1、外科手術(shù)部位感染監(jiān)測方案（試行）,感控科 張雅輝 2014-10-31,一、外科手術(shù)部位感染監(jiān)測目的,了解手術(shù)病人的切口感染率 危險因素 及時發(fā)現(xiàn)問題 及時采取措施 達(dá)到有效控制感染的目的 了解抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的情況，達(dá)到進(jìn)一步規(guī)范應(yīng)用,二、監(jiān)測方法和內(nèi)容,術(shù)后第一天開始每天按照登記表（表1）進(jìn)行登記，病人手術(shù)后隨訪觀察一個月。 監(jiān)測周期為： 2014年11月01日至2015年04月30日。,與監(jiān)測相關(guān)的基本概念,1.ASA評分： 美國麻醉師協(xié)會(ASA)根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險性進(jìn)行分類，于麻醉前將病人分為5級： 級、級、級、級、級。,ASA（美國麻醉醫(yī)生協(xié)會）病情分級（如系急診手術(shù)，

2、在評定上述某級前標(biāo)注“急”或“E”）,與監(jiān)測相關(guān)的基本概念,2.手術(shù)持續(xù)時間：指從切皮到皮膚縫合的時間，不包括麻醉時間。 3.手術(shù)醫(yī)生：指在手術(shù)中執(zhí)行主要操作的醫(yī)生。 4.手術(shù)類型：指患者進(jìn)行手術(shù)的狀態(tài)，分為擇期和急癥。 5.麻醉類型：指患者所采用的麻醉方式，分為全麻和非全麻。,與監(jiān)測相關(guān)的基本概念,6.切口類型：按手術(shù)切口的清潔度可將手術(shù)切口分為四類： 清潔切口 清潔-污染切口 污染切口 感染切口,與監(jiān)測相關(guān)的基本概念,（1）清潔切口：手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。（甲狀腺、乳腺、關(guān)節(jié)鏡、白內(nèi)障、子宮肌瘤等）,與監(jiān)測相關(guān)的基本概念,（2）清潔-污染切口：手

3、術(shù)進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明顯污染。,與監(jiān)測相關(guān)的基本概念,（3）污染切口：手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染（如開胸心臟按壓）。,與監(jiān)測相關(guān)的基本概念,（4）感染切口：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。,與監(jiān)測相關(guān)的基本概念,7.外科切口感染的定義與說明： 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187號外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)將手術(shù)部位感染分為三類： （1）表淺切口感染 （2）深部切口感染 （3）器官/腔隙感染,（1）切口淺部組織感染,手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者

4、皮下組織的感染，并符合下列條件之一：,（1）切口淺部組織感染,切口淺部組織有化膿性液體。 從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。 具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。,下列情形不屬于切口淺部組織感染,針眼處膿點（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。 外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。 感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的、度燒傷創(chuàng)面。,（2）切口深部組織感染,無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后一年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一：,（2）切口深部組織感染,從切口深部引流或穿刺出膿液

5、，但膿液不是來自器官/腔隙部分。 切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。,（2）切口深部組織感染,經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。 同時累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為深部組織感染。,（3）器官/腔隙感染,無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后一年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一：,（3）器官/腔隙感染,器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。 從器官或者腔隙的分泌物或

6、組織中培養(yǎng)分離出致病菌。 經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。,注：,植入物的定義:非人體可植入物（如：人工心臟瓣膜，人工血管，人工心臟或人工髖關(guān)節(jié)）通過手術(shù)永久植入人體內(nèi)。,說明：,創(chuàng)口包括外科手術(shù)切口和意外傷害所致傷口，為避免混亂，不用“創(chuàng)口感染”一詞，與傷口有關(guān)感染參見醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）中“皮膚軟組織感染診斷標(biāo)準(zhǔn)”。 臨床和(或)有關(guān)檢查顯示典型的手術(shù)部位感染，即使細(xì)菌培養(yǎng)陰性，亦可以診斷。,手術(shù)切口淺部和深部均有感染時，僅需報告深部感染。 切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染。 局限性的刺傷切口感染不算外科切口感染，應(yīng)

