1、Pilon骨折的治療策略與技巧,1,學(xué)習(xí)交流PPT,Pilon骨折的定義,是指脛骨遠(yuǎn)端累及關(guān)節(jié)面的骨折,可能伴有內(nèi)踝、外踝或后踝骨折,2,學(xué)習(xí)交流PPT,脛 骨 下 端 解 剖 特 點(diǎn),皮膚軟組織與骨骼“緊密相連” 可變空間小 血運(yùn)差,3,學(xué)習(xí)交流PPT,Pilon骨折的由來,法國(guó)放射學(xué)家Destot在1911年用藥店碾藥用的杵（Pilon）來形容脛骨遠(yuǎn)端的形狀,4,學(xué)習(xí)交流PPT,Pilon骨折的顯著特征,粉碎性骨折 高度不穩(wěn)定 關(guān)節(jié)受到破壞 預(yù)后不肯定,5,學(xué)習(xí)交流PPT,Pilon骨折發(fā)病情況,占脛骨骨折的 為開放骨折 并發(fā)有腓骨骨折,6,學(xué)習(xí)交流PPT,損傷機(jī)制,脛骨Pilon骨折最常

2、發(fā)生于高處墜落、車禍驟停、滑雪或絆腳前摔 脛骨軸向暴力或下肢的扭轉(zhuǎn)暴力是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折的主要原因,7,學(xué)習(xí)交流PPT,損傷機(jī)制,兩種不同的損傷機(jī)制導(dǎo)致Pilon骨折，其預(yù)后亦不同 受傷時(shí)踝關(guān)節(jié)的位置與骨折類型密切相關(guān),8,學(xué)習(xí)交流PPT,損傷機(jī)制,跖屈時(shí)為脛骨后方骨折塊較大 中立位時(shí)，垂直軸向暴力使整個(gè)關(guān)節(jié)面破壞或前、后踝為大游離骨塊的“Y”型骨折,9,學(xué)習(xí)交流PPT,損傷機(jī)制,背伸位時(shí)距骨寬大的前部剛好進(jìn)入踝穴內(nèi)，使脛骨前部和脛骨骨折;外翻位時(shí)，扭轉(zhuǎn)暴力可使脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨折 內(nèi)翻位時(shí)可出現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨折,10,學(xué)習(xí)交流PPT,骨折分類,主要目的是在于指導(dǎo)治療及提示預(yù)后情況 Redi-Allgw

3、er分類 AO分類,11,學(xué)習(xí)交流PPT,Ruedi-Allgower分類系統(tǒng),型為累及關(guān)節(jié)面 無移位的劈裂骨折 型為累及關(guān)節(jié)面 并有移位的劈裂骨 折但骨折粉碎度較輕 型為累及干骺端 及關(guān)節(jié)面的嚴(yán)重粉 碎性骨折,12,學(xué)習(xí)交流PPT,AO分類系統(tǒng),A型骨折是指脛骨下端的關(guān)節(jié)外骨折 B型骨折是指部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一部分關(guān)節(jié)面仍與脛骨干相連 C型骨折是指關(guān)節(jié)面與干骺端之間的完全性骨折,13,學(xué)習(xí)交流PPT,A型亞型,A1型:單純的脛骨遠(yuǎn)端骨折 A2型:粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折 A3型:嚴(yán)重的粉碎性脛骨遠(yuǎn)端骨折,14,學(xué)習(xí)交流PPT,B型亞型,B1型:單純的經(jīng)關(guān)節(jié)面劈裂骨折 B2型:經(jīng)關(guān)節(jié)面劈裂骨折，伴有輕

4、微的壓縮骨折 B3型:經(jīng)關(guān)節(jié)冠狀面劈骨折，后踝有大的游離骨折塊,15,學(xué)習(xí)交流PPT,C型亞型,C1型:單純關(guān)節(jié)面和干骺端骨折 C2型:單純關(guān)節(jié)面骨折伴有干骺端粉碎性骨折 C3型:關(guān)節(jié)面和干骺端粉碎性骨折,16,學(xué)習(xí)交流PPT,Tscheme-Gotzen軟組織損傷評(píng)估閉合性損傷（4度）,0度為幾乎無軟組織損傷 1度為非直接損傷，有表皮剝脫伴局部皮膚或肌肉挫傷 2度為直接損傷，有深部組織污染性挫傷或非直接損傷伴嚴(yán)重張力性水皰和腫脹，即將發(fā)生骨筋室綜合征 3度為直接損傷，有皮膚廣泛挫傷、按壓傷或肌肉毀損傷、血管損傷或骨筋膜室綜合癥,17,學(xué)習(xí)交流PPT,Tscheme-Gotzen軟組織損傷評(píng)估

