1、燒傷休克患者早期液體復蘇,燒傷整形科 楊翠,1,2,3,4,燒傷休克種類,燒傷休克特點,燒傷休克表現,燒傷休克治療,目錄,燒傷不僅是局部的損傷，而且是一種全身反應性疾病。,燒傷休克,最常見并發(fā)癥-休克 首位死亡原因-多器官功能衰竭,多發(fā)傷和復合傷增加休克的發(fā)生幾率,多發(fā)傷,復合傷,休克期在燒傷病程的上游,休克期 感染期 恢復期,病理過程分三期：,休克期（滲出期）： 傷后滲出開始，23小時最快，8小時達高峰，48小時穩(wěn)定并開始回收。 感染期： 48小時開始液體回收（帶入細菌）； 傷后23周的溶痂期（細菌繁殖）； 12月后的恢復期（消耗增大，抵抗力差）。 修復期： 根據燒傷深度不同，愈合時間長短不

2、一。,燒傷分期,燒傷休克屬于哪一類休克?,休克種類,按病因分類,高排低阻（暖休克） 低排高阻（冷休克） 低排低阻,按血流動力學分類,低血容量性休克 創(chuàng)傷性休克 感染性休克 心源性休克 過敏性休克 神經源性休克,燒傷休克,燒傷后毛細血管（微靜脈）通透性增強，大量血漿成份外滲，血細胞的破壞，極易發(fā)生（燒傷性）低血容量性休克。,傷后48h常稱“休克期”；補充循環(huán)血量，有效液體復蘇，是燒傷后抗休克治療最重要的基本措施。,燒傷休克屬低血容量性休克，但它與出血性休克血容量急劇減少的發(fā)病機制不同，它由于體液滲出所致的漸進性血容量減少。 其次，要迅速恢復胃腸道血液供應，糾正“代償性隱匿性休克”，以保護腸壁屏障

3、功能，同時盡早清除自由基，減輕組織的再灌注損傷。,燒傷休克,燒傷休克不僅存在血容量不足，還由于機體供養(yǎng)量不足，不能滿足組織功能和結構完整所必需的ATP，導致氧債、乏氧代謝和組織酸中毒。,燒傷休克,燒傷休克的本質和特點是什么?,燒傷休克的定義,燒傷休克是全身炎癥反應所導致的有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足和細胞能量代謝障礙的一種綜合病征。,燒傷休克的特點,有效循環(huán)容量減少 全身炎癥反應 組織缺血缺氧 細胞能量代謝障礙,燒傷病人的體液丟失和有效循環(huán)血量的減少是逐漸發(fā)生的，且有一定的規(guī)律性。體液滲出以傷后68小時為最高峰，48小時后開始回吸收。 2.體液丟失的主要成分是蛋白、電解質，因此有明顯的電解質

4、紊亂和血漿滲透壓改變，主要表現為低鈉、低蛋白血癥。 3.代酸與呼堿并存。 4.燒傷病人發(fā)生休克的時間和程度與燒傷面積和深度有關。 5.燒傷病人休克重，極易誘發(fā)內臟并發(fā)癥，如不能平穩(wěn)度過休克期極易發(fā)生腎功能障礙和敗血癥，對預后有很大影響,燒傷休克的特點,微血栓、血管收縮 靜脈壓,血漿蛋白 膠體滲透壓,血鈉 晶體滲透壓,滲出,組織水腫,淋巴回流障礙,淋巴滲出,燒傷休克的診斷要點,（1）神志：煩躁不安是臨床最早出現的征兆之一。若腦缺氧嚴重時可有譫妄，甚至昏迷，此時標志休克已達相當嚴重程度。 （2）心率 （3）尿量：最靈敏的指標。80-100ml/h （4）口渴 （5）惡心、嘔吐 （6）血壓 （7）血

5、流動力學檢查 （8）血氣分析,燒傷休克的臨床表現和監(jiān)測指標有哪些？,休克早期,皮膚蒼白、濕冷 脈搏細速 尿量減少 血壓正常或升高或降低 煩躁不安,血容量減少,小動脈平滑肌收縮 動靜脈短路開放,毛細血管血流減少,毛細血管壓力下降,保證心腦血流,補充循環(huán)血量 （自身輸液、輸血）,Bp維持,休克早期,毛細血管前括約肌松弛微靜脈仍收縮,真毛細血管網開放,血流速度減慢,微循環(huán)血流只灌少流或不流,Bp下降,酸中毒，組胺類舒血管物質增多,休克中期,血壓進行性下降 心搏無力，心音低鈍 神志淡漠 少尿或無尿 皮膚發(fā)紺或花斑,失代償,休克中期,血管痙攣收縮 缺血缺氧,1 酸中毒,2 局部舒血管代謝產物增多,3 血

