1、40例單純性膝關(guān)節(jié)痛的分析與治療（肌筋膜勞損討論之九）,簡(jiǎn)介髕韌帶解剖,（1）髕韌帶是股四頭肌的肌腱的延續(xù)部分。其中有髕骨，髕骨形態(tài)近似三角形。髕骨上部的韌帶部分屬股四頭肌肌腱部分；在髕骨下部的韌帶部分屬髕韌帶部分，實(shí)際是股四頭肌肌腱延續(xù)部分。筆者為了便于臨床應(yīng)用，將上部股四頭肌肌腱部分也叫髕韌帶。 （2）將髕骨劃分為六個(gè)角：髕頂（底）角、髕尖角、髕內(nèi)上角、髕內(nèi)下角、髕外上角、髕外下角。（圖一）應(yīng)用該圖在測(cè)定各角的髕韌帶的陽(yáng)性點(diǎn)時(shí)。有臨床指導(dǎo)意義。,解 剖,簡(jiǎn)介通過(guò)膝關(guān)節(jié)肌組織和不通過(guò)膝關(guān)節(jié)肌組織。（表一）,(1)、通過(guò)膝關(guān)節(jié)肌組織與腱者，對(duì)膝關(guān)節(jié)起伸或屈、或旋內(nèi)、旋外等動(dòng)作的肌組織與腱，病變

2、機(jī)會(huì)就多。如股四頭肌的股外間肌。 (2)、不通過(guò)膝關(guān)節(jié)肌組織與腱者，對(duì)膝關(guān)節(jié)起相對(duì)固定作用。病變機(jī)會(huì)相對(duì)就少。但內(nèi)收肌群雖不通過(guò)關(guān)節(jié)，但在臨床上發(fā)病率占很大比例，特別女性，和“O”型腿發(fā)病率高。,解 剖,簡(jiǎn)介膝關(guān)節(jié)周圍部分結(jié)締組織,(1)、韌帶：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)副韌帶、及內(nèi)側(cè)、外側(cè)支持帶等。以加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)固性，被免關(guān)節(jié)脫臼。 (2)、筋膜層：膝關(guān)節(jié)周圍的淺、深筋膜極為致密和堅(jiān)韌，它包裹整個(gè)膝關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)緊固，其間隙極小，易產(chǎn)生筋膜牽拉過(guò)度疼痛癥。 (3)、脂肪墊：在髕內(nèi)、外側(cè)易產(chǎn)生脂肪墊，它可使髕骨活動(dòng)受限制，伴有壓迫神經(jīng)、微小血管而產(chǎn)生癥狀。,解 剖,髕韌帶病因機(jī)制,髕韌帶是全身韌帶中較強(qiáng)實(shí)

3、韌帶之一，又有髕骨在其中間，起到加大力臂作用，大大加強(qiáng)髕韌帶的抗強(qiáng)能力。由于全身重力傳遞到該關(guān)節(jié)時(shí)，或超負(fù)荷動(dòng)、靜力勞損時(shí)、或寒冷等刺激時(shí)，髕韌帶很難承受負(fù)荷和刺激時(shí)，髕韌帶出現(xiàn)勞損。其中以髕尖部發(fā)病率為高，因尖部較薄弱，又是止點(diǎn)部之故。次之，為外上、外下側(cè)發(fā)病率高于內(nèi)上、下側(cè)。因外側(cè)活動(dòng)幅度大于內(nèi)側(cè)，旋外為40、旋內(nèi)為10。（附表二）,病 因 機(jī) 制,髕韌帶六角及各肌組織與腱發(fā)病率比例表；（表二）,病 因 機(jī) 制,從表二可知髕尖和髕外側(cè)上、下角、及外側(cè)肌組織與腱為發(fā)病率較高。,筋膜組織病理機(jī)制,病 因 機(jī) 制,膝部筋膜包裹關(guān)節(jié)其間寬容度極小，皮下組織缺乏脂肪等。使其緩沖機(jī)制極小。其關(guān)節(jié)部位血

