1、一般患者護(hù)理記錄單具體內(nèi)容書寫探討,更多精彩內(nèi)容，請登錄,400-6089-123,長期以來，住院患者一般護(hù)理記錄僅僅是為了交班而記錄，專門書寫在病室交班報告本上，其記錄不完全，書寫內(nèi)容也欠規(guī)范。不能完全真實(shí)、及時反映護(hù)理行為和過程，不具備法律效力。2002年9月1日，我國頒發(fā)了新的醫(yī)療事故處理條例以下簡稱條例，規(guī)定護(hù)理記錄單應(yīng)納入病歷作為法律文書，患者有權(quán)復(fù)印。因此，制定一般護(hù)理記錄單書寫規(guī)范很有必要。,400-6089-123,1、資料與方法,1.1病區(qū)資料選擇2004年14月在我院干部病房(綜合內(nèi)科)住院的260例患者，年齡(7018)歲 1.2記錄方法、具體內(nèi)容和要求 1.2.1根據(jù)細(xì)

2、則要求，每位住院患者均應(yīng)建立“一般患者護(hù)理記錄單”。對260例患者從入院開始建立此單。 1.2.2明確護(hù)理工作范圍護(hù)理工作范圍按功能劃分為3種：(1)獨(dú)立性護(hù)理功能。如對病人病情的觀察，采取增進(jìn)病人舒適的護(hù)理措施，健康教育及效果觀察等。(2)合作性護(hù)理功能。如與醫(yī)生配合對病人的診斷及治療，與營養(yǎng)師配合對病人進(jìn)行飲食方面的指導(dǎo)，與理療師配合指導(dǎo)病人康復(fù)訓(xùn)練等。(3)依賴性護(hù)理功能。如遵醫(yī)囑對病人應(yīng)用各種藥物等1。,400-6089-123,1.2.3確定必須記錄的具體內(nèi)容記錄的內(nèi)容應(yīng)是護(hù)理工作范圍內(nèi)的。 (1)記錄病情觀察情況。包括患者自覺癥狀，心理活動，神志，生命體征，皮膚粘膜，睡眠飲食，大小

3、便情況，相關(guān)疾病的客觀體征。發(fā)現(xiàn)病情變化及時記錄，并記錄及時報告醫(yī)生的時間具體到分。 (2)疾病診斷，特殊檢查結(jié)果。 (3)執(zhí)行醫(yī)囑的時間，治療反應(yīng)及效果，反饋給醫(yī)生的時間。 (4)進(jìn)行了健康教育、心理護(hù)理的主要內(nèi)容，效果觀察情況，囑咐了病人各種檢測、檢查、治療、用藥等的注意事項內(nèi)容。 (5)增進(jìn)病人舒適感，預(yù)防皮膚、口腔粘膜、泌尿生殖系等并發(fā)癥所實(shí)施的護(hù)理措施及效果應(yīng)記錄。 (6)實(shí)施的安全保護(hù)措施及效果應(yīng)記錄。 (7)病人入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出的時間及死亡、尸體抬走時間應(yīng)記錄，其中轉(zhuǎn)出還應(yīng)注明轉(zhuǎn)往某科，轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫時，不必間斷，應(yīng)注明“由某科轉(zhuǎn)入”。 (8)意外事件的發(fā)生及處理經(jīng)過應(yīng)記錄2

4、。 (9)病人請假外出的目的地、批準(zhǔn)人、返回病房的時間及當(dāng)時的病情2。患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護(hù)理等情況應(yīng)記錄，并注明報告醫(yī)生的時間。,400-6089-123,2、結(jié)果,4個月來應(yīng)用于臨床260例干部病房住院患者，效果良好，護(hù)士對一般患者護(hù)理記錄書寫內(nèi)容思維清晰，提高了護(hù)理書寫質(zhì)量，同時加強(qiáng)了護(hù)士工作責(zé)任心，提高了護(hù)理質(zhì)量。,400-6089-123,3、討論,病歷是重要的法律文件，而護(hù)理記錄納入病歷具有重要的法律意義。完整、可靠的護(hù)理記錄可提供當(dāng)時診治和護(hù)理服務(wù)的真實(shí)經(jīng)過，使其成為重要的法律證據(jù)或線索1。本文就一般患者護(hù)理記錄單的具體內(nèi)容規(guī)范和記錄方法進(jìn)行了探

5、討，特別是強(qiáng)調(diào)記錄的客觀性，及時性和完整性。客觀性指準(zhǔn)確地記錄病人的情況，不加主觀分析和判斷;及時性指有問題及時記錄，病情變化時隨時記錄，特殊檢查、特殊治療、特殊用藥及時記錄4，完整性指一般護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)完整，包括病情觀察、護(hù)理措施和效果等。唯如此，方可保證一般患者護(hù)理記錄單具備法律效力。本文探討的一般患者護(hù)理記錄并不是對整體護(hù)理的否定，而是對以人的健康為中心的整體護(hù)理的發(fā)揚(yáng)。摒棄了以往形式上護(hù)理計劃擬定，還護(hù)士更多的時間給臨床實(shí)踐，從生理、心理、感情、精神、社會、文化等方面為病人提供全身心的護(hù)理。一般患者護(hù)理記錄正是按照實(shí)際護(hù)理工作程序進(jìn)行記錄，“做什么，寫什么”。而不是“寫什么，做什么”。探討一般患者護(hù)理記錄單具體內(nèi)容規(guī)范，使護(hù)士在書寫記錄單時思維清晰，有一個完整的概念，不易疏漏。同時增強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心，提高了護(hù)理工作質(zhì)量。然而，護(hù)理隊伍中，護(hù)理人員素質(zhì)仍存在差異，從而影響護(hù)理記錄的質(zhì)量。我們應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)知識和醫(yī)學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)等方面知識學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，以