6、液流變學改變,4 內毒素的作用,5 其他體液因子,組胺、腺苷、激肽、鉀離子外流,血流速度減慢、血粘度增加 血細胞聚集、白細胞貼壁,5-HT、VIP、CGRP、K,1 自我輸液自我輸血停止,2 淤血的惡性循環(huán)形成,淤血 血管床大量開放 血液濃縮 循環(huán)血量減少 回心血量下降 心功能降低,血壓下降 交感-腎上腺髓質興奮 組織缺氧加重,休克中期,2 毛細血管淤血,1 微血管平滑肌麻痹,3 廣泛微血栓形成,4 出血,DIC (diffuse intravas- cular coagulation),休克晚期,回心血量進一步下降，血壓進行下降 毛細血管無復流現象 重要器官功能障礙或衰竭,休克向不可逆發(fā)展的

7、機制,1 與DIC有關,微血栓 FDP、 C3a、C5a等使血管通透性增加 出血 器官血管栓塞，功能障礙,2 內毒素入血，全身炎癥反應綜合征（SIRS）,直接損傷 氧自由基增加 細胞內鈣超載 蛋白酶活化,休克晚期,休克復蘇的臨床監(jiān)測指標,整體描述水平,循環(huán)系統(tǒng)衰竭,微循環(huán)障礙,細胞能量代謝,面色蒼白 皮膚濕冷 脈搏細弱 神志淡漠,血壓 心排出量 中心靜脈壓,末梢血氧濃度 尿量 胃腸黏膜細胞內pH DIC,多核磁共振波譜,休克時血流動力學監(jiān)測指標,參數 正常值 平均動脈壓(MAP) 75100mmHg 中心靜脈壓(CVP) 510cmH2O 肺動脈楔入壓(PAWP) 612mmHg 心輸出量(C

8、O) 46L/min 全身血管阻抗(SVR) 8001400達因秒/cm3 動脈血氧含量(CaO2) 1622vol%,休克指數=脈率/收縮壓,0.5,1.0-1.5,2.0,無休克,有休克,嚴重休克,休克指數,中心靜脈壓(central venous pressure),測定方法 正常值：0.490.98 kPa (5 10cmH2O) 臨床意義：過低說明血容量不足 過高說明循環(huán)負荷過量 或心功能不全,5,15,血容量不足,正常,提示心功能不全,10,20,充血性心力衰竭,中心靜脈壓(central venous pressure),中心靜脈壓與補液的關系,CVP 血壓臨床意義處理 低低 血

9、容量嚴重不足充分補液 低 正常血容量不足適當補液 高低 心功能不全 強心、糾酸、 或血容量多 舒血管 高 正常容量血管收縮過度舒血管 正常低 心功能不全或血容量不足補液試驗,測定方法：Swan-Ganz導管 正常值：0.81.6 kPa (6 12mmHg) 臨床意義：降低說明血容量不足 過高說明肺水腫,shock18,肺動脈楔入壓 (pulmonary arterial wedge pressure),輔助檢查,shock20,血常規(guī) 尿常規(guī)和腎功能 動脈血氣檢查 血電解質檢查 酶的測定 凝血機制測定,燒傷補液的治療,燒傷休克復蘇要求,恢復有效循環(huán)和組織灌注 改善細胞代謝 最大限度減少休克期

10、對后續(xù)病程的不利影響,補液治療(液體復蘇),shock27,失血性休克: 早 快 足 需多少，補多少,燒傷休克: 早 穩(wěn)補液公式 序先晶后膠 先鹽后糖 先快后慢 需多少，補多少,用最少的液體量和最小的生理代價支持器官灌注。 液體復蘇不足會導致血流灌注減少，出現急性腎功能衰竭(ARF)，甚至死亡。 2007年美國燒傷學會制定了美國燒傷學會燒傷休克復蘇指南 目的在于通過規(guī)范燒傷復蘇原則，包括補液類型、補液速度和輔助治療措施，為燒傷初始治療提供合理方案。,恰當液體復蘇的目的,美國燒傷學會燒傷休克復蘇指南 建議： 按體重和燒傷面積計算，燒傷超過20TBSA的成人和兒童均應進行規(guī)范化液體復蘇治療。 根據

