1、病例匯報,心內(nèi)三科 陳普文 指導(dǎo)老師 嚴俊儒主任,基本情況,患者林XX，女，57歲，務(wù)農(nóng),主訴,反復(fù)發(fā)作性暈厥4天,現(xiàn)病史,4天前患者無明顯誘因于坐位時出現(xiàn)胸悶、大汗，繼而暈厥，1-2分鐘后清醒，不能回憶暈厥時情況。期間癥狀反復(fù)發(fā)作，1天前，患者再次暈厥后出現(xiàn)心率、呼吸減慢，并嘔吐約350ml胃內(nèi)容物，予心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入我院。,查體,T 36.6 BP 60/33mmHg R 20次/分 P 95次/分 SpO2 90% （高流量吸氧下， 8L/min ） 神清，急性面容，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音清，未及明顯干濕性啰音，心界不大，心音可，律齊， HR95次/分， P2A2， 未及病理性雜音。腹部查

2、體未見異常。雙下肢無水腫，右膝關(guān)節(jié)處有一約10cm傷口，已縫合，未拆線。,既往史,10多天前曾有右膝關(guān)節(jié)外傷史，平素體健，否認冠心病、糖尿病、高血壓病等病史。,思考,患者以反復(fù)暈厥、血壓低為主要表現(xiàn)入院，考慮暈厥主要由哪些疾病引起？ 輔助檢查？,暈厥鑒別診斷,體位性,心律失常,心肺器質(zhì)病變,*,血管迷走神經(jīng)性 頸動脈竇 反射異常 咳嗽 排尿后,藥物誘發(fā) 腎衰,緩慢性 病竇 房室傳導(dǎo) 快速性 室速 室上速 長QT間期綜合征,主動脈瓣狹窄 肥厚梗阻性心肌病 肺動脈高壓 肺栓塞 ACS,腦血管病變,神經(jīng)介導(dǎo),不明原因 = 18%,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P, et al. J

3、ACC 2001; 37: 1921-1928,腦血管竊流綜合征 一過性腦缺血腦缺氧 癲癇 腦血管意外,回顧病歷資料,癥狀 暈厥 查體 BP60/33mmHg， SpO2 90%（高流量吸氧下），頸靜脈充盈， P2A2 ，右膝關(guān)節(jié)傷口。 既往 10多天前曾有右膝關(guān)節(jié)外傷史,不明原因暈厥，制動史 懷疑肺栓塞,肺栓塞臨床可能性測評表（Wells 評分）,此患者為4.5分，中度懷疑,初步診斷,暈厥查因：肺栓塞？ACS?心律失常？,下一步檢查,肺栓塞？ 血氣、ECG、CTA、D-Dimer、 心臟+雙下肢靜脈彩超 ACS? cTnI、ECG 心律失常？ ECG、Holter 三大常規(guī)、生化等檢查,輔查

4、（一）,cTnI 0.45 ug/l 血氣 PH7.362 PaO252 mmHg，PaCO233 mmHg，HCO321mmol/L D-Dimer 3341 g/L 大便OB 2+ ECG 竇性心律，RBBB,輔查（二）,CTA 1 右肺動脈主干及雙側(cè)下肺動脈肺栓 塞，以左下肺栓塞明顯 2 左肺下葉少許炎癥 3 雙側(cè)胸腔積液伴左側(cè)胸廓少許胸膜粘連,輔查（三）,心臟彩超 左室舒張功能輕度減低。三尖瓣返流，肺動脈高壓（65mmHg）。EF 52%。 雙下肢靜脈彩超： 1.右側(cè)股總靜脈血栓形成（不完全型） 2.右側(cè)脛后靜脈血栓形成并不完全性阻塞,修正診斷,1. 肺栓塞 2. 深靜脈血栓形成 3.

5、 應(yīng)激性潰瘍,治療策略,對肺栓塞患者危險評估,Torbicki A, Perrier A, Konstantinides SV, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2008, 29:2276-2315.,治療

6、方案討論（一）,高危肺栓塞患者應(yīng)及時溶栓 溶栓的時間窗為 禁忌癥,癥狀出現(xiàn)48h,癥狀出現(xiàn)6-14d,治療方案討論（二）,溶栓禁忌癥,治療方案討論（三）,高危肺栓塞患者除非有溶栓絕對禁忌癥，否則均應(yīng)溶栓治療 對于立即危及生命的絕對禁忌應(yīng)視為相對禁忌,治療方案討論（四）,常用溶栓方法,治療方案討論（五）,轉(zhuǎn)歸,1.血流動力學(xué)穩(wěn)定 2.低氧糾正 98mmHg 317mmHg（氧合指數(shù)） 3.復(fù)查CTA可見右肺動脈主干血運恢復(fù) 4.跟蹤復(fù)查大便潛血均為陰性,總結(jié),PTE與DVT的關(guān)系,約50%近端DVT并發(fā)PTE1,80-90%的PTE存在DVT2,1. Pesavento R, et al. Mi

7、nerva Cardioangiol 1997;45:369375 2. Girard P, et al. Chest 1999;116:903908,栓子,遷移,血栓,DVT 和PTE之間密切相關(guān),靜脈血栓栓塞癥,同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn), pulmonary embolism/stats-country.htm,流行病學(xué)情況,流行病學(xué)情況,臨床誤診與漏診情況 漏診率67 假陽性率63 正確診斷率9 國內(nèi)一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%） 國外報道本病生前診斷率不到50% 國內(nèi)兩組尸檢報告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。

8、據(jù)國外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過診。,2020/7/24,靜脈血栓形成的危險因素,原發(fā)性危險因素 凝血酶原基因突變 抗凝血酶缺乏 蛋白C、S缺乏 XII因子缺乏 血栓調(diào)節(jié)因子異常 抗磷脂抗體綜合征 高同型半胱氨酸血癥,靜脈血栓形成的危險因素,靜脈血栓形成三大因素,病理生理基礎(chǔ),癥狀 非特異性,呼吸困難 / 氣促 / 勞力性氣促 胸 痛 咯 血 暈 厥 休 克-肘靜脈壓監(jiān)測的重要性 煩躁不安、驚恐 其 他，深靜脈血栓表現(xiàn)等,體征,呼吸 / 肺部體征 呼吸頻率增加 紫紺 細濕羅音， 哮鳴音 胸膜炎 / 胸水的體征 胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間 血性胸水時提示肺梗塞 肺野血管雜音 肺實變 /