1、運動再學習技術,王雪凈,1,.,基本原理,包括腦損傷后功能恢復的機理和學習運動技巧的五個基本因素： 依靠腦的可塑性和腦的功能重組促進功能恢復； 輸入正確的肌肉活動模式； 強調反饋對運動控制的重要性； 動靜結合恢復平衡控制； 創(chuàng)造功能恢復的再學習環(huán)境，使患者早日回歸家庭和社會。,2,.,定義,把中樞神經系統(tǒng)（CNS）損傷后恢復運動功能的訓練視為一種再學習或重新學習的過程的治療方法。 主要以運動學、生物力學、神經生理學、行為科學等為理論基礎，以作業(yè)或功能活動為導向，在強調患者主觀參予和認知重要性的前提下，按照科學的運動學習方法對患者進行再訓練，以恢復其運動功能。,3,.,特點,主動性 科學性 針對

2、性 實用性 系統(tǒng)性,4,.,內容,由7部分組成，包括日常生活中的基本運動功能即： 上肢功能、口面部功能、床邊坐起 、坐位平衡、站起和坐下、站位平衡、行走。,5,.,運動在學習的訓練要點,1、目標明確，難度合理，及時調整難易度，逐步增加復雜性 2、練習與日常生活相聯(lián)系的特殊作業(yè)，模仿真正的生活條件，練習要有正確的順序 3、開放性技術與閉合性技術相結合 4、整體訓練和分解訓練相結合 5、避免錯誤的訓練 6、指令要明確簡練 7患者主動參與，注意力要集中 8、制定訓練訓練 9、疲勞的正確處理,6,.,治療步驟,概括為四個步驟: 觀察、分析、比較 根據(jù)正常的活動規(guī)律，觀察病人完成的運動是否正確，并用正常

3、動作的基本成分來比較病人的表現(xiàn)，分析病人缺失的成分和異常表現(xiàn),7,.,練習缺失的運動成分 根據(jù)正常的活動規(guī)律，觀察病人完成的運動是否正確，并用正常動作的基本成分來比較病人的表現(xiàn)，分析病人缺失的成分和異常表現(xiàn),8,.,作業(yè)的練習：,除的內容外，還包括在訓練一段時間后必須進行再評定和經常給患者以指導。,9,.,將訓練轉移到日常生活中去,包括創(chuàng)造良好的學習環(huán)境保證連貫性，訓練內容與日常生活緊密接合，學會自我監(jiān)控，鼓勵親屬和工作人員參與。,10,.,【適應證】,中風、腦癱、顱腦損傷等神經功能缺損無認知障礙的患者。,11,.,【禁忌證】,無特別的禁忌證。如伴有高血壓、心臟病或嚴重身體衰弱者，要予以監(jiān)控，

4、循序漸進。,12,.,腦卒中的恢復模式,腦卒中,運動功能降低或缺失,患者期望運動,代償,患者進入無效的 刻板的協(xié)同運動,通過治療引發(fā)肌肉運動及訓練運動控制,創(chuàng)造環(huán)境 激勵學習,恢復有效的各種運動,肌肉和神經元繼發(fā)改變： 攣縮 廢用改變 攣縮,13,.,訓練內容,（1）上肢的功能訓練 （2）口面部功能訓練 （3） 從仰臥到床邊坐起訓練 （4） 坐位平衡訓練 （5） 站起與坐下訓練 （6）站立平衡訓練 （7）行走訓練,14,.,（1） 上肢的功能訓練 1）上肢的基本運動成分 2）正常的上肢功能動作 3）按訓練方案的程序進行訓練 分析偏癱患者上肢常見的問題 上肢功能練習 日常生活活動的練習 4）將訓

5、練轉移到日常生活中去,15,.,1）上肢的基本運動成分,肩：外展、內收、前屈、后伸、內旋、外旋； 肘：伸展、屈曲； 前臂：旋前、旋后； 腕：橈側偏、尺側偏、屈伸； 拇指對掌、對指、指間和掌指關節(jié)的屈伸等。,16,.,2） 正常的上肢功能動作 上肢的功能： 從不同方位抓握、釋放、移動物體； 手中的物體可在不同方向轉動； 可同時使用雙手。 手的功能：手的抓握、釋放、操作物體。,17,.,分析偏癱患者上肢常見的問題,肩胛帶活動受限：外旋、前伸差；肩胛帶壓低； 肩外展和前屈差或不能維持這些動作，患者過度上抬肩帶或用軀干側屈進行代償活動； 肩關節(jié)內旋； 屈肘、前臂旋前旋后障礙； 拇指外展和外旋困難； 拇

