1、胸部常見CT 十大征象的診斷及應(yīng)用,1.【肺實質(zhì)】：指肺內(nèi)各級支氣管及其終端的肺泡結(jié)構(gòu)，即與肺內(nèi)空氣接觸的腔隙和管壁。23級組成。 2.【肺間質(zhì)】：指肺泡間隔、空氣腔隙周圍及支氣管血管周圍的間質(zhì)，由結(jié)締組織及其中的血管、淋巴管、神經(jīng)組成。 1.【上呼吸道】：即鼻、咽和喉。 2.【下呼吸道】：包括氣管和各級支氣管。 1.【大氣道】：又稱軟骨性氣道，指管徑2 mm的06級氣道，包括氣管、主支氣管、葉支氣管、段支氣管和56級小支氣管。 2.【小氣道】：又稱膜性氣道，指管徑2 mm的716級小支氣管和細支氣管。 1.【傳導氣道】：又稱導氣部，即終末細支氣管以上屬傳導氣道。 2.【呼吸氣道】：又稱呼吸部

2、，指呼吸性細支氣管以下的區(qū)域。,1、肺小葉，是肺的最小結(jié)構(gòu)，呈現(xiàn)不規(guī)則的多邊形。小葉中心結(jié)構(gòu)，包括細支氣管和伴行的肺小動脈、淋巴管。結(jié)締組織分隔包繞肺小葉，內(nèi)容靜脈和淋巴管。（小細）,正常小葉中心細支氣管,小葉中心結(jié)構(gòu)，包括小葉中心的動脈和小支氣管。在薄層CT上，尤其是在增厚的情況下（例如肺水腫），在小葉中心的肺動脈及其分支是可以觀察到的。,小葉核及其周圍間質(zhì)增厚，表現(xiàn)為核心數(shù)量增多和直徑增粗，呈外緣不規(guī)則或有細長毛刺樣陰影。常見于癌性淋巴管炎、結(jié)節(jié)病、淋巴瘤等。,增厚的細支氣管壁,2、小葉間隔：一種含有靜脈和淋巴管并包圍部分二次肺小葉的結(jié)締組織隔。在肺周圍部或多或少地垂直于胸膜，少見。當異常

3、時：小葉間隔增厚。,小葉間質(zhì)增厚,3、小葉內(nèi)間質(zhì)：為肺小葉的支持結(jié)構(gòu)。正常時不可見，當增厚時可見于HRCT。小葉內(nèi)間質(zhì)增厚導致小葉實質(zhì)形成細小的“蜘蛛樣”或“網(wǎng)狀”表現(xiàn)。它代表小葉內(nèi)間質(zhì)的增厚。,4、肺動脈，常分為兩個直徑相當?shù)姆种А?5、肺靜脈，常分成許多細小的分支,這些分支與主支構(gòu)成直角。,二、病理解剖術(shù)語和名詞,1、纖維索條影，平片和CT：纖維索條影是線樣高密度影，常13mm厚，長5cm，常延伸到臟層胸膜（臟層胸膜常常層厚，牽拉），代表胸膜和肺實質(zhì)的纖維化，常伴隨肺實質(zhì)的牽拉。纖維索條影最常見于石棉肺。,2、網(wǎng)狀陰影，小葉內(nèi)、外間質(zhì)組織異常增厚，無數(shù)相互交織的線狀陰影類似一個網(wǎng)。常見于間

4、質(zhì)性肺炎。,（1）大網(wǎng)格影：指小葉間間隔增厚勾劃出的小葉影，呈12cm大小的網(wǎng)格影。 （2）細小網(wǎng)格影：指小葉內(nèi)間隔增厚勾劃出的細小的網(wǎng)狀影，呈35mm大小。,蜂窩肺-肺間質(zhì)性纖維化,3、胸膜下線影：胸膜下的小葉間隔增厚和鄰近的肺泡塌陷所致，厚度13mm，離胸膜不到1cm，與胸膜壁平行，常見于特發(fā)性間質(zhì)纖維化和石棉肺等。,4、結(jié)節(jié)：直徑不超過3cm的、邊緣較清/不清的密度增高影。 根據(jù)大小分為大（23cm）、 中（12cm）、 ?。?.51cm）、 微（0.30.5cm） 粟粒結(jié)節(jié)（0.3cm以下） 根據(jù)分布分為小氣道性、氣腔性、間質(zhì)性和隨機性結(jié)節(jié),（1）間質(zhì)性結(jié)節(jié)：淋巴道病變來源，沿中軸間質(zhì)