4、供少，其抗寒能力差，易使關(guān)節(jié)筋膜組織受寒而攣縮產(chǎn)生酸痛，怕冷等癥。,髕韌帶合并肌組織發(fā)病率表（表三）,病 因 機(jī) 制,肌組織是一切軟組織勞損的病因基礎(chǔ)。因它是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的動(dòng)力系統(tǒng)。當(dāng)肌組織受動(dòng)，靜力勞損時(shí)，或寒冷刺激時(shí)，均可使肌組織產(chǎn)生攣縮而牽拉肌腱和筋膜組織。即肌源性腱性筋膜勞損。特別通過(guò)膝關(guān)節(jié)的肌組織，其運(yùn)動(dòng)幅度大、強(qiáng)度大、更易產(chǎn)生肌源性腱性筋膜勞損癥。,其他結(jié)締組織發(fā)病機(jī)制,病 因 機(jī) 制,(1)、脂肪墊：脂紡墊本身不能引起癥狀，但其不斷堆積而變大、變厚時(shí)，可限制髕骨活動(dòng)而功能障礙，壓迫神經(jīng)而產(chǎn)生疼痛，壓迫血管而產(chǎn)生冷、酸等癥。 (2)、韌帶除髕韌帶損傷外，還有膝部副韌帶損傷，多數(shù)外因膝關(guān)

5、節(jié)扭曲過(guò)度，使左或右側(cè)副韌帶超過(guò)其伸展度而勞損出現(xiàn)癥狀。,癥狀,陽(yáng)性點(diǎn)與癥狀成正比，幾乎每個(gè)膝關(guān)節(jié)酸痛患者，均有不同程度的髕韌帶處筋膜勞損。以六個(gè)角的陽(yáng)性點(diǎn)多少，合并大、小、腿肌起止點(diǎn)筋膜勞損多少、腱或韌帶勞損多少，痛級(jí)（+）程度成正比。從而判斷其病程長(zhǎng)短，癥狀輕重，治療次數(shù)，預(yù)后復(fù)發(fā)等均有臨床指導(dǎo)意義。 (1)、髕韌帶處僅有1-2個(gè)陽(yáng)性點(diǎn)者，痛級(jí)+級(jí)者即酸痛癥狀較輕，癥狀時(shí)犯時(shí)緩，與氣候變化反應(yīng)不顯著。當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，一般休息幾天、或熱敷可自行緩解。這類患者，往往忽視而不求醫(yī)。即使治療1-2次即可治愈。反復(fù)性小，屬輕度病癥。 (2)、如髕韌帶有3-4個(gè)陽(yáng)性點(diǎn)，痛級(jí)+級(jí)者，或伴有關(guān)節(jié)上、下某1-

6、2個(gè)肌組織者，或副韌帶等處筋膜參與病變者。癥狀屬中等度，酸痛時(shí)犯時(shí)緩，在氣候變化時(shí)，有不同程度的酸痛不適出現(xiàn)，發(fā)病伴有功能障礙。一般患者主訴不清，醫(yī)者檢查時(shí)易漏診陽(yáng)性點(diǎn)面影響療效。所以治療次數(shù)增多，一般3-4次可治愈。預(yù)后注意保養(yǎng)，復(fù)發(fā)性亦小。 (3)、如全髕韌帶處六角均有陽(yáng)性點(diǎn)，痛級(jí)達(dá)+者，或伴有關(guān)節(jié)周圍肌群性腱性筋膜勞損時(shí)，屬重癥。發(fā)作頻繁，與氣候變化敏感。有“氣象預(yù)報(bào)”感。嚴(yán)重時(shí)影響工作、行走、登樓。部分患者伴有關(guān)節(jié)磨擦音。這類患者主訴它難以表達(dá)，因顯性點(diǎn)與隱性點(diǎn)交替出現(xiàn)，所以很難提供確切部位。醫(yī)者如一疏忽就會(huì)遺漏隱性點(diǎn)。治療時(shí)療效常出現(xiàn)反復(fù)現(xiàn)象。有時(shí)有一部分病變點(diǎn)治愈，另一部份病變點(diǎn)又

