1、肌骨超聲在運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用,孫光華 2018年11月19日,應(yīng)用范圍,覆蓋運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、骨科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、風(fēng)濕免疫、神經(jīng)病學(xué)等諸多領(lǐng)域 涉及的解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜：骨骼、軟骨、韌帶、滑囊、滑膜、肌腱、腱鞘、神經(jīng)。功能復(fù)雜（交叉韌帶、側(cè)副韌帶、支持帶等；伸、屈、收、展等等肌腱） 尚有許多空白,患者XXX，男，45歲，木工不小心被木刺刺入皮下，用力擠不出，以為能自行鼓出，疼痛5天后來診,女，56歲，家里開商店，一個(gè)月前用手抓一扎啤酒，啤酒瓶突然暴裂，無名指近節(jié)指關(guān)節(jié)皮膚滑傷出血沒在意用創(chuàng)可貼貼上后傷口痊愈?，F(xiàn)在手指揉面等活動(dòng)劇烈就刺痛前來就診。,不同性質(zhì)的非金屬異物其聲像圖表現(xiàn)各不相同，超聲像圖表現(xiàn)可歸納

2、如下： a)局部軟組織中見點(diǎn)狀、條狀或不規(guī)則強(qiáng)回聲，邊界清晰，伴聲影為玻璃塊； b)軟組織中見細(xì)條狀中等或高回聲弱聲影為竹木塊、塑料； c)局部軟組織中見點(diǎn)狀或半圓形弧形強(qiáng)回聲伴強(qiáng)聲影者為沙石、泥土塊； d)軟組織中見中等偏低類圓形回聲，沿縫針方向排列，后常伴弱聲影為布片等絲織物殘留。,由肌肉纖維構(gòu)成 。 肌內(nèi)膜（endomysium）：每條肌肉纖維外包裹有一層薄的結(jié)締組織膜 肌束膜（perimysium）：多條肌肉纖維構(gòu)成一束肌肉，外由結(jié)締組織包繞，又稱纖維脂肪隔（fibroadipose septa） 肌外膜（epimysium） ：多個(gè)肌束構(gòu)成整塊肌肉，外包裹有肌外膜。,一、肌肉,正常肌

3、肉超聲表現(xiàn),骨皮質(zhì)：強(qiáng)回聲伴聲影 肌肉：不均質(zhì)低回聲內(nèi)伴線樣高回聲 腱：密集的回聲線或帶 神經(jīng)：束條高或中等回聲，內(nèi)含平行不連續(xù)線狀低回聲（神經(jīng)束回聲），外緣包有線狀高回聲（神經(jīng)外膜回聲）,長軸切面：小腿三頭肌,羽毛狀結(jié)構(gòu) 肌束膜（細(xì)箭頭）；肌外膜、肌間隔（粗箭頭）,短軸切面：肱二頭肌,星空征,肌肉的形態(tài)學(xué)分類,肌束的走形與肌肉長軸平行 ：肱二頭肌 肌束走行與肌肉長軸呈一定角度：又分為 單羽狀（unipennate）：半膜肌 雙羽狀（bipennate） ：股四頭肌 環(huán)羽狀（circumpennate）：三角肌,肌束的走形與肌肉長軸平行,肌束走行與肌肉長軸呈一定角度：單羽狀,股四頭?。弘p羽狀,

4、解剖變異,副比目魚肌,岡上肌腹伸入肌腱,肌肉損傷的超聲檢查及臨床價(jià)值,腫脹伴回聲改變：輕微損傷，保守治療 肌間隙少量積血：筋膜傷，保守 撕裂：纖維缺損。根據(jù)程度分級(jí)決定是否手術(shù) 斷裂：完全中斷。手術(shù) 超聲隨訪復(fù)查：判斷治療后效果：血腫的吸收情況，肌肉纖維的清晰度（變性），鈣化、瘢痕組織，血流信號(hào)等。,病例分析：網(wǎng)球腿,男性，21歲，學(xué)生，踢足球時(shí)突感小腿后疼痛拉傷1周，跛行。 查體小腿腫脹、觸痛。,腓腸肌內(nèi)側(cè)頭部分撕裂：箭頭所指為肌腹內(nèi)無回聲缺損伴積血（GM：腓腸肌內(nèi)側(cè)頭；SOLEUS：比目魚肌）,股四頭肌損傷：陳舊性血腫,直接外力擠壓傷后2月就診：在股直肌內(nèi)發(fā)現(xiàn)混合回聲包塊，內(nèi)有機(jī)化的血塊呈

