1、膽管癌的個(gè)案查房,1,PPT學(xué)習(xí)交流,病情介紹,10床陳翠民女81歲，因反復(fù)上腹部不適，納差3個(gè)月于2017-4-15收入消化內(nèi)科治療。2017-4-19日請(qǐng)普外科主任會(huì)診，建議轉(zhuǎn)普外科手術(shù)治療，2017-4-19日因膽總管占位轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療T36.5 P78 R18 BP130/80 現(xiàn)病史：患者于3月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部不適，腹脹、無腹痛，惡心、嘔吐，嘔吐為為內(nèi)容物，無腹瀉。 既往史：既往有高血壓，腦梗塞病史。否認(rèn)其它傳染病史。 個(gè)人史：出生原籍，未到過其它有傳染病的地方。 家族史：否認(rèn)家族遺傳疾病。 體格檢查：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，步入病房。皮膚鞏膜：黃染，無皮疹。腹部視診:腹部平坦。

2、腹部觸診：全腹無壓痛、反跳痛。腹部叩診：無移動(dòng)性濁音，雙腎無叩擊痛 實(shí)驗(yàn)室檢查：4-16日總膽紅素146.7umol/l，直接膽紅素：108.7umol/l谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：1523u/l，總膽汁酸：47.2umol/l，肌鈣蛋白0.03ug/l，糖類抗原199:1364.6u/ml。MR顯示膽總管中段占位。,2,PPT學(xué)習(xí)交流,病情介紹,患者于4-24日入手術(shù)室行膽囊切除+膽管引流術(shù)，術(shù)后安返回室，神志清醒，帶回胃管一根，導(dǎo)尿管一根，右膽管T型管一根，左空腸蕈狀管引流管一根，右腹腔皮管一根、氧氣、心電監(jiān)護(hù)持續(xù)應(yīng)用。Braden評(píng)分：12分，防壓瘡。跌倒評(píng)分5分，防跌倒。Barthel評(píng)分：20分

3、，生活護(hù)理。Autar評(píng)分：13分，防DVT。遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理、禁食、平臥位、抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。現(xiàn)在是術(shù)后第三天，二級(jí)護(hù)理、禁食、半臥位，Braden評(píng)分：16分。Barthel評(píng)分：30分。Autar評(píng)分：9分。4-26停吸氧、心電監(jiān)護(hù)，現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)好。,3,PPT學(xué)習(xí)交流,疾病相關(guān)知識(shí),膽管癌通常是指源于主要肝管和肝外膽管的癌，可分為肝門部膽管癌或上段膽管癌、中段膽管癌和下段膽管癌3個(gè)類型。其中以肝門部膽管癌最為多見。膽管癌惡性程度很高，目前手術(shù)切除是最重要的方法。,4,PPT學(xué)習(xí)交流,5,PPT學(xué)習(xí)交流,病因,1.膽道慢性炎癥、感染因素 長(zhǎng)期的慢性炎癥刺激是膽管癌發(fā)生的

4、基礎(chǔ)。 2.膽管、膽囊結(jié)石20%57%的膽管癌患者伴有膽結(jié)石，因而認(rèn)為結(jié)石的慢性刺激可能是致癌因素。 3.潰瘍性結(jié)腸炎 有報(bào)道，潰瘍性結(jié)腸炎患者膽管癌發(fā)生率較一般人群高10倍。 4.膽管囊性畸形(先天性膽管擴(kuò)張癥) 先天性膽管囊腫容易癌變，先天性膽管囊腫病人膽管癌的發(fā)病率高達(dá)2.5%28%，膽管囊性畸形者發(fā)生癌變較正常人早2030年。 5.肝吸蟲感染 華支睪吸蟲感染也被認(rèn)為與膽管癌的發(fā)生有一定聯(lián)系，雖然華支睪吸蟲多寄生于肝內(nèi)膽管，但也可寄生在肝外膽管，蟲體本身及代謝產(chǎn)物對(duì)膽管黏膜上皮長(zhǎng)期刺激，引起膽管黏膜增生，產(chǎn)生瘤樣改變、癌變。 6.膽道手術(shù)史 膽管癌可發(fā)生在手術(shù)多年之后，可發(fā)生在不含結(jié)石的

