及特點描述、適應癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等。13. 指導老師基本情況：需附指導老師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件，中醫(yī)類副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格證書復印件或者指導老師工作單位出具的從事中醫(yī)臨床工作十五年以上證明材料。14. 指導老師意見：包括對學生跟師學習情況的

6、評價意見及出師結論等。15. 推薦醫(yī)師基本情況：需附推薦醫(yī)師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件。16. 推薦醫(yī)師意見：包括被推薦人姓名、醫(yī)術專長和推薦理由等。表2中醫(yī)師承學習人員跟師合同書 指 導 老 師 師 承 人 員 簽 訂 日 期 公 證 日 期 甲方（指導老師）： 乙方（師承人員）：姓名： 姓名：性別： 性別：出生年月： 出生年月：單位名稱及地址： 單位名稱及地址或家庭住址：依據(jù)中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理暫行辦法（原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會第15號令）及福建省中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核注冊管理實施細則（試行）的有關規(guī)定，經(jīng)指導老師與師承人員甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致

7、的原則下，建立師承學習關系，雙方訂立合同如下：1、 師承教學時間：自 年 月 日至 年 月 日止，每周（法定長假及其他特殊情況除外）跟指導老師臨床或?qū)嶋H操作的時間不少于一天（一個工作日只跟師半天的按0.5天計算），五年累計跟指導老師臨床或?qū)嶋H操作的時間不少于二百五十天。師承人員應認真做好每一次跟師學習筆記，每季度至少撰寫一篇不少于一千字的學習心得、臨床體會或指導老師的臨床經(jīng)驗整理，指導老師應予批閱、指導，批語須在一百字以上。以上材料應標明撰寫時間。二、師承教學的地點(需為合法醫(yī)療機構)：三、師承教學的基本目標（包括職業(yè)道德及業(yè)務水平）：四、師承教學的主要內(nèi)容：1中醫(yī)專業(yè)基礎知識與基本技能：2中

8、醫(yī)學術經(jīng)驗：3中醫(yī)技術專長：五、師承教學的方式方法：六、指導老師職責：自覺遵守國家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風，嚴謹?shù)目茖W態(tài)度，愛崗敬業(yè)，為人師表，保證臨床（實踐）帶教時間，精心組織教學，悉心傳授學術經(jīng)驗和技術專長，按照確定的師承教學計劃，保質(zhì)保量的完成帶教任務。七、師承人員職責：自覺遵守國家的法律、法規(guī)，服從師承教學所在醫(yī)療機構的管理，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風，嚴謹?shù)目茖W態(tài)度，勤奮好學，尊師守紀，保證跟師學習時間。虛心刻苦學習指導老師的臨床經(jīng)驗和技術專長，認真做好跟師筆記，及時歸納整理，并加以研究。誠實地接受指導老師和管理部門的檢查和考核，完成教學計劃確定的學習任務，努力提高自身的職業(yè)道德、業(yè)

9、務素質(zhì)和水平。八、其它：本合同一式三份,雙方簽字后經(jīng)公證機構公證，合同自公證之日起生效,甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力，另一份由公證機構留存?zhèn)浒?。甲方（簽字或蓋章）： 乙方（簽字或蓋章）：簽訂日期： 年 月 日 簽訂日期： 年 月 日注：1. 簽訂本合同必須用鋼筆（或簽字筆）書寫，不得使用圓珠筆。2. 本合同書應經(jīng)指導老師單位所在地縣級以上公證機構公證。表3 福建省中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（師承學習人員）登記備案表登記編號：師承人員信息姓 名性別身份證號碼學 歷專 業(yè)畢業(yè)學校跟師學習專業(yè)聯(lián)系電話通訊地址師承教學地點（醫(yī)療機構名稱）公證書編號指導老師信息姓 名性別身份證號碼單 位職稱工作年限醫(yī)師資