7、出現(xiàn)。對(duì)這類患者宜解釋清楚，否則一有反復(fù)就誤認(rèn)為治不好等悲觀論。 (4)、有時(shí)內(nèi)側(cè)肌組織勞損也可單獨(dú)發(fā)病者，如內(nèi)側(cè)髁的內(nèi)收肌群病變，有時(shí)可牽拉腘窩部筋膜時(shí)，伴有伸屈受限制。 (5)、有時(shí)外側(cè)肌組織勞損也可單獨(dú)發(fā)病者，如外側(cè)髁的股外肌同時(shí)伴有向小腿放射現(xiàn)象者，即有闊筋膜張肌髂筋束等外側(cè)肌勞損參與。即通過(guò)關(guān)節(jié)肌參與勞損。,癥 狀 與 診 斷,診斷,關(guān)節(jié)病的診斷，較為復(fù)雜，用常規(guī)診斷易造成誤診，漏診。因關(guān)節(jié)部位骨性標(biāo)志為不規(guī)則骨，在某一個(gè)部位，某個(gè)平面不一定能暴露陽(yáng)性點(diǎn)（疼痛點(diǎn)），因此醫(yī)者必須掌握解剖基礎(chǔ)知識(shí)，才能診斷無(wú)誤。 (1)、定位： 、根據(jù)病人主訴部位，確定病變區(qū)：如髕骨區(qū)、內(nèi)側(cè)髁區(qū)、外側(cè)髁

8、區(qū)、髕底區(qū)等四區(qū)。 、根據(jù)主訴部位，逐點(diǎn)尋找真正陽(yáng)性點(diǎn)，特別注意骨縫、隙、突等骨性標(biāo)志。往往這些骨性標(biāo)志部位不易被人們用常規(guī)檢測(cè)法查出陽(yáng)性點(diǎn)。 、同時(shí)在檢查時(shí)間距不宜超1cm，用均力指壓法檢測(cè)，查時(shí)由四周向中心檢測(cè)，防止中心敏感點(diǎn)擴(kuò)散造成彌漫性疼痛。 (2)、體位：當(dāng)一種體位查不出真正陽(yáng)性時(shí)，（防止假陽(yáng)性點(diǎn)即似痛非痛點(diǎn)）應(yīng)改變體位（伸或屈）查出真正陽(yáng)性點(diǎn)，有幾個(gè)陽(yáng)性點(diǎn)做幾個(gè)記號(hào)（用龍膽紫）然后根據(jù)幾個(gè)點(diǎn)統(tǒng)籌兼顧，由一點(diǎn)可顧及多點(diǎn)者為中心治療點(diǎn)。 (3)、深度：在中心陽(yáng)性點(diǎn)局麻后，用適當(dāng)?shù)尼樚?hào)打眼，用同號(hào)大小撥針進(jìn)入該點(diǎn)，在達(dá)骨緣面，在骨緣與腱膜或韌帶下之間隙進(jìn)針撥。 (4)、范圍：在病變層透針