5、和外周間質(zhì)分布，HRCT，呈中軸支氣管血管束不規(guī)則和網(wǎng)結(jié)狀陰影。,（2）氣腔性結(jié)節(jié)，又稱小葉中心性結(jié)節(jié)、實質(zhì)性結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)。表現(xiàn)為離胸膜表面、裂或小葉間隔數(shù)毫米的多發(fā)結(jié)節(jié)?？梢允擒浗M織密度或者磨玻璃影，大小從數(shù)毫米到數(shù)厘米，小葉中心性結(jié)節(jié)常邊界不清。 磨玻璃影結(jié)節(jié)：表現(xiàn)為肺內(nèi)模糊的密度增高影，可以辨認支氣管和血管的邊界。 實性結(jié)節(jié)：均勻一致的軟組織密度。 （3）小氣道性結(jié)節(jié)，也為小葉中心性結(jié)節(jié)一種，系小氣道本身的疾病。HRCT呈典型的“樹枝發(fā)芽”征表現(xiàn)。 （4）隨機性結(jié)節(jié)：又稱血源性結(jié)節(jié)，系血行播散到肺內(nèi)所致。呈兩肺彌漫均勻或散在不均勻分布。HRCT呈隨機分布的結(jié)節(jié)，可大小一致、密度一致，

6、可大小不一、密度不等，邊緣一般清楚。,粟粒樣結(jié)節(jié)：表現(xiàn)為胸片上無數(shù)的小圓形結(jié)節(jié)，分布彌漫，3mm內(nèi)（圖）。病變分布廣泛但是不一定均勻，在CT上具有三種解剖分布模式：小葉中心性、沿淋巴管或者隨機。（疏散粟3）,5、胸膜斑,是纖維透明性，主要來自胸膜的壁層，尤其是在膈上和肋骨下。胸膜斑幾乎全部來自于長時間的石棉肺（至少15年）。平片和CT：胸膜斑是局部胸膜增厚、邊界清楚，表現(xiàn)為局部的胸膜均勻或者結(jié)節(jié)狀突起，常伴隨鈣化。胸膜斑厚度不一.CT較平片容易發(fā)現(xiàn)病變。有時候胸膜斑可以類似肺內(nèi)結(jié)節(jié)。,6、假胸膜斑,是與臟層胸膜相連續(xù)的肺內(nèi)高密度，是小結(jié)節(jié)相互融合形成的。其外形類似與胸膜斑表現(xiàn)，本征象最常見于結(jié)

7、節(jié)病，硅肺和煤炭工人的塵肺。,三、影像特殊征象,界面征：血管或支氣管等肺實質(zhì)結(jié)構(gòu)的邊緣或肺的胸膜面出現(xiàn)不規(guī)則的界面，提示間質(zhì)增厚。 支氣管氣相（空氣支氣管征）：系實變病灶內(nèi)可見正常充氣的支氣管或細支氣管影，提示氣道通暢，而病變位于肺泡。大葉性肺炎 支氣管粘液征：系實變病灶（肺不張）內(nèi)可見呈低密度的充滿粘液的支氣管或細支氣管影，提示大氣道阻塞，其遠端被痰粘液充盈。 枯枝狀：與AB征相似，不同點是遠端氣道被異常軟組織填充，充氣的支氣管樹遠端稀少呈枯枝狀。多見于肺炎型肺泡癌。,5、小蜂窩征：指實變的病灶內(nèi)多發(fā)的散在分布的25mm大小的含氣密度影，病理系實變區(qū)內(nèi)殘存的正常肺組織。常見于肺炎型肺泡癌。