5、高回聲，手術(shù)后證實(shí)（HE：血腫）,第二節(jié)：肌腱,肌腱的基本知識(shí) 1、將肌肉連接在骨骼關(guān)節(jié)處的粗硬的無彈性的組織束由平行致密的膠原纖維構(gòu)成。 2、主要功能是將肌肉收縮產(chǎn)生的應(yīng)力通過止點(diǎn)傳遞到骨骼，從而產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)。 3、肌肉和肌腱的數(shù)量對(duì)應(yīng)關(guān)系有多種。,肌肉-肌腱的數(shù)量對(duì)應(yīng)類型舉例,肌肉的一端通過一個(gè)肌腱附著于骨骼（1對(duì)1） 脛骨前肌-脛骨前肌鍵 附著于內(nèi)側(cè)楔骨 多塊肌肉合并成一個(gè)肌腱附著（多對(duì)1，如二頭肌、三頭肌、四頭肌） 腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、外側(cè)頭、比目魚肌3塊肌肉 共同形成跟腱附著于跟骨 1塊肌肉的一端分出多個(gè)肌腱（ 1對(duì)多） 趾長伸肌至踝關(guān)節(jié)分出4個(gè)肌腱附著于2-5趾骨,肌腱的超聲檢查（一）,全身

6、肌腱眾多，超聲應(yīng)用最廣。 肌腱在長軸切面聲像圖表現(xiàn)為條索樣結(jié)構(gòu) ，內(nèi)有多個(gè)相互平行的強(qiáng)回聲線，之間被纖細(xì)的低回聲區(qū)間隔 。 在肌腱的末端附著于骨骼處，常呈尖銳的鳥嘴樣或筆尖樣 。 當(dāng)末端變鈍時(shí)常常是急性或慢性肌腱炎所致，臨床稱為肌腱“末端病”。,正常髕腱長軸寬景超聲,肌腱的超聲檢查（二：短軸切面）,正常肌腱在短軸切面呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 在短軸切面上，有多種形態(tài)： 圓形（如肱二頭肌長頭腱 ） 橢圓形（如跟腱） 扁平形（如髕腱） 弧形（如岡上肌腱 ） 檢查具體的某一肌腱時(shí)，應(yīng)事先掌握不同肌腱的正常形態(tài)特點(diǎn)，以與異常情況鑒別 。,正常肌腱短軸切面的幾種形態(tài),短軸切面形態(tài)改變常提示異常,岡上肌腱表面（滑囊面）

7、由外凸形變?yōu)榘枷菪螘r(shí)，常由深面（關(guān)節(jié)面）纖維部分缺失造成 跟腱橫切面由橢圓形變?yōu)閳A形時(shí)，可能是急慢性腫脹或跟腱炎的表現(xiàn) 。 很多微小的縱形撕裂，只在短軸切面才能被發(fā)現(xiàn)。 較寬的肌腱（如肩袖、髕腱等）需常規(guī)檢查短軸切面。,病例：跟腱炎,患者男，30歲，右側(cè)腳后跟疼痛1月，運(yùn)動(dòng)后加劇 查體：右跟骨上緣觸痛，右跟腱末端輕度腫脹感。,跟骨附著部跟腱炎末端病,超聲表現(xiàn)： 雙側(cè)對(duì)比示右跟腱末端附著處腫脹增厚，纖維紋理尚清晰，未見撕裂。,診斷的細(xì)化舉例（一：肩袖撕裂）,描述上下位置 肱骨頭水平 解剖頸水平 大結(jié)節(jié)水平 描述前后層次 關(guān)節(jié)面 滑囊面 腱體內(nèi) 描述撕裂類型：縱形、橫形 描述撕裂程度 ：斷裂、全層