9、時(shí)中心點(diǎn)為重點(diǎn)撥，次要點(diǎn)一般撥，韌帶、腱膜區(qū)宜透過(guò)病變范圍0.51cm，肌筋膜層宜超過(guò)病變范圍2-4cm。 (5)、方向：一般以中心點(diǎn)作360透向中心點(diǎn)4個(gè)方向透,每個(gè)方向作90(904=360)。每個(gè)方向作中軸線，然后向左45、向右45（458=360）,撥松同時(shí)向上撥松,將該間隙層筋膜撥松。在作另一個(gè)90透針時(shí)、撥針應(yīng)退至原點(diǎn)，視針下無(wú)組織附吸針尖（體）時(shí)，很寬松下才可進(jìn)另一個(gè)90區(qū)，余類推。 (6)力度：根據(jù)不同強(qiáng)度，張力組織，用適度之力，手法一般由輕緩慢加力到一定力時(shí)，即病人酸脹度以能忍受為適度，讓針感由原發(fā)點(diǎn)放射下行至大小腿病痛點(diǎn)（區(qū)）。為最佳力度。 (7)、時(shí)間：對(duì)初次手術(shù)病人時(shí)間

10、宜長(zhǎng)些，即陽(yáng)性點(diǎn)的酸脹感由重輕漸消失為最佳時(shí)值。如癥重病人可分次做手術(shù)，或在最敏感區(qū)（點(diǎn)）加麻醉藥以降低其酸脹度。使病人在輕微酸重感或舒適感為最佳針感。時(shí)間由4060分鐘不等。留針時(shí)間宜長(zhǎng)不宜短，視病人忍受耐力而定。,癥 狀 與 診 斷,X攝片所見(jiàn),X攝片：部分患者，可見(jiàn)到關(guān)節(jié)部有骨性增生現(xiàn)象。大小不一，多見(jiàn)于脛骨內(nèi)、外側(cè)髁處髁間嵴（有增生現(xiàn)象）。筆者對(duì)骨性增生物的觀察：骨性增生物與發(fā)病率、與癥狀、與療效不成正比。 (1)、骨性增生物與發(fā)病率不成正比：臨床證實(shí)有三種現(xiàn)象： a、有增生物發(fā)?。?b、無(wú)增生物發(fā)病； c、有增生物不發(fā)?。?(2)、骨性增生與癥狀不成正比，臨床證實(shí)也有三種現(xiàn)象： a、

11、有增生物有癥狀； b、無(wú)增生物有癥狀； c、有增生物無(wú)癥狀； (3)、骨增生物與療效不成正比，實(shí)踐證實(shí)： a、療效與陽(yáng)性點(diǎn)消失成正比； b、療效與X攝片所見(jiàn)增生物消失不成正比。即癥狀消失，增生物依然存在。,癥 狀 與 診 斷,關(guān)節(jié)磨擦音問(wèn)題,關(guān)節(jié)磨擦音的產(chǎn)生，是骨與骨在不平衡活動(dòng)時(shí)磨擦產(chǎn)生的聲響，膝關(guān)節(jié)磨擦音是股骨、脛骨與髕骨附著的肌與腱不協(xié)調(diào)，不平衡活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的聲響，其磨擦音高低與癥狀不成正比。有的相反活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)磨擦振動(dòng)而舒適。其機(jī)制是： (1)、如果僅有髕韌帶處筋膜勞損時(shí)，其中髕骨被髕韌帶緊縮，其間隙變小，使髕骨與股骨頭、脛骨頭之間，在下蹲、起立時(shí)產(chǎn)生狹窄性磨擦音，其聲響小呈沙沙聲響。 (

12、2)、如果有大腿內(nèi)、外側(cè)肌組織腱性筋膜勞性損參與磨擦的骨組織，以股骨與脛骨在不平衡角度收縮時(shí)而產(chǎn)生磨擦音較高，因大腿肌收縮力量大，活動(dòng)量大其震動(dòng)力大故聲響大。 因此，有關(guān)節(jié)磨擦音高者，不一定是半月板損傷。（附病例）,癥 狀 與 診 斷,病例一,張 男，38歲，江陰鐵合金廠工人。 左膝關(guān)節(jié)酸痛，不能蹲下、上樓梯，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)有聲響，其聲響在5米外都聽(tīng)到，否認(rèn)急性外傷史，病程五天。醫(yī)院骨科診斷為：半月板損傷。動(dòng)員其手術(shù)切除半月板，患者恐懼手術(shù)，而求治于本法。 檢查：髕尖角卅、髕外上角艸、髕外下角卅、縫匠肌艸、髕脛束卅級(jí)，止點(diǎn)部均有陽(yáng)性點(diǎn)。 治療：在陽(yáng)性點(diǎn)作按摩術(shù)，四次，癥狀與關(guān)節(jié)磨擦音均消失。追訪三

