1、院前急救醫(yī)療文檔編寫(xiě)規(guī)范，晉中市第一人民醫(yī)院急診科，晉中市第一人民醫(yī)院急診科，2，院前急救病歷：是醫(yī)療從業(yè)者院前醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的記錄。 院前急救病歷書(shū)寫(xiě)：總結(jié)分析院前急救醫(yī)療從業(yè)者在急救現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)問(wèn)診、檢查、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場(chǎng)急救及中途監(jiān)護(hù)等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為，晉中市第一人民醫(yī)院急診科，3、 院前急救醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范院前急救病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)滿足的基本要求院前急救病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容和其他院前急救文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范院前急救病歷管理，晉中市第一人民醫(yī)院急診科，4，院前急救病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)滿足的基本要求，書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、適時(shí)可以用藍(lán)色、黑色的筆或圓珠筆寫(xiě)。 書(shū)寫(xiě)必

2、須使用對(duì)外漢語(yǔ)和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。 共同的外文縮略詞和沒(méi)有正式的中文譯名的癥狀、生命體征、疾病名等能夠使用外文。 院前急救病歷的填寫(xiě)要文字整齊，字清楚，表達(dá)準(zhǔn)確，文章通俗，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)準(zhǔn)確。 書(shū)寫(xiě)中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，要用雙重線在錯(cuò)別字上畫(huà)畫(huà)，不能用傷痕、粘連、涂抹等方法隱藏或除去原來(lái)的筆跡。 住院前的急救病歷必須按照規(guī)定的內(nèi)容寫(xiě)。 有關(guān)醫(yī)療從業(yè)者簽字。 實(shí)習(xí)醫(yī)療從業(yè)者、試用期醫(yī)療從業(yè)者寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法實(shí)行的醫(yī)療從業(yè)者審查、修改、署名。 研修醫(yī)療從業(yè)者必須由接受研修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)適合本專業(yè)工作的實(shí)際情況進(jìn)行化學(xué)基認(rèn)定并填寫(xiě)病歷。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科，5，上級(jí)醫(yī)療從業(yè)者有責(zé)任審查、修改下級(jí)醫(yī)

3、療從業(yè)者編寫(xiě)的病歷。 修改時(shí)必須注明修改日期，修改人員簽名，保持記錄明確、可識(shí)別。 急救醫(yī)生必須在各班次結(jié)束前完成并提交急救病歷。 未經(jīng)有關(guān)規(guī)定患者同意不得進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)移等)，應(yīng)由患者本主兒簽署同意書(shū)。 患者沒(méi)有完整的民事行為能力，其法定代理人必須簽名的患者因病不能簽名的，其近親屬必須簽名，沒(méi)有近親屬的，其知情人員不能及時(shí)簽字，以挽救簽字的患者，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字為實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施，向患者說(shuō)明使不得情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)并及時(shí)記錄。 患者沒(méi)有近親屬或者患者的近親屬不能在同意書(shū)上簽名的，由患者的法定代理人或者知情人

4、員在同意書(shū)上簽名。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科、6、院前急救病歷、院前急救病歷的基本內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、病情記錄、輔助檢查、急救記錄、出診結(jié)果和急救轉(zhuǎn)歸、病歷完成的時(shí)間和簽名。 病人交接情況的記錄可附頁(yè)。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科，7，院前急救病歷填寫(xiě)要求和內(nèi)容，院前病歷構(gòu)成：院前普通病歷和院前急救病歷填寫(xiě)要求院前普通病歷填寫(xiě)要求院前特別病歷填寫(xiě)要求院前特別病歷填寫(xiě)要求和內(nèi)容病案中診斷跟蹤記錄填寫(xiě)要求， 晉中市第一人民醫(yī)院急救科，8、院前普通病歷晉中市第一人民醫(yī)院急救科，9、院前急救病歷、晉中市第一人民醫(yī)院急救科，10、院前一般病歷及院前急救病歷，接到120個(gè)安排指令執(zhí)行院前急救任務(wù)(車至患者死亡