5、開放性損傷（4度）,0度皮膚被子內(nèi)向外的骨折端刺破，幾乎沒有擦傷 1度任何類型的皮膚裂傷伴有局限性皮膚或軟組織挫傷和中等程度污染 2度軟組織嚴(yán)重挫傷的骨折，常合并主要血管或神經(jīng)損傷，伴有肢體缺血的所有類型骨折和嚴(yán)重粉碎性骨折，以及伴有骨筋膜室綜合征的骨折 3度遠(yuǎn)端肢體大部分離斷和完全離斷，保留的軟組織不超過肢體周徑的四分之一,18,學(xué)習(xí)交流PPT,治療原則,修復(fù)關(guān)節(jié)面 有效維持骨折復(fù)位穩(wěn)定 早期關(guān)節(jié)活動(dòng) 恢復(fù)關(guān)節(jié)功能 預(yù)防并發(fā)癥,19,學(xué)習(xí)交流PPT,治療方法,非手術(shù)治療 手術(shù)治療,20,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)治療,切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（ORIF） 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架 分步延期ORIF（兩步法

6、） 踝關(guān)節(jié)融合術(shù) 截肢術(shù),21,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)前處理,傷后6小時(shí)以內(nèi)，腫脹出現(xiàn)以前 抬高患肢，骨牽引，4-6天后 藥物治療 軟組織的保護(hù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵,22,學(xué)習(xí)交流PPT,切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),切開復(fù)位腓骨并做內(nèi)固定 重建脛骨下關(guān)節(jié)面 干骺端骨質(zhì)缺損處植骨 連接脛骨干骺端和骨干,23,學(xué)習(xí)交流PPT,切口選擇,24,學(xué)習(xí)交流PPT,病例一（術(shù)前X線片）,25,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后X線片,26,學(xué)習(xí)交流PPT,病例二,27,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后功能良好,28,學(xué)習(xí)交流PPT,單純內(nèi)固定的局限性,切口張力過高，切口不愈合 傷口感染 血運(yùn)破壞較大，骨不連 對(duì)高能量，開放骨折效果不佳 遠(yuǎn)

7、端過度粉碎時(shí)，單純內(nèi)固定無法達(dá)到穩(wěn)定固定,29,學(xué)習(xí)交流PPT,有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架,先用外固定架使骨折間接復(fù)位，可同時(shí)固定腓骨骨折 軟組織恢復(fù)后，有限切開復(fù)位，拉力螺釘或小支持鋼板穩(wěn)定骨折塊,30,學(xué)習(xí)交流PPT,有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架的優(yōu)點(diǎn),明顯減少傷口并發(fā)癥 保護(hù)局部血運(yùn) 滿意的局部復(fù)位及固定,31,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)要點(diǎn),腓骨的復(fù)位、固定 關(guān)節(jié)面的復(fù)位及固定 利用外固定支架的肌腱復(fù)位作用 復(fù)位骨折 調(diào)整支架，重建力線,32,學(xué)習(xí)交流PPT,病例一,33,學(xué)習(xí)交流PPT,34,學(xué)習(xí)交流PPT,35,學(xué)習(xí)交流PPT,術(shù)后二個(gè)月,36,學(xué)習(xí)交流PPT,病例二,37,學(xué)習(xí)交流PPT,3

8、8,學(xué)習(xí)交流PPT,三月后,39,學(xué)習(xí)交流PPT,病例三,40,學(xué)習(xí)交流PPT,41,學(xué)習(xí)交流PPT,分步延期ORIF（兩步法）,第一步是穩(wěn)定軟組織，在創(chuàng)傷后就應(yīng)行外固定支架安置及腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或跟骨牽引，抬高患肢 第二步是對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折行內(nèi)固定治療（一般在傷后514天）,42,學(xué)習(xí)交流PPT,病例一,43,學(xué)習(xí)交流PPT,先行跟骨牽引,44,學(xué)習(xí)交流PPT,45,學(xué)習(xí)交流PPT,46,學(xué)習(xí)交流PPT,病例二,47,學(xué)習(xí)交流PPT,跟骨牽引,48,學(xué)習(xí)交流PPT,有限內(nèi)固定結(jié)合外固定,49,學(xué)習(xí)交流PPT,并發(fā)癥及其防治,皮膚壞死 傷口閉合困難 感染 關(guān)節(jié)僵硬,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 畸形愈合

