1、2020/7/31,1,耐藥菌感染預防,耐藥菌的定義,醫(yī)院常見多重耐藥菌的傳播,2012年上半年我院ICU等重點科室細菌耐藥趨勢,多重耐藥菌感染預防,耐藥菌的定義,多重耐藥菌是指對臨床使用的3類或3類以上抗 菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌 2011年衛(wèi)生部 多重耐藥菌感染預防與控制技術指南,國內外專家最新共識,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,2011年歐洲疾病控制中心和美國疾病控制中心發(fā)起制定了關于多重耐藥、泛耐藥和全耐藥的專家共識，對多重耐藥、泛耐藥和全耐藥作出了更

2、為清晰的界定,耐藥菌定義（掌握）,多重耐藥（multi-drug resistance， MDR）對3類或3類以上抗菌藥物（每類中至少有一種）的獲得性（而非天然的）不敏感（中介或耐藥） 泛耐藥（extremely-drug resistance，XDR）對除了12種抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類（每類中至少有1種）不敏感，也就是只對12類抗菌藥物敏感 全耐藥（pan-drug resistance, PDR)對所有抗菌藥物種類 中的所有藥物均不敏感 - 摘自多重耐藥菌感染控制最佳實踐 2012年版,日本某醫(yī)院46人感染超級細菌“多重耐藥鮑曼不動桿菌”，9人死亡,2010年09月06日：46

3、名患者在日本帝京大學醫(yī)學部附屬醫(yī)院住院期間感染了幾乎可以抵抗所有抗生素的超級細菌多重耐藥鮑曼不動桿菌，其中9名患者的死亡因感染此種病菌所致 日本國立傳染病研究所的專家荒川宜親警告說，此次日本出現(xiàn)不動桿菌大規(guī)模感染，有可能是“超級細菌”在日本大流行的前奏,2010年巴西發(fā)現(xiàn)新超級細菌已導致15人死，135人感染,巴西官方20日宣布，在全國16所公私立醫(yī)療院所都已經(jīng)發(fā)現(xiàn) 另一種“超級細菌”抗藥性細菌“KPC” 這種細菌目前已在巴西奪走至少15條人命，確診病例共有 135起，當局正加緊研對策，預防事態(tài)擴大。 巴西衛(wèi)生部指出，抗藥性細菌KPC也就是“產碳青霉烯酶肺炎 克雷伯氏菌”，連被視為最后一道防線

4、的碳青霉烯類抗生素都 對它起不了作用，過去幾個星期以來感染人數(shù)激增 巴西衛(wèi)生部說，剛動過手術或免疫力低的病人都是感染這種 細菌的高危人群，而且死亡率達到30%至60%,細菌耐藥已經(jīng)在全球范圍內擴散，沒有哪一個國家能置身其外 我國細菌耐藥調查發(fā)現(xiàn)，基本上不存在不耐藥細菌，也基本上 不存在細菌完全敏感的藥物。醫(yī)院感染中占前五位的細菌分別 是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌、金 黃色葡萄球菌。這些細菌的最大特點在于其耐藥譜十分廣泛 （北大一醫(yī)院 肖永紅）,耐藥菌感染增加的原因,耐藥菌產生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī) 生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基 因轉移的耐藥菌進行了

5、篩選 耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸， 細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內的 傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在 醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播,多重耐藥菌感染，既是 臨床問題，也是管理問 題，已經(jīng)嚴重影響患者 安全和醫(yī)療質量管理！,醫(yī)院常見多重耐藥菌的傳播,多重耐藥菌可能的傳播途徑主要是接觸傳播 接觸傳播是多重耐藥菌最主要的傳播途徑 直接接觸傳播 易感者與傳染源（如含病原體的體液或 分泌物）直接接觸而致感染，不需要借助傳播因素 間接接觸傳播 病原體通過污染醫(yī)護人員手或病房內物 品,如床單、食具、便器等進行傳播,醫(yī)護人員的手及病房內物品的污染率很,物體表面是病原菌的儲存庫！,共

6、同媒介傳播 指醫(yī)院內的共用物品，如食物、 水、血液及血液制品、藥物及各種制劑和醫(yī)療器械等 病原微生物污染引起的傳播 其中各種侵入性診療器械和設備如內鏡、血液透析裝 置、呼吸機、麻醉機、霧化吸入器以及各種導管等因 結構材質的因素，不能高溫消毒或滅菌，管腔內的污 染物（血液、黏液、痰液）不易清除，常規(guī)化學浸泡 達不到消毒滅菌要求 透析液、沖洗液、霧化液、器械浸泡液污染導致感染 的傳播,病原微生物通過手傳播的5個環(huán)節(jié),微生物出現(xiàn)在患者皮膚上，或已經(jīng)在傳播到了患者周 圍的物品上,病原微生物通過手傳播的5個環(huán)節(jié),微生物必須傳播到醫(yī)護人員的手,病原微生物通過手傳播的5個環(huán)節(jié),微生物必須能夠在醫(yī)護人員的手上