10、格證書編號醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號執(zhí)業(yè)范圍專長專業(yè)聯(lián)系電話通訊地址師承教學時間自 年 月 日至 年 月 日（以公證時間為準）醫(yī)療機構審核意見 蓋章 年 月 日縣（市、區(qū)）衛(wèi)計局審核意見 蓋章 年 月 日注：登記編號由縣（市、區(qū)）衛(wèi)生計生行政部門填寫，格式為：XX縣（市、區(qū)）+年份+備案順序編號，請各地認真填寫，定期匯總上報設區(qū)市和省級衛(wèi)生計生行政部門備案。表4師承學習人員繼續(xù)跟師學習滿兩年證明姓 名性 別身份證號碼聯(lián)系電話通訊地址3年師承合同公證書號師承教學地點（醫(yī)療機構名稱）師承教學時 間自 年 月 日 至 年 月 日（注：以經(jīng)公證的跟師合同規(guī)定的起止時間為準）原跟師學習專業(yè)繼續(xù)跟師學習的指導老師信

11、息姓 名性 別身份證號碼單 位職 稱工作年限醫(yī)師資格證書編號醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號執(zhí)業(yè)范圍專長專業(yè)聯(lián)系電話通訊地址繼續(xù)跟師學習時間 年 月 日至 年 月 日繼續(xù)跟師學習專業(yè)指導老師證明繼續(xù)跟師學習滿兩年書面評價意見：本人承諾評價內(nèi)容真實準確，并已知曉若有弄虛作假、徇私舞弊須承擔相應的法律責任，且納入失信人員名單。指導老師簽字： 年 月 日醫(yī)療機構證明對師承人員學習情況、執(zhí)業(yè)道德、臨床能力評價：本醫(yī)療機構承諾評價內(nèi)容真實準確，并已知曉若有弄虛作假、徇私舞弊須承擔相應的法律責任，且納入失信人員名單。 法定代表人/負責人（簽字） 醫(yī)療機構（蓋章） 年 月 日注：本表針對已按照傳統(tǒng)醫(yī)學師承和確有專長人員醫(yī)師

12、資格考核考試辦法（原衛(wèi)生部第52號令）和福建省傳統(tǒng)醫(yī)學出師考核和確有專長考核工作方案（閩衛(wèi)中201374號）規(guī)定簽訂跟師3年的師承合同并公證，且實際已跟師學習滿3年的人員，用以證明其實際存在繼續(xù)跟師學習或臨床實踐滿2年。表5 中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（多年實踐人員）醫(yī)師資格考核申請表姓名性別照 片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號碼醫(yī)術實踐地點醫(yī)術實踐時間年 月至 年 月醫(yī)術專長使用的中醫(yī)藥技術方法近五年服務人數(shù)擅長治療的病證范圍學習途徑自學家傳跟師自創(chuàng)醫(yī)術淵源個人學習經(jīng)歷醫(yī)術實踐經(jīng)歷醫(yī)術專長綜述（包括醫(yī)術的基本內(nèi)容及特點描述、

13、適應癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等，可附頁）回顧性中醫(yī)醫(yī)術實踐資料5例（需提供患者真實姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報信息全部真實準確，如有虛假，個人自行承擔后果，并納入失信人員名單。本人簽字：日 期：年月日推薦材料 一推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見（包括被推薦人姓名、醫(yī)術專長和推薦理由等）本人承諾推薦內(nèi)容真實準確，并已知曉若有弄虛作假、徇私舞弊須承擔相應的法律責任，且納入失信人員名單。推薦醫(yī)師簽字： 年 月 日推薦材料 二推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師

14、執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見（包括被推薦人姓名、醫(yī)術專長和推薦理由等）本人承諾推薦內(nèi)容真實準確并已知曉若有弄虛作假、徇私舞弊須承擔相應的法律責任，且納入失信人員名單。推薦醫(yī)師簽字： 年 月 日縣級中醫(yī)藥主管部門意見（初審意見） 審核人簽字 單位負責人簽字 （單位公章） 年 月 日 地市級中醫(yī)藥主管部門意見（復審意見） 審核人簽字 單位負責人簽字 （單位公章） 年 月 日 省級中醫(yī)藥主管部門意見（審核意見） 審核人簽字 單位負責人簽字 （單位公章） 年 月 日 填表說明1. 本表供中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（多年實踐人員）申請參加醫(yī)師資格考核時使用。2. 一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，