8、撕裂、部分撕裂 撕裂厚度（厚度百分比）,岡上肌腱于肱骨大結(jié)節(jié)上緣水平關(guān)節(jié)面橫行小撕裂,橫切面：岡上肌腱縱向撕裂，厚度50%,診斷細(xì)化的意義,根據(jù)損傷程度決定手術(shù)或保守治療 （理療、封閉注射藥物） 根據(jù)損傷的具體位置指導(dǎo)關(guān)節(jié)鏡入路 （縫合、 清理壞死組織和鈣化灶等） 根據(jù)鈣化形態(tài)學(xué)分型決定：直接抽吸或搗碎治療 泥沙樣鈣化 斑塊狀鈣化,肩袖鈣化性肌腱病,泥沙樣鈣化,肩袖鈣化性肌腱病,斑片狀鈣化,診斷細(xì)化舉例（二：網(wǎng)球肘）,伸肌總腱腫脹：保守治療 肱骨外上髁骨刺：磨光 伸肌總腱撕裂（前后層次、上下位置、缺損程度）：手術(shù)縫合 鈣化：手術(shù)清理或保守,肘外側(cè)區(qū) 正常伸肌總腱,肘關(guān)節(jié)聲像圖顯示前臂伸肌總肌腱

9、插入外上髁 (LEP)。RH：橈骨頭,網(wǎng)球肘,位置：外上髁水平 層次：腱體內(nèi) 程度：撕裂厚度小于50%,鈣化位置：橈骨頭上方,橈骨頭,跟腱完全斷裂的細(xì)化描述,兩個(gè)斷端之間的距離 剩余殘端距跟骨附著處的距離 跖屈位、背屈位、中立位的不同表現(xiàn) 上述細(xì)節(jié)對(duì)治療方式的選擇有很大參考價(jià)值：縫合、石膏固定、康復(fù)訓(xùn)練的選擇,三、韌帶,韌帶一般由致密結(jié)締組織構(gòu)成。厚度約2-3mm 聲像圖： 韌帶呈均勻一致的、強(qiáng)回聲的條索樣結(jié)構(gòu)； 超聲檢查正常情況下應(yīng)顯示韌帶內(nèi)部的纖維紋 理，呈平行的線狀結(jié)構(gòu) ； 韌帶兩端緊緊附著在骨表面，附著處骨骼皮質(zhì)光滑、平整 。 兩端附著部是韌帶變性或撕裂的好發(fā)部位,臨床常需超聲檢查的韌

10、帶舉例,膝內(nèi)、外側(cè)副韌帶 后交叉韌帶 手部舟月韌帶 關(guān)節(jié)支持帶（肘、膝、踝、腕均有） 距腓前韌帶、跟腓韌帶 喙肩韌帶、肩鎖韌帶 肘尺側(cè)副韌帶,喙肩韌帶正常聲像圖,維持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止向上脫位,膝內(nèi)側(cè)副韌帶檢查方法,正常膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶聲像圖（寬景）,股骨內(nèi)側(cè)髁,脛骨,內(nèi)側(cè)半月板,內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)腫脹,內(nèi)側(cè)副韌帶多發(fā)縱形 撕裂： 短箭頭所示為韌帶內(nèi)的無回聲裂隙；長箭頭為腫脹增厚的韌帶,內(nèi)側(cè)副韌帶慢性退行性變： 回聲增強(qiáng)，纖維紋理不清晰，多發(fā)鈣化灶（箭頭所指）,內(nèi)側(cè)半月板的撕裂,距腓前韌帶腫脹,健側(cè),患側(cè),四、滑囊,滑囊的基本知識(shí)： 由疏松結(jié)締組織組成； 在運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)內(nèi)具有襯里的囊狀結(jié)構(gòu)；