5、、下車)的院前急救病案填寫(xiě)范圍：院前急救使用藥物治療(包括以口服、皮下、肌肉、靜脈、心內(nèi)等方式給藥)的。 醫(yī)院進(jìn)行心肺復(fù)蘇救治時(shí)。 嚴(yán)重創(chuàng)傷(包括多發(fā)傷、多發(fā)骨折、腦損傷、胸腹損傷、出血)，現(xiàn)場(chǎng)止血、繃帶、固定等治療措施。住院前為產(chǎn)婦分娩時(shí)。 以下危重病人轉(zhuǎn)院時(shí)(1)急性心肌梗死(2)呼吸機(jī)患者(3)生命體征不穩(wěn)定，需要特羅爾藥物管制的患者。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科，11、院前急救病歷的一般項(xiàng)目包括患者基本資料、急救時(shí)間記錄，患者基本資料包括患者姓名、性別、年齡(民族、國(guó)籍、職業(yè)等內(nèi)容可以根據(jù)需要添加)、單位和住址、聯(lián)絡(luò)人電話、藥物過(guò)敏史在內(nèi)的急救時(shí)間記錄包括出動(dòng)時(shí)間、到達(dá)患者身邊的時(shí)間、急

6、救中心所有時(shí)間記錄都要具體到分鐘。 病歷記錄的時(shí)間一律以北京牌基本時(shí)間24小時(shí)方法記錄，不能使用Am、Pm記錄方法。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科，12、一般項(xiàng)目工程應(yīng)填寫(xiě)要求，各時(shí)間應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，不是空缺。 叫急救車或者不送醫(yī)院的時(shí)候，在到目的地的時(shí)間項(xiàng)目上寫(xiě)上“”。 關(guān)門時(shí)間是指完成塔斯克后到各急救站的時(shí)間。 院前病案記錄一正頁(yè)和院前病案記錄二正頁(yè)的“年、月、日”用電話日期填寫(xiě)。 病案寫(xiě)的日期，即院前病案記錄第二頁(yè)和院前病案記錄第二中“急救記錄”頁(yè)的醫(yī)生簽名右側(cè)的“年、月、日”，按關(guān)門時(shí)間填寫(xiě)。 1、關(guān)門時(shí)間為24:00在先，關(guān)門時(shí)間為2006年4月6日23:30，病案填寫(xiě)日期為2006年4月6

7、日。 2、關(guān)門時(shí)間為0:00之后，關(guān)門時(shí)間為2006年4月7日1:30的話，病案的填寫(xiě)日記載為2006年4月7日。 病案書(shū)的日期只填寫(xiě)“年、月、日”，不填寫(xiě)“時(shí)、分”。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科，13、來(lái)電主訴和來(lái)電判斷由120日程人員提供，醫(yī)生實(shí)際應(yīng)填寫(xiě)出診醫(yī)生、護(hù)士、司機(jī)姓名。 送達(dá)地點(diǎn)為醫(yī)院時(shí)，必須填寫(xiě)送達(dá)醫(yī)院名稱和科名。 送達(dá)地點(diǎn)是居住地，在送達(dá)醫(yī)院以及課室的項(xiàng)目上用“”標(biāo)記。 達(dá)不到醫(yī)院的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)院名稱的項(xiàng)目上注明原因。 例如，“叫急救車”、“拒絕去醫(yī)院”、“送不到”等，用“”標(biāo)記這個(gè)科室的項(xiàng)目。 身份證號(hào)碼：在“病情估計(jì)”欄后半部分的空白部分填寫(xiě)患者身份證號(hào)碼。 如不能提供，必須

