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機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書 報(bào)案號(hào)碼：被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人牌照號(hào)碼車輛廠牌型號(hào)交強(qiáng)險(xiǎn)保單號(hào)碼商業(yè)險(xiǎn)保單號(hào)碼出險(xiǎn)時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分出險(xiǎn)地點(diǎn) 省 出險(xiǎn)原因出險(xiǎn)駕駛員出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)及損失情況：茲聲明本索賠申請(qǐng)書是本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人就本次事故向貴司提出索賠的正式書面憑證，所填寫的內(nèi)容以及提供的索賠資料均真實(shí)有效，沒(méi)有任何虛假和隱瞞，否則，承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人確認(rèn)：保險(xiǎn)人受理報(bào)案、現(xiàn)場(chǎng)查勘、定損、參與訴訟、進(jìn)行抗辯、向被保險(xiǎn)人提供專業(yè)建議等行為均不構(gòu)成保險(xiǎn)人對(duì)本次事故承擔(dān)賠償責(zé)任的承諾。本次事故如屬保險(xiǎn)賠償責(zé)任范圍，請(qǐng)將相應(yīng)賠款劃入以下被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人的銀行賬戶中。對(duì)本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人不具有受領(lǐng)權(quán)而獲得的保險(xiǎn)賠款及相關(guān)款項(xiàng)，中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司有權(quán)向本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人追索，在任何情況下，若因中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司支付的賠款金額或賠付對(duì)象有誤，本被保險(xiǎn)人/索賠權(quán)益人均同意無(wú)條件將相關(guān)款項(xiàng)全額返還予中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司。 賬戶戶名 賬戶所屬省份 賬戶所屬城市 開戶銀行_銀行賬號(hào) 被保險(xiǎn)人電話： 手機(jī) 其他-索賠權(quán)益人電話： 手機(jī) 其他-被保險(xiǎn)人證件類型及號(hào)碼： 索賠權(quán)益人證件類型及號(hào)碼： 被保險(xiǎn)人地址及郵編： 索賠權(quán)益人地址及郵編： 送交單證人姓名 證件類型及號(hào)碼 送交單證人電話： 手機(jī) 其他- 被保險(xiǎn)人

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