7、存活至少數(shù)分鐘,病原微生物通過手傳播的5個環(huán)節(jié),醫(yī)護人員洗手或手消毒一定是不正確的或完全被忽略了，或使用的手衛(wèi)生產品不適當,2012年上半年 ICU等重點科室細菌耐藥趨勢,基本情況 2012年1月-7月，全院各ICU、新生兒室、血液科移植病房送檢的各類標本共檢查出病原菌857株 多重耐藥菌681株，普通病原菌176株，多重耐藥菌檢出率為79.46%,病原菌構成比,查出的681株多重耐藥菌，其中泛耐藥菌140株，占20.56%；全耐藥菌137株，占20.12%,681株多重耐藥菌，79% 176株普通細菌，21%,多重耐藥菌感染預防,面 對不斷增加的多重耐藥菌問題，醫(yī)務人員應該作哪些改變來應對?

8、改變從醫(yī)護人員日常行為開始 手衛(wèi)生和環(huán)境清潔 隔離和減少設備共用 醫(yī)院感染綜合預防;主動監(jiān)測培養(yǎng);術前住院患者洗必泰洗浴;抗菌藥物管理等 強化醫(yī)護人員培訓 感染患者信息的相互溝通（醫(yī)護、感控科、物業(yè)保潔等接觸患者的人員）,感控措施,1、手衛(wèi)生：推廣速干手消毒劑，提高依從性 2、接觸隔離：多重耐藥菌主要傳播模式-接觸！ 3、加強環(huán)境清潔管理 4、主動培養(yǎng)監(jiān)測：發(fā)現(xiàn)隱匿的多重耐藥菌感染！ 5、組合干預方法：預防多重耐藥菌常見感染 6、洗必泰擦浴：手術患者去除MDRO在皮膚上定植,感控措施(1),手衛(wèi)生：推廣速干手消 毒劑，提高依從性,習慣動作很容易造成細菌定植,清潔的醫(yī)療護理更安全,洗手或手消毒的

9、時機 （重點掌握）,正確的手部衛(wèi)生：保持手部衛(wèi)生是最基本及 最 有效減低交叉感染的措施 無論洗手或快速手消毒劑擦手，應在以下五種情況下進行： 接觸患者前 為患者進行有創(chuàng)操作前 接觸患者后 接觸患者周圍物品后 接觸患者的血液或體液后 請記住手衛(wèi)生要求“兩前三后”！,2012年上半年ICU手消毒凝膠使用量 注：科室領取的其他規(guī)格的消毒凝膠折算成550000mmll計算,手衛(wèi)生最新的理念 “手衛(wèi)生是所有衛(wèi)生保健工作者都應掌握的一種操作， 手衛(wèi)生不是選擇性的它是強制性的。衛(wèi)生保健工 作者必須認真使用手衛(wèi)生(策略)以減少與衛(wèi)生保健相 關感染的發(fā)生，并提高病人的安全性。正確使用手衛(wèi) 生(策略)是(衛(wèi)生保健

10、工作者)能力、專業(yè)和敬業(yè)的一個 標志” -伊夫朗格丁（Longtin）等 瑞士日內瓦大學醫(yī)院和醫(yī)學院感染控制項目負責人,感控措施 重在執(zhí)行力！,WHO抵御細菌耐藥的6項政策 制定并執(zhí)行一套完整的、有資金支持的國家計劃 加強監(jiān)測與實驗室能力 確保不間斷獲得質量有保證的基本藥物 規(guī)范并促進藥物的合理使用 加大感染防控力度 促進創(chuàng)新和新工具的研發(fā),預防感染 有效地診斷和治療感染 合理應用抗菌藥物 阻斷傳播,預防細菌耐藥性的關鍵策略,臨床工作者掌握解決方法!,感控措施(2),接觸隔離 多重耐藥菌主要傳播模式-接觸！,嚴格實施隔離措施 醫(yī)療機構應當對所有患者實施標準預防措施 對確定或高度疑似多重耐藥菌感

11、染患者或定植患者， 應當在標準預防的基礎上，實施接觸隔離措施,預防多重耐藥菌傳播,標 準 預 防（掌握）,標準預防基于患者的血液、體液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則 針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務人員采取的一組預防感染措施包括手衛(wèi)生，根據(jù)預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩護目鏡或防護面屏，以及安全注射 穿戴合適的防護用品，處理患者使用后的醫(yī)療器械及環(huán)境中污染的物品,在接觸難以控制的分泌物、壓瘡、引流傷口、失禁的 糞便以及造瘺管、造瘺袋時,確保使用手套和隔離衣,接觸傳播疾病的預防隔離,嚴格實施隔離措施,應當對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施 首選單間隔離 也