6、對指困難；,18,.,上肢功能練習,上肢肌肉收縮并伸向物體的運動控制:肌肉常常容易在特定長度下用離心收縮而不使用向心收縮的方式開始被激活 維持肌肉長度，防止肌攣縮： 誘發(fā)手功能運動控制訓練:,19,.,上肢肌肉收縮并伸向物體的運動控制,仰臥位肩前屈90助力運動：健手帶患手胸前舉起并盡量伸向天花板；令患者的手隨治療師的手在一定范圍內做屈伸收展活動,20,.,仰臥位主動伸肘運動： 讓患者用患手摸自己的口鼻伸肘，摸額頂部伸肘，并逐漸增加難度，摸對側耳伸肘，摸對側肩伸肘。運動中注意控制患者的前臂旋前，不允許肩關節(jié)外展，避免肩胛骨的連帶運動。,上肢肌肉收縮并伸向物體的運動控制,21,.,在臥位訓練的基礎

7、上，一旦患肩出現(xiàn)可控制的活動，即應改取坐位訓練?；际窒蚯?、向上、向側方觸摸物體并逐漸增加活動范圍?；急蹚捏w側伸肘前舉或伸肘外展。訓練中注意不能有肩胛骨的代償運動，避免肘關節(jié)屈曲。,上肢肌肉收縮并伸向物體的運動控制,22,.,床邊坐位，幫助患者將患手固定于體側后方，使指尖向后支撐于床面，保持伸肘，并逐漸將身體重量移向患手，通過肩關節(jié)和前臂旋后，來抑制屈肌痙攣。此體位又稱為bobath反射抑制肢位。訓練中注意確保患手能真正負重，不允許肘關節(jié)屈曲。,維持肌肉長度，防止肌攣縮。,23,.,面壁坐位或站立位，幫助患者伸肘并將患手平置于墻上，使肩關節(jié)前屈90或外展90，通過其臂向患手施以水平壓力，以解除患

8、臂屈肌痙攣。訓練中注意固定患手以防滑落，施壓時應確保肘關節(jié)伸直。,維持肌肉長度，防止肌攣縮。,24,.,在以上訓練的基礎上，增加肘關節(jié)屈伸動態(tài)控制訓練?；际窒蚯巴埔伪常蚝筮€原椅子。訓練中應保持肘關節(jié)垂直于地面，不允許有肘外展。,維持肌肉長度，防止肌攣縮。,25,.,誘發(fā)手功能運動控制訓練。,為練習伸腕，可用腕橈偏移誘發(fā)腕伸肌的活動。 前臂在中立位時，患者練習抬起物體，伸腕、放下、屈腕、再放下物體。 可用手背移動物體、用手背第三掌骨壓橡皮泥形成壓跡，以訓練前臂旋后等。 為訓練拇指外展和旋轉，可外展拇指以推移物體。,26,.,訓練對指活動，患者前臂旋后，練習拇指尖和其他手指尖相碰。確保腕掌關節(jié)活

9、動而不是掌指關節(jié)活動。之后，可讓患者練習在旋前位用拇指和其他各個手指撿起各種小物體，然后，前臂旋后再旋前放入另一碗中，以進一步訓練操縱物體的能力。在這一過程中，確?；颊哂媚粗钢父棺ノ瘴矬w而不是用拇指內側緣抓握。為增加難度，練習患者用手適當抓住塑料杯的邊緣，不同杯子的形狀，并向各個方向移動。不能讓杯子脫落。,誘發(fā)手功能運動控制訓練,27,.,為了有效使用手的功能，需要精細的控制肩、肘、腕關節(jié)。增加活動的復雜性如訓練上肢整體控制手的活動能力，練習從自己對側肩上拾起小片，向前伸去拾起或接觸某一物體，向后伸展上肢抓握和放下某一物體，訓練使用餐具等。 訓練中注意多鼓勵病人，做好階段性評估。,誘發(fā)手功能運

10、動控制訓練,28,.,4）將訓練轉移到日常生活中去。,ADL盡量用患手； 減少健手代償； 注意正確擺放肢體位置 。,29,.,（2）口面部功能訓練,1）正常的面部功能動作 2）口面部的基本運動成分 日常生活活動中的練習 分析偏癱口面部常見的問題 口面部功能練習 3）按訓練方案的程序進行訓練,30,.,1）正常的面部功能動作,頜、唇閉合； 舌后1/3抬高關閉口腔后部； 舌側緣抬高。,31,.,2）正常的面部功能動作,主要包括吞咽、面部表情、通氣和構成語言功能等。,32,.,分析偏癱口面部常見的問題,如吞咽困難； 面部運動和表情不平衡； 呼吸控制差（常表現(xiàn)為深呼吸、屏氣和控制呼氣困難）。,33,.