11、常用補液公式計算，傷后第一個24 h晶體液需要量為24 m1kg TBSA。 無論液體類型和需要量如何，都應將尿量滴定至成人0510mlkg /h或兒童1O15 m1kg/h。 對于燒傷患兒，除根據傷情計算補液量外，還應給予液體維持量。 對于度燒傷、吸入性損傷和復蘇延遲的患者，應該增加液體需要量。,燒傷休克補液要求,1.成人燒傷面積超過20%，小兒超過10%，甚至更小就有可能發(fā)生休克。 2.補液計算時應算二度及三度 3.考慮到復合傷的情況 4.額外丟失（書上未談到） 5.個體化原則,液體復蘇公式,Evans公式 (1952年提出，是最早應用燒傷面積和體重估計補液量者，以后的許多公式。皆從此衍生

12、。) Brooke公式（1953） 第三軍醫(yī)大學公式（1962） Parkland公式 （1968) 瑞金公式 南京公式,補液公式介紹（一）,Evans公式（晶膠公式1952年） 第一個24小時： 2.0ml / kg / %BASA 晶膠比例：1:1 基礎水分：2000ml 第二個24小時：晶體和膠體為第一個24小時實際用量的一半，基礎水分2000ml 缺點：特大面積燒傷病人輸液量不足規(guī)定: 燒傷面積超過50%，按50%計算輸液量 第一個24h輸液總量不能超過10000ml,補液公式介紹（二）,國內通用公式（晶膠公式1970年全國燒傷會議）： 第一個24小時：1.5ml / kg / %BA

13、SA 晶膠比例：2：1 基礎水分：2000ml 第二個24小時：晶體和膠體為第一個24小時實際用量的一半，基礎水分2000ml.,補液公式介紹（三）,國內改良公式（晶膠公式304醫(yī)院1995年）： 第一個24小時：1.8ml / kg / %BASA 晶膠比例：1：1 基礎水分：3000ml 第一個24小時：1.4ml / kg / %BASA 晶膠比例：1：1 基礎水分：3000ml,休克期輸液公式對比,休克期輸液公式對比,滲出速率最快的時間段是傷后0.5-2h 晶體、膠體、水分循環(huán)交替 晶膠比例 1：1 入院后快滴液體10002000ml 傷后3-4h輸入24h量的30% 傷后8h輸入總量

14、的50% 符合“早期滲多補多”補液規(guī)律,輸液如何安排,小兒休克期補液,正常小兒不同年齡需水量(kgd),量的調節(jié),公式所提供的補液量只是應用統(tǒng)計學計算的平均量，每個個體存在個體的差異，應作相應的調節(jié)滿足個體的需要，常用的量的調節(jié)根據尿量、血壓、心率，Hb；條件好的可根據CVP，PAWP,質的調節(jié),根據腎功K、Na、Cl調節(jié)電解質 根據肝功能中蛋白或膠體滲透壓調節(jié)膠體比例 根據血氣調節(jié)酸堿（寧酸勿堿）,公式量不足時補什么,根據補液的速度追加電解質和膠體，比例為1：12 水分可不加，如至傷后24小時的時間較長，可按以下公式加水，平均補入2000ml（1-傷后時間/24）,延遲補液,補液同前 補液速

15、度 所欠補液量可在12小時補入，休克糾正前不補水，可使尿量達100ml/小時后，調慢補液速度，可適當加大堿量。,休克期后的補液,生理量+蒸發(fā)量-口服量 蒸發(fā)量 2ml/BSA/h或50ml/BSA/day可根據創(chuàng)面的結痂情況遞減(500ml/周），根據腎功調整，懸浮床加10002000ml。,休克期輸液值得注意的事項,輸液公式只作參考隨時調整 強調 “個體化”輸液 影響因素： 體重，面積難以精確 不同原因，不同深度 同樣深度，不同滲出 吸入性損傷 入院前的復蘇時間，速度，入量 個體差異,A晶體液：生理鹽水、平衡液、碳酸氫鈉、5葡萄糖氯化鈉 B膠體液：血漿、全血、人血白蛋白、706代血漿、右旋糖