12、可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安置在同一房間 ，條件不允許時區(qū)域隔離 嚴禁將感染與非感染患者混在一起收治！保證足夠的床間距！,嚴格實施隔離措施,不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間或區(qū)域 隔離患者床旁必須掛隔離標識和手消毒劑,接觸傳播疾病的預防隔離,限制患者的活動范圍，盡量減少轉運 多重耐藥菌感染或者定植患者轉診之前應當通知接診的科室，采取相應的隔離措施 減少對其他患者、醫(yī)務人員和環(huán)境表面的污染,感控措施(3),加強環(huán)境清潔管理,醫(yī)院環(huán)境的清潔,為保證醫(yī)院環(huán)境清潔、沒有灰塵，必須常規(guī)清潔 90%的微生物存在于“肉眼

13、可見的灰塵”中，常規(guī)清潔重在清除,WHO將醫(yī)院分為四個區(qū)域,A 區(qū) 不接觸患者的區(qū)域。 正常的家居清潔（如管理部門，圖書館） B 區(qū) 非感染患者，非易感患者的護理區(qū)域 清潔的方法不能使灰塵飛揚，不推薦干式打掃或吸塵清潔機 清潔劑溶液的使用可以提高清潔的質量血液、體液污染的區(qū)域在清潔前先消毒,C區(qū) 感染患者的區(qū)域（隔離病房）。 使用清潔劑或 消毒劑溶液清潔，每個房間有獨立的清潔用具 D區(qū) 高度易感患者的區(qū)域（保護性隔離）或監(jiān)護區(qū)域如手術室、產房、ICU病房、早產兒室、創(chuàng)傷病房和血液透析病房， 使用清潔劑或消毒劑溶液清潔，有獨立的清潔用具,醫(yī)院感染微生物來源：醫(yī)療機構的環(huán)境,在水中或潮濕的地方、偶

14、而出現(xiàn)在無菌物品或消毒劑中 （假單胞菌屬，不動桿菌屬，分枝桿菌屬） 物品如被服、護理過程中使用的器械和物品。合理的保 潔能限制細菌存活的危險性，因為大多數(shù)微生物需要潮濕、熱及有營養(yǎng)的條件才能生存在食物中細小的塵埃和咳嗽或說話產生的飛沫（細菌小于直徑10um能在空氣中保存數(shù)小時，它能象細小的塵埃一樣被吸入） -WHO醫(yī)院獲得性感染預防控制實用指南（2002年第二版）,-上海中山醫(yī)院胡必杰教授報告,醫(yī)院環(huán)境耐藥細菌污染,ICU容易被污染的物體表面,溫度計 輸液泵和支架 氧氣流量表 呼吸機控制面板/旋鈕 生命監(jiān)測儀面板/旋鈕 血壓計袖帶 聽診器 電腦鍵盤、鼠標 電話 床頭桌 床上托盤 電視遙控器 床

15、上用臺燈 床邊便桶 床架和控制器,手頻繁接觸的物體表面， 是高度危險的！,耐藥菌的傳播,耐藥菌可短暫存在于醫(yī)護人員的手和衣服上其主要傳播途徑就是醫(yī)護人員的手 另一種傳播途徑是病房和ICU的環(huán)境，尤其對于親水性革蘭陰性桿菌，如假單胞菌屬不動桿菌屬，水池、地拖、水龍頭等潮濕處可大量生存,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （MRSA）,MRSA可在人體的鼻腔、皮膚血液或體液中存活，并通過接觸進行傳播 MRSA在地板、洗滌槽或血壓計袖帶物品表面存活數(shù)小時 可通過接觸過感染患者或者醫(yī)務人員的手接觸被 MRSA污染的工作臺面、醫(yī)療器械在病室傳播,手頻繁接觸的物體表面，是高度危險的！,來自上海國際醫(yī)院感染控制論壇胡

16、必杰教授的報告： 醫(yī)院物體表面污染的臨床證據(jù)！,臨床證據(jù)-物體表面（經(jīng)常接觸）,腹瀉患者糞便中帶有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA） 床架: 100% 血壓計袖帶: 88% 電視遙控器 :75% 床頭柜: 63% 洗手盆: 63% 在MRSA檢測陽性，但是糞便中無MRSA 的患者中： 約30%的環(huán)境被耐甲氧西林金黃色葡萄球菌污染 -Boyce J. Journal of Hospital Infection, June 2007, Volume 65, Pages 50-54,臨床證據(jù)-物體表面,艱難梭菌 在疾病高發(fā)的病區(qū)，高達31.4% 病房環(huán)境中可以培養(yǎng)出艱難梭菌 艱難梭菌主要是通過被污

