1、河北醫(yī)科大學附屬平安醫(yī)院 郭立廣,腰椎穿刺術(shù)及注意事項,操作目的,檢查腦脊液的性質(zhì)，協(xié)助診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥或出血性疾病 測定顱內(nèi)壓，了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞 作其他輔助檢查，如氣腦造影，脊髓空洞造影（現(xiàn)已被CT，MRI代替） 對顱內(nèi)出血、炎癥或顱腦手術(shù)后，引流有刺激性腦脊液可減輕癥狀 進行腰椎麻醉或鞘內(nèi)注射藥物治療,適應(yīng)證,診斷性腰穿：顱內(nèi)或椎管內(nèi)疾病的診斷及一些不明原因昏迷、抽搐等疾病的鑒別診斷 治療性腰穿：注藥治療顱內(nèi)感染或放出炎性血性腦脊液,禁忌證,顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝者 顱內(nèi)占位性病變已有明顯顱內(nèi)壓增高者 穿刺部位有感染 開放性顱腦損傷有腦脊液漏 全身嚴重感染、休克或躁動不安不能配合

2、者 高位頸椎腫瘤,操作準備,術(shù)者準備：術(shù)者應(yīng)認真檢查和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和腰穿包等攜至操作地點。腰穿包內(nèi)應(yīng)有：腰穿針（成人9號，兒童6號）、測壓管、5ml或10ml注射器、洞巾、紗布、棉球及試管3支等。 病人準備：向患者說明穿刺目的，消除顧慮；囑患者排空大小便；幫助病人擺好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。,腰穿器械,操作步驟,體位、確定穿刺點 皮膚消毒，局麻 穿刺 測壓（據(jù)臨床需要作梗阻試驗） 收集送檢腦脊液、術(shù)后處理,體位,彎腰側(cè)臥位，背與床面垂直，屈頸抱膝。 或助手在術(shù)者對面用一手挽患者頭部，另一手挽雙下肢腘窩處并用力抱緊。,穿刺點,常取

3、第34腰椎棘突間隙為穿刺點，有時也可在上一或下一腰椎間隙。,皮膚消毒、局麻,操作者先戴口罩、帽子，穿刺點周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。 用2利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。,穿刺部位解剖,從外到內(nèi)： 皮膚、皮下組織、肌層、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，最后為硬脊膜。,穿刺,術(shù)者用左手固定穿刺點周圍皮膚，右手持穿刺針，將穿刺針斜面向頭端與穿刺平面垂直緩慢進針，針尖稍斜向頭部。成人進針深度約46cm，兒童約24cm。當針頭穿過黃韌帶與硬腦膜時，有阻力突然消失的落空感。此時可將針芯慢慢抽出（以防腦脊液迅速流出，造成腦疝），即可見腦脊液流出。無腦脊液流出，捻轉(zhuǎn)穿刺針

4、或作深淺調(diào)整，直到有腦脊液流出。,測壓,放液前先接上壓力計（一般為測壓管）測量壓力：囑病人放松，將腿稍伸直，平穩(wěn)后進行測壓。腦脊液在測壓管內(nèi)逐漸上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動。記錄靜水壓（即為初壓） 正常側(cè)臥位腦脊液壓力為80180mmH2O（0098kPa10mmH2O）。,Queckenstedts Phenomenon,壓頸試驗，或梗阻試驗 Hans Heinrich George Queckenstedt:德國內(nèi)科醫(yī)師，18761918 頸靜脈一側(cè)或兩側(cè)受壓時，健康人的脊髓液壓力急速升高，不再施壓則馬上恢復(fù)正常，若椎管內(nèi)有阻塞，則無此現(xiàn)象。 意義：了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞,壓頸試驗前

5、應(yīng)先作壓腹試驗：用手掌深壓腹部，CSF壓力迅速上升，解除壓迫后，壓力迅速下降，說明穿刺針頭確實在椎管內(nèi)。 壓頸試驗：指壓法，壓力計法 顱內(nèi)壓增高者或懷疑后顱窩腫瘤者禁作,測初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10秒，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈,壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍左右，解除壓迫后10-20秒，迅速降至原來水平,壓迫頸靜脈后，不能使腦脊液壓升高（完全梗阻）或施壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降（部分梗阻）,壓迫一側(cè)頸靜脈，CSF壓力不上升，但壓迫對側(cè)上升正常,梗阻試驗（）,梗阻試驗（）,該梗阻側(cè)的 橫竇閉塞,收集送檢腦脊液、術(shù)后處理,撤去壓力計，收集腦脊液25ml立即送檢

6、；如需作培養(yǎng)時，應(yīng)用無菌操作法正確留取標本。必要時可在放液后用測壓管再測一次腦脊液壓力為終壓（相對之前的為初壓）。 術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。 去枕平臥46小時，多飲鹽開水，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。,注意事項,嚴格掌握禁忌證。 穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時立即停止操作，并作相應(yīng)處理。 鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性藥液注入。,常見的失敗原因,穿刺因素 方向不當：歪斜、太深或太淺 部位不正確：過高或過低 “干穿”：穿刺部位椎管完全被腫瘤充填,病人因素 病人過分緊張或躁動不能配合 脊椎側(cè)凸畸形，病人過度肥胖 椎間隙太?。豪夏耆颂貏e是腰椎骨質(zhì)增生嚴重者,并發(fā)癥及處理,頭痛：最常見 原因腰穿后顱內(nèi)壓降低 特點平臥時頭痛減輕或緩解，而坐 位或站立時癥狀加重 處理補充液體（如生理鹽水500 1000ml），或鼓勵多飲水。 一般57天緩解,腦疝：最危險 原因顱內(nèi)壓增高或顱后窩占位性病變