9、 骨不愈合,50,學(xué)習(xí)交流PPT,皮膚壞死,原因是創(chuàng)傷和（或）手術(shù) 手術(shù)因素:手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng);剝離軟組織過多、粗暴以及內(nèi)、外側(cè)手術(shù)切口間的皮橋過窄 預(yù)防方法,51,學(xué)習(xí)交流PPT,52,學(xué)習(xí)交流PPT,53,學(xué)習(xí)交流PPT,54,學(xué)習(xí)交流PPT,皮膚壞死的預(yù)防方法,創(chuàng)傷后早期的腫脹為骨折端血腫所致，810h內(nèi)可以手術(shù) 以后則轉(zhuǎn)變?yōu)檐浗M織腫脹，須延遲710天待腫脹消退后再手術(shù) 術(shù)中操作輕柔，不要過多剝離軟組織,55,學(xué)習(xí)交流PPT,皮膚壞死的預(yù)防方法,內(nèi)、外側(cè)手術(shù)切口間皮橋的距離至少相距7cm，以保證皮膚獲得足夠的血液供應(yīng) 對(duì)于嚴(yán)重軟組織損傷或粉碎性Pilon骨折，主張分步延期ORIF（兩步法

10、）治療，可降低低發(fā)生皮膚壞死的幾率,56,學(xué)習(xí)交流PPT,傷口閉合困難,原因是創(chuàng)傷致組織受到嚴(yán)重?fù)p傷，局部軟組織張力太高 預(yù)防方法,57,學(xué)習(xí)交流PPT,傷口閉合困難的預(yù)防方法,保證內(nèi)側(cè)脛骨傷口無張力縫合，利用腓骨肌覆蓋腓骨，外側(cè)腓骨傷口可植皮覆蓋 還可采用帶血管蒂的皮瓣、肌皮瓣移植覆蓋，這樣不僅能防止骨、肌腱、神經(jīng)血管外露，還可提供健康的軟組織床增強(qiáng)局部抗感染的能力和促進(jìn)骨折愈合。,58,學(xué)習(xí)交流PPT,感染,感染的發(fā)生與創(chuàng)傷導(dǎo)致的軟組織和骨的損傷程度及性質(zhì)、手術(shù)時(shí)機(jī)、內(nèi)固定方式以及術(shù)者的手術(shù)操作技巧均有關(guān)系 預(yù)防方法,59,學(xué)習(xí)交流PPT,感染的預(yù)防方法,急診手術(shù)時(shí)應(yīng)反復(fù)清創(chuàng)，去除所有壞死

11、組織，盡量少的剝離軟組織 感染已形成者，須徹底切除壞死骨塊，應(yīng)用抗生素及外固定支架制動(dòng) 深部感染嚴(yán)重者需切除脛骨遠(yuǎn)端或全部關(guān)節(jié)，用骨移植重建關(guān)節(jié)面或做關(guān)節(jié)融合術(shù)，盡量避免行膝下截肢術(shù)。,60,學(xué)習(xí)交流PPT,關(guān)節(jié)僵硬,可繼發(fā)于關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，但主要是關(guān)節(jié)固定時(shí)間過長(zhǎng)造成 預(yù)防方法,61,學(xué)習(xí)交流PPT,關(guān)節(jié)僵硬的預(yù)防方法,無論是手術(shù)治療還是保守治療，早期就開始功能鍛煉,62,學(xué)習(xí)交流PPT,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,常繼發(fā)于創(chuàng)傷所致關(guān)節(jié)軟骨破壞或壞死，術(shù)后殘留的關(guān)節(jié)面塌陷及對(duì)合不良也是重要的原因 對(duì)策：癥狀嚴(yán)重時(shí)，采用踝關(guān)節(jié)融合術(shù),63,學(xué)習(xí)交流PPT,畸形愈合,常見的是脛骨內(nèi)側(cè)或前內(nèi)側(cè)骨缺損傷時(shí)發(fā)生踝內(nèi)翻 預(yù)防方法,64,學(xué)習(xí)交流PPT,畸形愈合的預(yù)防方法,手術(shù)內(nèi)固定時(shí)在脛骨前內(nèi)側(cè)放置支持鋼板則可避免 若發(fā)生畸形愈合，踝關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系正常時(shí)，可行踝上截骨矯正術(shù) 若關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系紊亂，則采用踝關(guān)節(jié)融合,65,學(xué)習(xí)交流PPT,骨不愈合,嚴(yán)重軟組織損傷或粉碎性Pilon骨折，骨質(zhì)缺損較大，早期手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，未行植骨填充，常發(fā)生骨折延遲愈合或不愈合 對(duì)策：行植骨、內(nèi)固定,66,學(xué)習(xí)交流PPT,結(jié)語(yǔ),脛骨Pilon骨折的治療是最富挑戰(zhàn)性的骨科難題之一 如何