11、,口面部功能練習,吞咽的訓練：包括訓練閉頜、閉唇、舌部運動等； 訓練舌運動：治療師用食指壓舌前1/3并作水平振顫。振顫幅度應小，并且治療師的手指在口中不應超過5秒，然后治療時幫助患者閉頜。 抬高舌后1/3：治療師示指用力下壓舌前1/3以關閉口腔后部。緊接著閉唇和頜。,34,.,口面部功能練習,面部表情的訓練：患者在張口和閉口時，練習降低健側面部的過度活動。 治療師用手指指出哪部分應該放松和哪部分應該運動。,35,.,口面部功能練習,呼吸訓練：包括深呼吸等訓練，患者軀干前傾，上肢放在桌子上練習深呼吸。 要領為：深吸氣，馬上呼出，呼氣時間盡量延長，或呼氣時說“啊”。,36,.,日常生活活動中的練習

12、,進餐時進行吞咽訓練； 在病房訓練時進行面部表情的控制訓練和呼吸訓練等。,37,.,4）將訓練轉移到日常生活中去,必要時，在患者進餐前訓練其吞咽功能；在患者進行肢體訓練或其它活動時要監(jiān)督其面部表情，保持閉嘴，改善其口面部的控制和外形等。上述口面部功能問題如能早期處理，一般會很快恢復。,38,.,（3）從仰臥到床邊坐起訓練,1）坐起的基本運動成分 2）正常的翻身坐起動作分析 3）按訓練方案的程序進行訓練 分析偏癱患者翻身坐起動作的常見問題 翻身坐起練習 日常生活活動中的練習 4）將訓練轉移到日常生活中去,39,.,1）坐起的基本運動成分,頸部屈曲和側向旋轉； 髖膝屈曲； 肩關節(jié)屈曲肩帶前伸完成翻

13、身； 軀干側屈和旋轉； 伸展手臂； 屈曲雙腿擺到床邊完成坐起動作。,40,.,2） 正常的翻身坐起動作分析,翻向左側時，頭應屈曲轉向左側，右臂屈曲，肩帶前伸，右髖和膝屈曲立起，腳放在床上用力蹬床使身體向左側翻，這時患者頸軀干要側屈，將身體側抬，左側手臂撐床，同時將雙腿屈曲擺到床邊，完成翻身坐起動作。,41,.,分析偏癱患者翻身坐起動作的常見問題,患側下肢屈髖屈膝困難； 肩屈曲肩帶前伸困難； 用健側手將自己拉起進行代償； 頸和軀干的側屈動作常被旋轉前屈頸部來代償； 用健腿幫助患腿，將雙腿移至床邊。,42,.,翻身坐起練習,旋轉、屈曲頭部的訓練； 肩、前臂屈伸訓練； 屈髖屈膝訓練； 頸部側屈訓練等

14、。,43,.,日常生活活動中的練習,患者在病房中做翻身坐起訓練； 床上搭橋訓練等。,44,.,（4）坐位平衡訓練,1） 坐位平衡的基本運動成分 2） 正常的坐位平衡功能動作的分析 3） 按訓練方案的程序進行訓練 分析偏癱患者坐位平衡的常見問題 坐位平衡練習 日常生活中的練習 4）將訓練轉移到日常生活中去,45,.,1） 坐位平衡的基本運動成分,體重分配均勻； 頭中立位； 軀干伸展； 屈髖屈膝； 雙足并攏。,46,.,2）正常的坐位平衡功能動作的分析,坐位時，患者身體重心前移、側移，或進行各種動作時，身體的對線均能保持在身體重心運動范圍內，從而完成坐位的平衡。,47,.,分析偏癱患者坐位平衡的常