17、染的環(huán)境表面以及被污染的醫(yī)務人員的手而傳播 環(huán)境表面包括各種治療設備和房間的各種表面(如門把手、洗面臺、床架和浴室表面等） Kaatz GW, Am J Epidemiol . 1988 Jun;127(6):1289 94,臨床證據(jù)-醫(yī)用隔簾,有42%醫(yī)院的隱私窗簾被萬古霉素耐藥腸球菌污染 有22%被耐甲氧西林金黃色葡萄污染 有4%被艱難梭菌污染 手印培養(yǎng)說明這些病原體很容易從物體表面附著于手上 Donskey C. Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:10741076,血壓計袖帶：朋友還是敵人？,對內科外科病房內的血壓計袖帶被細菌污染的程度進行評估

18、結果顯示： 從所有取樣的24個袖帶中都培養(yǎng)出微生物，菌落密度為100025,000克隆/100 平方厘米其中14個袖帶中（58%）分離出潛在病原微生物（包括耐甲氧西林金黃色葡萄菌、金黃色葡萄菌和艱 難梭菌） N. Walker et al; Journal of Hospital Infection (2006) 63, 167-167,ICU環(huán)境衛(wèi)生管理 對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房應當使用專用 的物品進行清潔和消毒(地拖、擦桌子的毛巾、清洗桶等） 對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行 清潔和擦拭消毒 出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應當增加清潔和消 毒頻次,

19、耐藥菌感染控制措施,環(huán)境和設備清潔手衛(wèi)生標準預防癥狀防護隔離 環(huán)境和設備清潔是基礎 減少設備共用 完善隔離,ICU環(huán)境衛(wèi)生管理,對收治多重耐藥菌感染患者和定植患者的病房應當使用專用的物品進行清潔和消毒(地拖、擦桌子的毛巾、清洗桶等） 對患者經(jīng)常接觸的物體表面、設備設施表面，應當每天進行清潔和擦拭消毒 出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時，應當增加清潔和消毒頻次,醫(yī)療設備和物品,與患者直接接觸的相關醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理 輪椅、擔架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒,其他醫(yī)療儀器如監(jiān)護儀、輸液泵、微量注

20、射泵、氧氣流量表、心電圖機等，尤其是頻繁接觸的物體表面，如儀器的按鈕、操作面板，應每天仔細消毒擦拭，可用75酒精或點而康噴霧消毒劑擦拭 對于感染或攜帶MRSA或泛耐藥鮑曼不動桿菌的患者 醫(yī)療器械設備應該專用，或一用一消毒,物體表面有血液或體液污染時，先將污染物用布巾或紙巾吸附擦凈，再用含氯消毒劑（1000mg/L）擦拭消毒 為避免含氯消毒劑對物品的腐蝕，消毒一定的時間（通常15min）后，再用清水擦凈,護士站桌面、患者的床、床欄、床旁桌床頭柜、治療車、藥品柜、門把手等，每天用消毒劑（酸性氧化電位水或點爾康等）擦拭 電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等，應定期用75酒精擦拭消毒,感控措施(4),主動培養(yǎng)監(jiān)

21、測：發(fā)現(xiàn)隱匿的多重耐藥菌感染！,開展主動監(jiān)測培養(yǎng),對耐藥菌進行主動監(jiān)測培養(yǎng)，也是一個亟待 更新的理念 目前我們只被動地對感染及抗菌藥物治療無 效的患者進行細菌培養(yǎng)，但在發(fā)達國家，醫(yī) 院已經(jīng)開始對新入院的ICU患者進行主動監(jiān) 測篩查，如果患者被檢出攜帶耐藥菌，將被 隔離治療,耐藥菌感染患者篩查,篩查的重點,抗菌藥物臨床應用管理辦法 衛(wèi)生部令第84號 抗菌藥物臨床應用管理辦法已于2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務會審議通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自2012年8月1日起施行。 部 長陳 竺 二一二年四月二十四日,第三十二條 醫(yī)療機構應當開展細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預警機制，并采取下列相應措施： 主要目標細

22、菌耐藥率超過30%的抗菌藥物應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員 主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物應當慎重經(jīng)驗用藥,主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物應當參照藥敏試驗結果選用 主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用,感控措施(5),組合干預方法：預防多重耐藥菌常見感染,呼吸機相關感染預防 留置導尿管感染預防 血管導管相關感染預防,呼吸機相關肺炎預防,抬高床頭，將患者的床頭抬高30-45， 以防止患者因 床頭太低時產生誤吸 口腔護理，減少口咽部細菌定植，建議用洗必泰清潔 口腔，每46小時一次 吸痰時嚴格無菌操作，插管氣囊上方分泌物的吸引 盡早開始腸內營養(yǎng)，減少抑酸劑使用 每日評估患者是否有撤機指征,呼吸機相關感染預防,人工氣道患者盡可能采取床頭抬高30-45