13、年未反復(fù)。,癥 狀 與 診 斷,1、治療原則：根據(jù)體質(zhì)，癥狀輕重，病人接受療法心理狀態(tài)，而決定治療方法。 2、治療方法：有按摩、局麻針撥術(shù)，手術(shù)三種。,治 療,治療方法：按摩,(1)、按摩：療效慢，但病人易接受，適用于中、輕度癥，體弱老年、膽小患者。 初1-2次按摩后，皮膚有搓傷性疼痛，3次后皮膚搓傷反應(yīng)適應(yīng)而變?yōu)闊o(wú)痛。 a、對(duì)髕韌帶按摩術(shù)：如陽(yáng)性點(diǎn)在頂角位，術(shù)者將髕骨推向髕尖角方向，如髕外角有陽(yáng)性點(diǎn)，術(shù)者推向髕內(nèi)下角，即推向?qū)?，余類推。推壓力度以病人能忍受為度。推壓時(shí)宜緩慢加力到一定程度時(shí)，再停留20-30秒鐘，再緩緩放松至原位。如此行術(shù)3-5次，為一陽(yáng)性點(diǎn)治畢。余類推。 b、對(duì)合并肌源性

14、筋膜勞損、或腱性勞損的按摩手法。 首先查出陽(yáng)性點(diǎn)，在陽(yáng)性點(diǎn)作直推、或橫推、斜推三個(gè)方向推壓。使病變組織的以伸展松解而收效。余法同上。 c、對(duì)脂肪墊的按摩手法： 采用擠壓翻滾法， 方向直、 橫、 斜三個(gè)方向。 余手法參照上(1)、(2)法。目的使脂肪墊軟化、消散、脂肪吸收而治愈。(附病例),治 療,病例二,李，男，42歲，長(zhǎng)壽鄉(xiāng)農(nóng)民。 右側(cè)膝關(guān)節(jié)酸痛，甚時(shí)不能蹲下、上樓、勞累、陰雨天癥狀加劇，病程三年余。攝片診斷為：關(guān)節(jié)退行性改變。累治效不佳。 檢查：髕外上、下角、髕內(nèi)下角，髂脛束，縫匠肌上點(diǎn)部均有+級(jí)壓痛點(diǎn)，在膝眼處伴有脂肪墊存在。 治療：在各陽(yáng)性點(diǎn)，脂肪墊作按摩術(shù)五次而愈。追訪年余未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

15、,治 療,治療方法：局麻針撥術(shù),取點(diǎn)準(zhǔn)而簡(jiǎn)，是陽(yáng)性點(diǎn)必治，是隱性點(diǎn)必顧及。剌激量適中，深度直達(dá)病變層。 a、對(duì)肌源性腱性筋膜勞損，韌帶勞損的針撥術(shù)：以陽(yáng)性點(diǎn)為中心，向四周360撥松，深度直達(dá)病變層。 b、對(duì)脂肪墊針撥術(shù)：撥針進(jìn)入脂肪層后行透剌法，向四周透撥。使脂肪層消散、吸收而治愈。,治 療,病例三,李 ，女，55歲，張家港市醫(yī)院退休護(hù)士。 右膝關(guān)節(jié)酸痛五年余，頻發(fā)，活動(dòng)受限制，上樓、下蹲疼痛加劇。X攝片：見(jiàn)脛骨上端有骨性增生物，各種療法不佳。手術(shù)剔除術(shù)又怕做。而求治于本法。 檢查：髕骨外上、外下角、髕尖角均有陽(yáng)性點(diǎn)。 治療：在陽(yáng)性點(diǎn)局麻后下針，術(shù)后活動(dòng)癥狀明顯改善，追訪三月余，未出現(xiàn)癥狀。,