15、見問題,支持面的擴大，常見為雙腿分開擺放、用手支撐在床上； 運動不靈活，身體僵硬、不敢移動、呼吸緊張等； 移動健側下肢代替身體重心的移動等。,48,.,坐位平衡練習,身體重心側屈、前屈的訓練； 患側上肢負重的訓練。,49,.,日常生活中的練習,坐在輪椅上或床上進行身體向前、向后的移動訓練； 兩側臀部交替抬起、放下訓練等。,50,.,4）日常生活中的訓練,經常練習將重心在兩側臀部交替轉移。 要有練習站立的機會。 如果患臂松弛無力，應用桌子支持患臂，以便能夠閱讀和做其他活動。 患者可以按照日程安排表進行練習。,51,.,（5）站起與坐下訓練,1）站起坐下的基本運動成分 2）正常的站起坐下動作分析

16、3）按訓練方案的程序進行訓練 分析偏癱患者站起坐下動作的常見問題 站起坐下練習 日常生活中的練習 4）將訓練轉移到日常生活中去,52,.,1）站起坐下的基本運動成分,雙足的擺放、頸部伸展、軀干前傾、伸展髖膝站起； 軀干前傾、屈髖屈膝坐下。,53,.,2） 正常的站起坐下動作分析,站起時，雙足后移，身體重心前移，軀干伸直前傾，雙肩前移越過腳尖，髖膝伸展，身體站起； 坐下時，軀干前傾，髖膝屈曲使身體重心后移，坐下。,54,.,分析偏癱患者站起坐下動作的常見問題,站起時，健肢負重多、重心前移不充分、過早伸髖伸膝等代償動作； 坐下時，用軀干和頭的屈曲代替屈髖屈膝。,55,.,站起坐下練習,正確的站起方

17、法； 正確的坐下方法； 增加訓練動作難度的訓練，包括從不同高度、不同硬度的床上站起和坐下。,56,.,日常生活中的練習,重心前移扶物站起； 輪椅上扶物站起等,57,.,注意練習的連續(xù)性，即其他時間也要按治療中學習的站立與坐下要點去做。要為患者安排平時的練習計劃，包括目的、要求、次數(shù)等。,日常生活中的訓練,58,.,（6）站立平衡訓練,1）站立平衡的基本運動成分 2）正常的站立平衡動作的分析 3）按訓練方案的程序進行訓練 分析偏癱患者站立動作的常見問題 立位平衡練習 日常生活中的練習 4）將訓練轉移到日常生活中去,59,.,1）站立平衡的基本運動成分,雙腿分開站立； 髖膝伸展； 軀干伸展； 頭處

18、于中立位，雙肩水平位等。,60,.,2）正常的站立平衡動作的分析,站立平衡主要包括靜態(tài)立位和動態(tài)立位，如：身體前后行走，交叉邁步等。,61,.,分析偏癱患者站立動作的常見問題,支撐面過大； 運動不靈活； 重心轉移不充分； 行走時，屈髖代替踝背屈； 軀干側屈代替髖外展； 患側下肢支撐能力低下。,62,.,立位平衡練習,髖關節(jié)的屈伸訓練； 膝關節(jié)屈伸訓練； 身體重心前后移動訓練； 患側下肢負重支撐訓練； 增加動作復雜性訓練等。,63,.,日常生活中的練習,患腿負重訓練； 坐下與站立相結合訓練。,64,.,（7）行走訓練,1） 行走的基本運動成分 2）正常的行走動作的分析 3）按訓練方案的程序進行訓

19、練 分析偏癱患者行走動作的常見問題 行走練習 日常生活中的行走練習 4）將訓練轉移到日常生活中去,65,.,1） 行走的基本運動成分,站立相：髖關節(jié)伸展、軀干和骨盆水平側移、膝關節(jié)在足跟著地時輕度屈曲，足趾離地時伸展。 擺動相：髖關節(jié)伸展伴輕度膝關節(jié)屈曲、骨盆水平位向下側移、髖關節(jié)屈曲帶動骨盆旋前、足跟著地時膝關節(jié)伸展及踝關節(jié)背屈。,66,.,2）正常的行走動作的分析,站立相：足跟著地，腳掌隨即著地，軀干位于支撐腿的正上方，站立中期后，支撐側足跟離地時足趾仍接觸地面。 擺動相：足趾離地大腿邁到身體的正下方，帶動小腿向前邁步，準備進入下一個足跟著地期。,67,.,分析偏癱患者行走動作的常見問題,站立相：伸髖及踝