16、苷 C基礎水分：5GS、10%GS,輸液的種類,為等滲的氯化鈉溶液，是常用電解質溶液之一。實際上生理鹽水并不完全符合生理，生理鹽水中氯化鈉的濃度為0.9%，其中含鈉離子和氯離子各154mmol/L,而血漿中鈉離子的濃度為140mmol/L左右，氯離子濃度為103mmol/L左右。 如果大量輸入生理鹽水，易導致血漿中氯離子比例升高，碳酸氫根(HCO3-)比例降低，易產生高氯性酸中毒。為避免生理鹽水的不良反應，當前主張以輸注乳酸鈉林格液為主。,生理鹽水：,含鈉離子130mmol/L、氯離子109mmol/L、乳酸根28mmol/L、鉀5mmol/L pH7.4 習慣上稱之為平衡液。與血漿比較，雖然

17、LR屬于輕度低滲溶液，但它可以有效糾正燒傷所致血容量不足和細胞外低鈉狀態(tài)。 氯離子與血漿氯離子近似，不會引起高氯性酸中毒，但鈉離子低于血漿鈉離子，乳酸根進一步代謝為碳酸氫根，不會導致代謝性酸中毒。,乳酸鈉林格液：,大面積燒傷病人在未得到滿意復蘇前，由于組織血流灌注不足所致乏氧代謝，乳酸堆積，易產生代謝性酸中毒。在治療中除了加速補液，改善組織灌注，減輕乏氧代謝所致代謝性酸中毒外，還要輸以堿性藥物糾正酸中毒。 大面積深度燒傷常伴有血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿，為了堿化尿液，使游離的血紅蛋白堿化成堿性血紅蛋白，不易在腎小管內沉積或堵塞，從而保護腎功能，也需要給予堿性藥物。 臨床應用的堿性藥物多為5%碳酸氫

18、鈉，臨床根據血氣分析和尿的酸堿度調整碳酸氫鈉的用量，常規(guī)全天可輸入5%碳酸氫鈉250500ml。,堿性藥物：,晶體液復蘇 目前還沒有I、I類文獻資料指導如何選擇等滲晶體液進行復蘇。 1978年美國國立衛(wèi)生研究院液體復蘇學術研討會建議： 用最小的液體量維持充分的器官灌注。 輸液應采用滴定的方法，以避免液體復蘇不足和液體復蘇過度。 將尿量滴定至成人05 mlkg_1h“或小兒10 mlkg“h，以維持腎臟灌注。,5,羥乙基淀粉,因為滲出液主要成分是血漿，所以燒傷后補充血漿是比較理想的,血漿:,膠體滲透壓的維持主要靠白蛋白，而滲出液中白蛋白含量相當于血漿白蛋白濃度的90%，因此補充白蛋白對維持膠體滲

19、透壓至關重要。 臨床應用時稀釋成6%白蛋白，其濃度高于血漿，更有利于提高膠體滲透壓，減輕水腫。每輸入白蛋白10g，可吸附水分200ml，45分鐘即可增加血漿容量200ml,白蛋白:,由于嚴重燒傷后不僅是血漿成分的丟失，還有大量血細胞的破壞，所以休克期應該輸全血。三0四醫(yī)院的經驗是傷后68小時開始輸全血，因為傷后因大量血漿成分的外滲導致明顯的血濃縮，開始復蘇時應首先盡快補充電解質、水分和全血以外的膠體，待傷后68小時血濃縮逐步減輕再輸全血，更有利于血液循環(huán)。全血輸入量約占全天總入量的5%10%左右。,全血：,右旋糖酐是常用的血漿擴容劑之一。它是葡萄糖的聚合物，輸入后能提高膠體滲透壓。應用低分子右

20、旋糖酐(分子量24萬)和小分子右旋糖酐（分子量1萬左右）不僅能維持循環(huán)血量，還兼有減低血粘度，解除紅細胞聚集、改善微循環(huán)和利尿作用。由于小分子右旋糖酐分子量小，排出快，維持血壓僅3小時左右。相比之下低分子右旋糖酐更好些，全天用量10001500ml,右旋糖酐:,分子量與人體白蛋白近似，具有血漿擴容作用，可在休克期應用。由于亦有封閉網狀內皮系統(tǒng)作用，影響機體免疫功能，用量不宜過大，每日可給1000ml左右,6%羥乙基淀粉(706代血漿)：,在燒傷液體復蘇中，關于膠體液的作用和膠體液的種類 存在很多爭議。許多燒傷中心的報道稱其在初期復蘇方案中從來不使用膠體液，但也有報道認為血漿、白蛋白、高分子質量的葡萄糖聚合物(如右旋糖酐和羥乙基淀粉)在燒傷液體復蘇中有明顯的療效。血漿蛋白抵消外向的流體靜壓，發(fā)揮維持血漿滲透壓的作用。燒