15、字跡要端正清楚。3. 第12頁由申請人填寫，第3-4頁由2名推薦醫(yī)師分別填寫，第5頁由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。4. 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5. 照片應為申請人近期二寸免冠白底照片。6. 文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學歷。7. 工作單位：沒有工作單位者，填“無”。8. 醫(yī)術實踐地點：應具體到XX?。▍^(qū)、市）XX市（地、州、盟）XX縣（區(qū)、旗）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道），在醫(yī)療機構實踐的，要寫明醫(yī)療機構名稱。9. 近五年服務人數(shù)：是指近五年內(nèi)應用醫(yī)術專長服務的人數(shù)。10. 醫(yī)術淵源：包括中醫(yī)醫(yī)療服務類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承脈絡、家族行醫(yī)記載記錄、醫(yī)籍文獻等。11. 個人學習經(jīng)歷：

16、包括文化學習和醫(yī)術學習經(jīng)歷。12. 醫(yī)術專長綜述：包括醫(yī)術的基本內(nèi)容及特點描述、適應癥或適用范圍、安全性及有效性的說明等。13. 推薦醫(yī)師基本情況：需附推薦醫(yī)師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復印件。表6從事中醫(yī)醫(yī)術實踐活動滿五年證明材料姓 名性 別戶籍所在地身份證號碼醫(yī)術實踐地點（具體到鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道或醫(yī)療機構）醫(yī)術實踐起止時間醫(yī)術專長近五年服務人數(shù)醫(yī)術實踐經(jīng)歷縣級中醫(yī)藥管理部門/所在居委會/村委會推薦意見 經(jīng)調(diào)查了解， 同志上述從事中醫(yī)醫(yī)術實踐活動情況屬實，且未發(fā)現(xiàn)在實踐活動中存在醫(yī)療安全（不良）事件。經(jīng)辦人（簽名）：聯(lián)系電話： 本機構承諾以上內(nèi)容真實準確，并已知曉若有弄虛作假、徇私舞弊須承擔相應的

17、法律責任，且納入失信人員名單。 單位（蓋章） 年 月 日注：從事中醫(yī)醫(yī)術實踐活動為2個以上地點的，要分別填寫本表。中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（多年實踐人員）申請參加醫(yī)師資格考核患者推薦證明患者姓名性別民族身份證號碼聯(lián)系方式（手機）家庭詳細住址所患疾病是否有親屬或利害關系是（關系為： ） 否就診信息獲取途徑廣告 介紹 慕名 其他就診起止時間年 月 日- 年 月 日所患疾病的基本情況及診治經(jīng)過（簡要寫明患病時間、診療過程、治療效果等）患者診療資料(包括患者在醫(yī)療機構就診時的門診病歷、住院病歷、輔助檢查結果等，或?qū)Ρ救怂技膊　⒃\療過程及治療效果等的詳細描述，以附件形式附后)推薦意見 對本人的診治確有療效

18、，同意推薦其參加中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員醫(yī)師資格考核。本人承諾所述信息全部真實準確，如有虛假，個人自行承擔后果。 推薦人簽字（手?。?年 月 日注：1.表中有選擇項的，請在內(nèi)打“”；2.推薦意見欄中的橫線上請?zhí)顚懘_有專長人員姓名。中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（多年實踐人員）申請參加醫(yī)師資格考核患者推薦證明匯總表序號姓名性別年齡家庭詳細住址聯(lián)系方式是否有親屬或利害關系（若有請注明關系）所患疾病就診起止時間12345678910 注：10名患者推薦證明材料（就診時間）要有時間跨度，以證明確有專長人員從事中醫(yī)醫(yī)術實踐活動滿五年。表7 多年實踐人員在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下從事中醫(yī)醫(yī)術實踐活動證明表姓名性別身份證號碼聯(lián)系電話通訊地址學習實踐時間 年 月 日 至 年 月 日實踐所在醫(yī)療機構指導其從事中醫(yī)醫(yī)術實踐活動的執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息姓 名