7、根據(jù)其深度納入皮膚軟組織感染。 外陰切開術(shù)切口感染應(yīng)計在皮膚軟組織感染中。,預(yù)防用藥的適應(yīng)證,清潔手術(shù)的手術(shù)野無污染時，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥： 手術(shù)范圍大、持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間或一般手術(shù)持續(xù)時間超過2小時、污染機(jī)會多； 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；,預(yù)防用藥的適應(yīng)證,異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； 有感染高危因素者，如高齡、糖尿病、惡性腫瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、腫瘤放化療患者、接受器官移植者、長期使用糖皮質(zhì)激素者等)、營養(yǎng)不良等； 經(jīng)監(jiān)測認(rèn)定在

8、病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高；,預(yù)防用藥的選擇,預(yù)防用藥的時機(jī),接受清潔手術(shù)者在術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥以保證在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度。手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。 接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。,污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。,三、監(jiān)測中各級人員職責(zé)與任務(wù),為了能保證手術(shù)切口感染調(diào)查工作順利進(jìn)行，資料準(zhǔn)確、詳盡，需要各級人員積極配合，

9、各級人員職責(zé)與任務(wù)如下：,1.手術(shù)醫(yī)生麻醉醫(yī)生職責(zé)與任務(wù),（1）完善病案、手術(shù)麻醉記錄，將感染相關(guān)征象記錄完全。 手術(shù)記錄中除患者的一般情況外請注明手術(shù)方式（腹腔鏡、開腹）、手術(shù)名稱、手術(shù)歷時、手術(shù)中失血量、手術(shù)中輸血量、ASA評分、患者體重等。記錄參加手術(shù)人員，特別主刀、第一助手；手術(shù)引流；手術(shù)后的病情記錄、抗菌藥物應(yīng)用與更改目的等。,圍手術(shù)期用藥，請注明手術(shù)前或手術(shù)中用藥 (是指手術(shù)過程中的抗菌藥物的使用) 。 手術(shù)前用藥,注明用藥的時間、地點（手術(shù)室、病房），一般要求在切皮前30-120分鐘應(yīng)用。 手術(shù)中用藥，若手術(shù)時間超過3小時以上或失血量1500mL，要求追加一次抗菌藥物的使用。,1

10、.手術(shù)醫(yī)生麻醉醫(yī)生職責(zé)與任務(wù),1.手術(shù)醫(yī)生麻醉醫(yī)生職責(zé)與任務(wù),（2）爭取定時間換藥，并通知感染控制科，以便安排感染監(jiān)測專職人員觀察切口情況。 （3）懷疑手術(shù)部位有感染者： 請送分泌物常規(guī)檢查 做細(xì)菌培養(yǎng)。,2.科室聯(lián)絡(luò)護(hù)士職責(zé)與任務(wù),了解手術(shù)后患者體溫及手術(shù)切口情況，發(fā)現(xiàn)切口有異常分泌物，及時提醒、協(xié)助醫(yī)生做切口分泌物檢查；做好手術(shù)患者的入院宣教，準(zhǔn)確留存患者出院后聯(lián)系方式并告知患者手術(shù)后手術(shù)切口有紅腫、發(fā)熱、化膿等情況，及時與醫(yī)生聯(lián)系。 科室聯(lián)絡(luò)護(hù)士由手術(shù)科室指定。,3.感染監(jiān)測專職人員職責(zé)與任務(wù),每天到病房了解、登記被監(jiān)測手術(shù)患者的情況，與手術(shù)醫(yī)生確定換藥時間，查看手術(shù)切口愈合情況； 督促

11、醫(yī)生對異常分泌物送檢，及時追查送檢結(jié)果，并要求醫(yī)生對手術(shù)患者合理預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物及按藥敏用藥。,3.感染監(jiān)測專職人員職責(zé)與任務(wù),核對落實每位手術(shù)患者的聯(lián)系方式及對手術(shù)患者進(jìn)行宣傳解釋手術(shù)切口調(diào)查的目的和方式 術(shù)后一月與患者電話聯(lián)系以確定是否出院后發(fā)生感染,3.感染監(jiān)測專職人員職責(zé)與任務(wù),對手術(shù)患者數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，得出特殊手術(shù)部位感染率，并根據(jù)醫(yī)生代碼通知個別醫(yī)生，分析特殊原因及共同原因以便進(jìn)行改進(jìn)。,四、監(jiān)測登記方法,由醫(yī)院感染專職人員具體實施。 1.手術(shù)信息的獲取途徑：手術(shù)患者的信息可根據(jù)手術(shù)預(yù)約單或病室護(hù)士交班報告本獲取。 2.每個手術(shù)患者均需填寫“手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表”；調(diào)查表信息來