5、膽管，主要是慢性膽道感染導(dǎo)致上皮間變，常是在膽道內(nèi)引流術(shù)后。 7硬化性膽管炎惡變 8.乙型肝炎病毒感染 國(guó)內(nèi)部分。,6,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn),(2)體征： 肝臟腫大：80%以上的患者有肝大，多為肝內(nèi)膽汁淤積所致。 膽囊腫大：如癌腫發(fā)生于三管匯合處以下部位，可觸及腫大的膽囊。 腹水：晚期因腹膜侵犯，或侵犯門靜脈，導(dǎo)致門脈高壓，可出現(xiàn)腹水。,7,PPT學(xué)習(xí)交流,癌腫位置不同的臨床表現(xiàn),(1)位于膽總管末段壺腹部的癌腫：以膽總管及胰管的阻塞為突出癥狀，且由于癌腫崩潰可有腸道出血及繼發(fā)貧血現(xiàn)象。患者常有進(jìn)行性黃疸及持續(xù)性背部隱痛，但如膽管內(nèi)并有結(jié)石，疼痛也可呈絞痛狀。由于胰管有時(shí)受到阻塞，可能影響

6、胰腺的內(nèi)分泌而有血糖過高或過低現(xiàn)象，更可能因外分泌的缺失導(dǎo)致脂性腹瀉。因膽管受到阻塞，也將影響到脂性食物的消化。由于膽、胰管同時(shí)受阻塞，磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查可有典型的“雙管征”，并時(shí)常有膽囊脹大和肝臟腫大。壺腹部癌腫病灶很小時(shí)即可出現(xiàn)黃疸，且極易發(fā)生潰瘍出血，糞便可呈柏油樣而貧血嚴(yán)重。故凡患者有進(jìn)行性黃疸、經(jīng)常有腸道出血，且有頑固的脂性腹瀉者，極有可能是壺腹部癌。 (2)位于壺腹部與膽囊管之間的膽總管癌：癥狀與胰頭癌相似，但因胰管并未受累，臨床上應(yīng)無胰腺內(nèi)分泌和外分泌紊亂現(xiàn)象。如患者以往未有慢性膽囊炎，則膽囊將顯著擴(kuò)大，符合Courvoisier定律。 (3)位于肝總管內(nèi)的癌腫：黃

7、疸極為顯著，肝臟腫大亦極明顯；膽囊則不腫大，有時(shí)僅含黏液及白膽汁。,8,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn),(1)癥狀： 黃疸：為最常見的癥狀，約占36.5%。黃疸是膽道阻塞的結(jié)果，多呈進(jìn)行性加深，其程度與梗阻部位和程度有關(guān)。肝外膽管梗阻時(shí)黃疸較深，肝內(nèi)膽管分支受阻時(shí)黃疸較淺。完全性膽管阻塞時(shí)黃疸較深，不完全性膽管阻塞時(shí)黃疸較淺。偶爾膽管的炎癥、痙攣以及腫瘤脫落和乳頭型的腫瘤偏位，可使黃疸有所波動(dòng)。中下段膽管癌常表現(xiàn)為無痛性膽汁淤積性黃疸。患者尿色深黃或呈茶色，大便變淺或?yàn)樘胀辽?腹痛：可呈進(jìn)食后上腹部輕度不適，或劍突下隱痛不適，或背部疼痛，或右上腹絞痛，系神經(jīng)侵犯的表現(xiàn)。可出現(xiàn)于黃疸之前或黃疸之后。