8、注明理由。 目的、病因、場(chǎng)所、病情、救治、療效、輔助檢查等項(xiàng)目應(yīng)選擇相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)對(duì)應(yīng)項(xiàng)目右側(cè)的框。 在輔助檢查中選擇3 .其他時(shí)，必須在“3 .其他”之后明確記載具體的檢查名稱。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科，14，院前急救病歷寫(xiě)入要求，主訴寫(xiě)入要求寫(xiě)入要求寫(xiě)入要求寫(xiě)入要求寫(xiě)入要求寫(xiě)入要求寫(xiě)入要求寫(xiě)入要求寫(xiě)入要求寫(xiě)入要求寫(xiě)入要求寫(xiě)入要求寫(xiě)入要求，晉中市第一人民醫(yī)院急診科，15， 院前急救病歷書(shū)寫(xiě)要求2 .格式為“主要癥狀和/或體征時(shí)間”，要求高度概括，文字簡(jiǎn)潔簡(jiǎn)潔，診斷或檢查不能替代。 3 .主訴復(fù)數(shù)者，發(fā)生時(shí)期前后，必須按順序列舉。 二、現(xiàn)病史書(shū)面要求是對(duì)本次疾病發(fā)病到急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)期間

9、疾病開(kāi)始、發(fā)展、診療等全過(guò)程的描述。 1、發(fā)病情況：發(fā)病時(shí)間(地點(diǎn))、發(fā)病緩急情況、發(fā)病可能的病因或誘因。 2 .主要癥狀和特點(diǎn)及變遷狀況：要求按照其發(fā)生的先后次序，逐步描述主要癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間和緩解方式等特征。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科，16，(現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)要求)3.伴隨癥狀：詢問(wèn)法伴隨癥狀與主要癥狀的關(guān)系。 4 .請(qǐng)不要填寫(xiě)與鑒別診斷相關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。 5 .發(fā)病以來(lái)的診療情況和結(jié)果：發(fā)病后有無(wú)服藥、有無(wú)就診。 如有就診，要求記錄診療結(jié)果。6 .患者屬于損傷、中毒損傷、病原的，應(yīng)當(dāng)真實(shí)客觀記錄損傷、中毒的特點(diǎn)及外部原因。 (1)損傷中毒的性質(zhì)；(2)損傷中毒的部位；(3)

10、損傷中毒的外部原因：事故原因：與事故有關(guān)的工具事故的場(chǎng)所；傷者的身份；事故的方式。 自殺：自殺形式自殺的進(jìn)一步原因。 意外機(jī)械窒息：窒息方式，晉中市第一人民醫(yī)院急診科，17，(要求寫(xiě)現(xiàn)病史書(shū))7.現(xiàn)病史應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： (1)首先記錄本病的陽(yáng)性癥狀，然后記錄本病的陰性癥狀，避免陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀的交叉書(shū)寫(xiě)。 (2)現(xiàn)病史只需記錄此次發(fā)病情況即可。 (3)與疾病診斷、鑒別診斷無(wú)關(guān)的癥狀現(xiàn)病史三、既往史書(shū)寫(xiě)要求1 .不記錄表中記載的疾病，選擇有無(wú)，在相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字上加“”。 選擇“有”時(shí)，應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目的空白處填寫(xiě)患病年限和重要治療情況。 2 .未列入表中的其他疾病，如與此次疾病的診斷和鑒別診斷有

11、關(guān)，需要在既往空白中補(bǔ)充記錄。 3 .藥物過(guò)敏史必須填寫(xiě)。 有過(guò)敏史者，也要注明過(guò)敏藥的名稱。 不清楚的時(shí)候請(qǐng)注明“不清楚”。 如果選擇“無(wú)”或“不明”，則在“藥物名稱： _ _”欄中用“”標(biāo)記。 晉中市第一人民醫(yī)院急救科，18，4，要求寫(xiě)體格檢查書(shū)(從車到患者死亡的病案除外)。 1 .表格形式的體格檢查項(xiàng)目可以填寫(xiě)“未檢查”，但該常規(guī)體檢無(wú)疑不是本次疾病診斷、鑒別診斷的重要項(xiàng)目。 例如，冠心病急性左心力衰竭者、大姨媽反射、病理反射均可填補(bǔ)“未檢查”。 2 .患者不能合作的體格檢查項(xiàng)目應(yīng)注明“不合作”。 3 .常規(guī)體檢的結(jié)果不能用“”或“”等符號(hào)來(lái)表示，而是用字符來(lái)記述。 例如，未見(jiàn)陽(yáng)性、陰性