12、源：患者一般情況根據(jù)入院記錄、三測單；手術(shù)信息主要根據(jù)麻醉記錄單和手術(shù)記錄單；抗菌藥物使用情況根據(jù)醫(yī)囑單。,四、監(jiān)測登記方法,3.巡視手術(shù)患者，了解切口愈合情況及醫(yī)院感染發(fā)生的情況；醫(yī)院感染病例發(fā)現(xiàn)方法同醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查；同時核實患者出院后的聯(lián)系方式及告知觀察切口的方法及注意事項。,四、監(jiān)測登記方法,4.監(jiān)測中需要特別關(guān)注的信息：手術(shù)患者發(fā)熱是否38；切口外觀的改變，發(fā)紅，有無分泌物及切口敷料變化;應(yīng)用抗菌藥物的情況；是否有提前拆線以引流及醫(yī)生已診斷切口感染。,四、監(jiān)測登記方法,如有上述情況發(fā)生，由感染監(jiān)測專職人員檢查以確定感染，同時感染監(jiān)測專職人員應(yīng)及時和科室聯(lián)絡(luò)護(hù)士聯(lián)系，每日準(zhǔn)確記錄切口

13、情況，特別是當(dāng)切口發(fā)生變化時，詳細(xì)描述切口分泌物的性狀、顏色和量。有感染時或疑似感染時做拭子培養(yǎng)。,四、監(jiān)測登記方法,5.對患者的宣教與隨訪：每個患者需建立出院后追蹤檔案?；颊叱鲈簳r，給患者出院指導(dǎo)，并告知一旦切口出現(xiàn)異常，及時與感染控制科聯(lián)系。追蹤時間：術(shù)后一月。 6.手術(shù)部位感染標(biāo)本的采集。,手術(shù)部位感染標(biāo)本的采集,有下列手術(shù)部位感染癥狀或體征之一時，需要嚴(yán)密隨訪，搜集更多的相關(guān)證據(jù)資料并與微生物專家、感染控制人員及外科醫(yī)生一起討論；通過無菌操作從表淺切口留取組織或液體標(biāo)本并培養(yǎng)出微生物：,手術(shù)部位感染標(biāo)本的采集,疼痛或壓痛，局部腫脹，發(fā)紅，發(fā)熱和外科醫(yī)生有目的地開放表淺切口，或已經(jīng)診斷手

14、術(shù)部位感染發(fā)生。,手術(shù)部位感染標(biāo)本的采集,（1）分泌物常規(guī)檢查+革蘭染色的操作方法： 先用無菌生理鹽水擦拭切口2遍，再用含生理鹽水的無菌棉簽取分泌物放入無菌試管中，塞上試管塞，送檢驗科，注意不能用干棉簽取樣，一定要用無菌鹽水蘸濕再取樣并及時送檢。,手術(shù)部位感染標(biāo)本的采集,（2）細(xì)菌培養(yǎng)的操作方法：先用無菌生理鹽水擦拭切口2遍，再用含生理鹽水的無菌棉簽用力擦拭病灶邊緣或膿腔囊壁后放入無菌試管中，塞上試管塞，送檢驗科。但厭氧培養(yǎng)時應(yīng)吸取深部標(biāo)本而不能擦拭表面，同時要使用厭氧培養(yǎng)基。,五、外科手術(shù)部位感染預(yù)防要點,2010年11月29日衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010187號外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試

15、行)摘錄。,感染預(yù)防要點 ： 1.手術(shù)前,（1）盡量縮短患者術(shù)前住院時間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。 （2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。 （3）正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。,感染預(yù)防要點 ： 1.手術(shù)前,（4）消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的合適的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍。,感染預(yù)防要點 ： 1.手術(shù)前,（5

16、）如需預(yù)防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘2小時內(nèi)或麻醉誘導(dǎo)期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。,感染預(yù)防要點 ： 1.手術(shù)前,（6）有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)。 （7）手術(shù)人員要嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行外科手消毒。 （8）重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。,感染預(yù)防要點 ： 2.手術(shù)中,（1）保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動。 （2）保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達(dá)到滅菌水平。 （3）手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。,感染預(yù)防要點 ： 2.手術(shù)中,（4）若手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對患者追加合理劑量的抗菌藥物。 （5）手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。,感染預(yù)防要點 ： 2.手術(shù)中,（6）術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。 （7）沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37的無菌生理鹽水等液體。 （8）對于需要