8、 發(fā)熱：多為梗阻膽管內(nèi)炎癥所致，發(fā)生率較低。 其他：可有食欲不振、厭油、乏力、體重減輕、全身皮膚瘙癢、惡心嘔吐等伴隨癥狀，或癌腫的非特異性癥狀。少數(shù)可有門脈高壓癥狀，系癌腫浸潤(rùn)門靜脈所致。,9,PPT學(xué)習(xí)交流,輔助檢查,一、實(shí)驗(yàn)室檢查：糞便隱血試驗(yàn)可能陽性。 二、影像學(xué)檢查. 1.B超 為首選診斷方法。 2.CT CT仍是常規(guī)的檢查方法，可以顯示肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張、可見梗阻近段膽管明顯擴(kuò)張，膽囊增大 3.經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影術(shù)(PTC) 是膽管腫瘤診斷的基本手段，能顯示腫瘤的位置和范圍 4.逆行胰膽管造影(ERCP) 適用于膽管未完全阻塞的病例，可從膽管遠(yuǎn)端顯示梗阻部位、判斷病變范圍，術(shù)后也可行膽汁

9、引流 5.纖維膽道鏡 可明確病變部位、范圍，尤其適用于肝內(nèi)膽管、十二指腸胰腺段膽管的較早期腫瘤,10,PPT學(xué)習(xí)交流,焦慮,與擔(dān)心預(yù)后等有關(guān) 護(hù)理措施： 1 耐心傾聽病人訴說，查明原因并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。 2對(duì)病人提出的問題給予及時(shí)、積極意義上的解答。 4積極主動(dòng)關(guān)心病人，讓病人產(chǎn)生依賴感。 5介紹病人認(rèn)識(shí)同病區(qū)同種疾病的患者認(rèn)識(shí)，交流以減輕 病人緊張，焦慮的心情 護(hù)理評(píng)價(jià)：病人焦慮感減輕無情緒異常。,11,PPT學(xué)習(xí)交流,知識(shí)缺乏,與 缺乏手術(shù)方面知識(shí)有關(guān) 護(hù)理措施1、向病人講解術(shù)前注意事項(xiàng)：術(shù)前禁食8小時(shí)。術(shù)晨更換病服，接受靜脈輸液 2 告知病人術(shù)后應(yīng)注意并遵守的事宜：術(shù)后禁食、禁飲24小時(shí)。

10、術(shù)后臥床12-24小時(shí)。注意穿刺點(diǎn)敷料有 無滲血。有腹脹、腹痛等不適時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員.3 鼓勵(lì)病人提出疑問，并耐心給予解答。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者已了解,12,PPT學(xué)習(xí)交流,疼痛,與手術(shù)切口、腹部引流管牽拉、局部炎癥、傷口感染。 護(hù)理措施：保護(hù)好手術(shù)切口，妥善固定引流管，保持引流管在位通暢，避免翻身牽拉，控制感染，注意無菌操作。 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者疼痛減輕,13,PPT學(xué)習(xí)交流,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量,與 癌腫引起體質(zhì)消耗、 胃腸功能紊亂、缺乏正確營(yíng)養(yǎng)知識(shí)有關(guān) 護(hù)理措施：1告知病人其營(yíng)養(yǎng)狀況 2遵醫(yī)囑靜脈內(nèi)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)：腸外營(yíng)養(yǎng) 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者在院期間的營(yíng)養(yǎng)能滿足生理需要,14,PPT學(xué)習(xí)交流,活動(dòng)無耐力,與 手術(shù)創(chuàng)傷大和 體質(zhì)虛弱有關(guān),15,PPT學(xué)習(xí)交流,引流管效能降低,與引流管折疊、扭曲、受壓，引流不通暢有關(guān)。 護(hù)理措施:1妥善固定，標(biāo)示醒目2保持引流管在位通暢，防止折疊、扭曲、受壓3觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)4每日定時(shí)更換引流袋，注意無菌操作 護(hù)理評(píng)價(jià)：引流管在位通暢,16,PPT學(xué)習(xí)交流,排尿方式改變,與術(shù)后留置導(dǎo)尿管有關(guān) 護(hù)理措施：1保持尿道口清潔，防止感染2觀察尿液顏色看有無出血或者感染 護(hù)理評(píng)價(jià)：導(dǎo)尿管在位通暢，無感染,