11、其作用是便于關(guān)節(jié)和肌肉運(yùn)動(dòng)； 可減少肌肉與骨面之間的摩擦； 正常情況下滑囊內(nèi)僅含有極少量的漿液 ； 滑囊類似胸膜腔，僅是一個(gè)潛在的腔隙,滑囊的超聲檢查,在生理狀態(tài)下下列滑囊能顯示： 肩峰下-三角肌下滑囊 髕上囊、髕下深囊 跟骨后囊 腓腸肌-半膜肌腱之間腘窩滑囊（Baker滑囊）,正?；?髕下深囊,三角肌下滑囊,腘窩滑囊,半膜肌,腓腸肌內(nèi)側(cè)頭,股骨內(nèi)側(cè)髁,腘窩囊腫,正?；?下列滑囊生理狀態(tài)下不顯示 髕下淺囊、髕前皮下囊 鷹嘴滑囊 轉(zhuǎn)子間淺囊 趾間滑囊 跟骨前滑囊,滑囊的超聲檢查,位置： 股四頭肌腱深方、股骨遠(yuǎn)端前方、髕骨底部上方、兩個(gè)脂肪墊之間。 體位：膝屈曲30度 探頭：710MHz線陣探

12、頭,滑囊的超聲檢查舉例：髕上囊,髕上囊,髕上囊積液并滑膜增生,常見滑囊病變,坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎 肩峰下-三角肌下滑囊炎 髕上囊積液, 髕前滑囊炎 跟骨后滑囊炎 腘窩囊腫 鷹嘴滑囊炎 等等，還有很多。,坐骨結(jié)節(jié)滑囊炎,有時(shí)易誤為坐骨神經(jīng)痛,囊性？實(shí)性？良性？惡性？,有一周前摔傷史，髕骨前方皮下囊性包塊，內(nèi)見多個(gè)分隔：診斷：髕前滑囊炎,為疏松結(jié)締組織 關(guān)節(jié)腔：關(guān)節(jié)囊的內(nèi)層 滑囊內(nèi)：內(nèi)壁 腱鞘內(nèi)：外層為纖維膜，內(nèi)層為滑膜 正常關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜超聲無法顯示，滑膜增生時(shí)可見關(guān)節(jié)兩端骨表面不同厚度的低回聲，結(jié)節(jié)樣或彌漫性，急性期內(nèi)多能探及豐富血流信號(hào)。,五、滑膜,膝關(guān)節(jié)滑膜增生伴充血：可由創(chuàng)傷、骨關(guān)節(jié)退行性變或類風(fēng)

13、濕、痛風(fēng)等引起,ATT,腱鞘內(nèi)滑膜增生,骨科的超聲應(yīng)用,軟骨 骨折：肋骨骨折最敏感 骨刺 腫瘤,軟骨,超聲對(duì)軟骨組織具有良好穿透性，關(guān)節(jié)軟骨正常聲像圖為位于骨骺表面的厚度一致的低回聲, 表面光滑，回聲均勻，與周圍軟組織和深方骨骼表面均形成良好界面 。,低回聲為髁間軟骨,Lc：股骨外髁 Mc：股骨內(nèi)髁SA：髁間窩,超聲表現(xiàn) 損傷早期：軟骨彌漫性水腫增厚，厚大于2.5mm，回聲尚均勻，與周圍組織分界清晰。 隨著病程的進(jìn)展，軟骨內(nèi)回聲不均，邊界不清，表面變得不光滑，厚薄不均。 嚴(yán)重者：軟骨萎縮甚至消失。,膝關(guān)節(jié)軟骨損傷及鈣化,骨關(guān)節(jié)病早期在X線呈陰性時(shí)，超聲可發(fā)現(xiàn)軟骨損傷,皮質(zhì)骨折,骨折端可見皮質(zhì)強(qiáng)回聲帶連續(xù)性中斷，錯(cuò)位分離，骨折端周圍可見無回聲區(qū)，有時(shí)可見骨