16、治 療,治療方法：手術(shù)療法,對(duì)重癥頑固性病例，用多種療法無(wú)效者，在陽(yáng)性點(diǎn)上作小切口，此法療效快而徹底。 病例四 袁，女，71歲，常州市局前街醫(yī)院退休工人 患者右膝關(guān)節(jié)酸痛十年余，時(shí)緩時(shí)發(fā)，近幾年發(fā)作頻繁，影響走路、下蹲，在常州市醫(yī)院攝片診斷為：脛骨上端有增生物可見(jiàn)，用各種療法未愈。手術(shù)剔除，年齡大體弱又不宜，因此求治此法。 檢查：在髕內(nèi)、外下角、髕尖角、縫匠肌止點(diǎn)部等均有陽(yáng)性點(diǎn)， 治療：建議作小手術(shù)治療，患者因各種療法均治過(guò)，唯此法未試，故樂(lè)意接受治療。 在陽(yáng)性點(diǎn)作0.5cm切口，鈍性分離術(shù)，術(shù)畢自覺(jué)癥狀基本消失，活動(dòng)如自，七天后拆線。切口一期愈合。追訪年余未發(fā)復(fù)。,治 療,錄像 7,1、單純

17、性膝關(guān)節(jié)痛，按髕骨六角來(lái)測(cè)定髕韌帶勞損的陽(yáng)性點(diǎn)，和按解剖學(xué)基礎(chǔ)測(cè)定大小腿肌源性腱性筋膜勞損，及其它結(jié)締組織勞損，對(duì)診斷、治療均有臨床指導(dǎo)意義。也揭示古人的“阿是穴”的定位基本符合現(xiàn)代化解剖學(xué)陽(yáng)性點(diǎn)，符合肌源性腱性筋膜勞損點(diǎn)，當(dāng)然古人受歷史條件限制，對(duì)現(xiàn)代解剖學(xué)尚未涉及，對(duì)“阿是穴”的定位仍不免有些粗漏、和不完善。這也是必然的。 2、古人云：“通則不痛，不通則痛”，也符合現(xiàn)代解剖學(xué)基礎(chǔ)生理、病理的。筆者按解剖肌性特點(diǎn)，和癥狀發(fā)生規(guī)律，找出真正的顯性點(diǎn)和隱性點(diǎn)，提高了診斷水平。在顯性點(diǎn)、隱性點(diǎn)上治療，使癥狀消失，提高了療效。 如顯性點(diǎn)、隱性點(diǎn)均治愈消失，則癥狀消失治愈，不復(fù)發(fā)。這符合“通則不痛”，之意。 如隱性點(diǎn)仍在，顯性點(diǎn)消失，雖癥狀緩解，仍有得復(fù)發(fā)的可能性。這符合“不通則痛”之意。 3、關(guān)節(jié)磨擦音 一切關(guān)節(jié)磨擦音是骨與骨在不平衡的角度上活動(dòng)而產(chǎn)生的聲響。是勞損的大小腿肌神經(jīng)傳導(dǎo)，慢于健康的大小腿肌神經(jīng)傳導(dǎo)，而產(chǎn)生不同步收縮之故。 磨擦聲響大者：是股骨與脛骨之間摩擦所產(chǎn)生。 磨擦聲響小者：是髕骨與股骨、脛骨之間磨擦所生產(chǎn)。 4、療法選擇：對(duì)急慢性肌源性筋膜勞損、髕韌帶勞損療法之選擇，不拘一法，筆者實(shí)踐： (1)、首先為