12、、最終引出、反常的等。 4 .表中未記載的其他常規(guī)體檢項(xiàng)目在與診斷、鑒別診斷有關(guān)時(shí)，在該項(xiàng)目的空白處進(jìn)行補(bǔ)充記錄。 5 .外傷者應(yīng)記錄專業(yè)檢查。 五、輔助檢查書(shū)制作要求1 .心電圖：根據(jù)結(jié)果，在相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字上加上“”未列出的其他結(jié)果，在其后的橫線上用文字記述。 心電圖必須注明患者姓名、性別、年齡檢查的年月日和時(shí)間。 2 .檢查：進(jìn)行檢查的病案，應(yīng)在本項(xiàng)目中記錄檢查名稱和結(jié)果。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科，19，6，診斷書(shū)編制要求1 .診斷的疾病名稱必須用對(duì)外漢語(yǔ)書(shū)寫(xiě)完整名稱，不能用縮略詞、符號(hào)或者英文(沒(méi)有正式名稱的疾病除外)書(shū)寫(xiě)。 2 .無(wú)法明確診斷時(shí)，可寫(xiě)成“(癥狀或生命體征)等待原因檢

13、查”。 想到有某種病的可能性，在下一行，在空欄里寫(xiě)上想到的病，在病名后面寫(xiě)上“？ 中所述情節(jié)，對(duì)概念設(shè)計(jì)中的量體執(zhí)行面積分析。 3 .原則上不允許不排除器質(zhì)性疾病而簡(jiǎn)單診斷為功能性疾病。 4 .首次診斷某種疾病時(shí)，只要有明確的診斷沒(méi)邊兒就要慎重。 七、急救措施填寫(xiě)要求1 .根據(jù)為患者采取的措施，在相應(yīng)項(xiàng)目的阿拉伯?dāng)?shù)字上打“”。 2 .如采取表中未記載的急救措施，必須在相應(yīng)項(xiàng)目的空白處補(bǔ)充記錄。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科、20、8、急救記錄要求1 .急救記錄是急救的時(shí)序記錄，需要BP、HR、r、病情和處理。 2 .初次急救記錄要求： (1)時(shí)間為到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間。 (2) BP、HR、r是到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的

14、生命體征。 (3)病情是到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)患者的主要癥狀、重要的體征和輔助檢查結(jié)果。 其第一行記錄主要癥狀，可以替換主訴的第二行記錄BP、HR、r以外的重要生命體征，另一行記錄輔助檢查心電圖和檢查結(jié)果各一行。 (4)處理是指醫(yī)生根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查進(jìn)行初步判斷后所采取的治療。在每一行寫(xiě)上治療或藥，先寫(xiě)上治療，然后再寫(xiě)藥。 記錄藥物的時(shí)候，請(qǐng)先寫(xiě)口服藥，然后寫(xiě)肌注藥，最后寫(xiě)靜脈藥。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科，21，(急救記錄要求)3.再次及多次急救記錄要求： (1)所有病案至少有兩個(gè)時(shí)間段的急救記錄。 (2) BP、HR、r用“”表示同上，必須記錄具體的數(shù)值。 (3)認(rèn)真觀察病情變化，如實(shí)記錄

15、患者的癥狀、體征變化。 病情無(wú)變化時(shí)，可以記錄“病情無(wú)變化”或“病情平穩(wěn)”等，不能記錄“病情和以前一樣”。 心電顯示波的結(jié)果在“病情”項(xiàng)目。 4 .要求在最后的急救記錄中在處理項(xiàng)目的最后一行記錄患者的去向。 /呼叫送往醫(yī)院的急救車拒絕去醫(yī)院5 .根據(jù)急救效果，在相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字上加“”進(jìn)行選擇。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科，22所，院前一般病歷書(shū)寫(xiě)要求，1、簡(jiǎn)要病歷書(shū)寫(xiě)1 .應(yīng)簡(jiǎn)要記錄急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前患者的主要癥狀和持續(xù)時(shí)間，鑒別癥狀和發(fā)病以來(lái)的診療情況。 轉(zhuǎn)院或回家時(shí)，要記錄我院患者的診斷和治療結(jié)果。 2 .損傷、中毒者應(yīng)客觀記錄損傷、中毒的特點(diǎn)及外部原因。 3 .簡(jiǎn)要病史記錄要求強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)和特

16、征。 二、既往史書(shū)制作要求三、體格檢查書(shū)制作要求外傷的專業(yè)檢查一律記錄在“其他”項(xiàng)目上。 四、輔助檢查寫(xiě)入要求心電圖，檢查結(jié)果記入“治療措施”項(xiàng)目。 心電圖全部粘貼在“心電圖粘貼單”上。 五、診斷書(shū)編制要求六、治療措施書(shū)編制要求一、有治療措施的忠實(shí)記錄，包括轉(zhuǎn)院帶液體。 2 .如無(wú)治療措施，在本項(xiàng)目中明確標(biāo)明“無(wú)處理”。 晉中市第一人民醫(yī)院急診科，23，院前特殊病案編寫(xiě)要求和內(nèi)容，“車上患者死亡”病歷編寫(xiě)要求，晉中市第一人民醫(yī)院急診科，24，“車上患者死亡”病歷編寫(xiě)要求，一、病歷盡量詳細(xì)詢問(wèn)家屬或信息員死亡前的病歷。 二、體格檢查的必要項(xiàng)目有：1.神志：?jiǎn)适? .體位：如實(shí)填寫(xiě)3 .瞳孔：散大

17、固定或毫米數(shù)填寫(xiě)。 光反應(yīng)：消失。 呼吸：停止。 心音：消失。 6 .對(duì)判斷死因有意義的陽(yáng)性生命體征，應(yīng)記載在相應(yīng)的常規(guī)體檢項(xiàng)中。 其他體格檢查項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)三、心電圖，心電圖注明姓名、性別、年齡和檢查日期(年、月、日、時(shí))，晉中市第一人民醫(yī)院急診科，二十五、四、現(xiàn)場(chǎng)救治，應(yīng)詳細(xì)記錄救治經(jīng)過(guò)。 五、異常死亡，現(xiàn)場(chǎng)有家屬或公司的責(zé)任者時(shí)，要求其報(bào)告110，有記錄的現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有家屬或公司的責(zé)任者時(shí)，由現(xiàn)場(chǎng)車醫(yī)師報(bào)告110，有記錄。 無(wú)法判斷死因的，建議向家屬或公司的責(zé)任者報(bào)告110，家屬或公司的責(zé)任者拒絕110的，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明原因和負(fù)的法律責(zé)任并記錄。 六、現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有家屬、知情人病史的，日后家屬需要到急救站發(fā)放死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)的，發(fā)車醫(yī)師必須追究病史，并將其追記在原病案中(院前急救病案填寫(xiě)在各種證明、報(bào)告、文件貼欄頁(yè)面上，院前普通病案填寫(xiě)在院前普通病案空白處)，與病歷提供者晉中市第一人民醫(yī)院急診科，26，退車病案書(shū)寫(xiě)要求，1 .忠實(shí)填寫(xiě)各種時(shí)間的來(lái)電時(shí)間、來(lái)電時(shí)間、出發(fā)時(shí)間和返回時(shí)間，并填寫(xiě)到達(dá)目的地的時(shí)間。 即使是出發(fā)后，如果在到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)之前沒(méi)有下車的話，在到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間和離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間都要寫(xiě)上“”。 到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)下車的，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間和從現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)始的時(shí)間必須忠實(shí)地填寫(xiě)。 2 .電話主訴、電話判斷、病情估計(jì)及醫(yī)