8、6、空泡征：是指病灶內(nèi)單個或多個、大小常5mm的點狀透亮影，病理基礎(chǔ)主要是尚未被腫瘤破壞、替代的肺結(jié)構(gòu)支架，如肺泡、擴展扭曲的未閉細支氣管等，部分是腫瘤壞死腔、含粘液的腺腔結(jié)構(gòu)。 7、支氣管血管糾集征，指鄰近的支氣管和血管向結(jié)節(jié)聚攏。其病理基礎(chǔ)是病灶內(nèi)纖維增生，牽拉鄰近肺結(jié)構(gòu)所致?？梢娪诜伟┖头谓Y(jié)核瘤。 8、葉間裂跨越征：指病變逐漸擴大，跨過葉間裂累及鄰近肺葉，主要見于肺炎型肺泡癌。,9、胸膜凹陷征:又稱胸膜尾征，病理基礎(chǔ)有兩方面：一是結(jié)節(jié)內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉，二是胸膜沒有增厚和粘連。表現(xiàn)為規(guī)則線條影自結(jié)節(jié)牽拉胸膜，胸膜凹入形成典型的喇叭口狀，胸膜凹入處為液體。常見于周圍性肺癌。 10、血管征：

9、指結(jié)節(jié)與周圍血管相關(guān)的諸多征象，包括肺血管包被征、血管集束征、周圍血管充血征、單純血管推移征。 11、空氣半月征:指結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)的新月形含氣征，空氣將病變的外壁和內(nèi)在的壞死物分開，最常見于【曲霉菌病】的霉菌球。 12、衛(wèi)星征:指結(jié)節(jié)周圍可見到體積較小、密度較低、邊緣清楚或模糊的點狀或斑片狀陰影。常見于結(jié)核球。 13、毛刺征：表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的、放射狀的、無分支的、直而有力的線條影。分為短毛刺、長毛刺。,空氣潴留征：又稱充氣過度，病理學上為過量的空氣滯留在全肺或部分肺內(nèi)，尤其在呼氣期間，肺泡結(jié)構(gòu)沒有破壞，故認為是肺氣腫的早期表現(xiàn)?？赡苁菤獾劳耆虿糠肿枞禄蚍雾槕?yīng)性局限性異常的改變。

10、HRCT表現(xiàn)為呼氣末肺實質(zhì)內(nèi)低密度影。,袖口征，同義支氣管血管束征，系中軸的支氣管血管周圍間質(zhì)增厚而形成的袖口狀改變。,暈征：指結(jié)節(jié)、肉芽腫或腫塊周圍的環(huán)形磨玻璃影。提示滲出或出血等活動性病變。對比反暈征。,反暈征，罕見，是局限性圓形的磨玻璃影，周圍繞以相對完整的環(huán)狀實變影。最先報道于不明原因性機化性肺炎，也可見與副球孢子菌病。,空氣半月征,串珠征：小葉間隔的結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則的增厚，狀如串珠。常見于癌的淋巴擴散，也可見于結(jié)節(jié)病。,“同影異病、同病異影”在胸部十分常見,“影像診斷”從經(jīng)驗醫(yī)學步入循證醫(yī)學,“基本征象”是構(gòu)成胸部疾病重要的元素,CT征象一： 樹 芽 征,由終末細支氣管和肺泡腔內(nèi)病變形

11、成的小結(jié)節(jié)影與分支細線影構(gòu)成的酷似春天的樹枝發(fā)芽狀。稱“樹芽征”（tree-in-bud）,CT表現(xiàn)多在肺外圍支氣管末梢呈2-4mm大小結(jié)節(jié)與 樹枝狀的高密度影。 意義：多表明有小氣道病變，如：細支氣管炎癥、彌漫泛 發(fā)性細支氣管炎、及肺結(jié)核病灶或播散等,末梢細支氣管擴張形成粘液栓酷似“樹芽征”,末梢細支氣管與肺泡結(jié)核灶及播散酷似“樹芽征”,彌漫性-肺小葉中心炎癥HE小葉間隔及小葉支氣管周圍浸潤,末梢細支氣管感染HRCT與HE病理切片圖顯示“樹芽征”,“樹芽征”：活動性肺結(jié)核支氣管播散；泛細支氣管炎,CT征象二： 軌道征與印戒征,1、“軌道征”：擴張支氣管走行與CT掃描平面平行時 2、“印戒征”

12、：擴張支氣管與CT掃描層面垂直時 （正常同級別的肺動脈直徑稍大于伴行的支氣管內(nèi)徑）,CT表現(xiàn)在肺野內(nèi)顯示為平行的線樣高密度影或環(huán)形低 密度影伴周圍點狀高密度影（直徑小于前者） 意義：表明有支氣管擴張、慢性支氣管炎伴發(fā)的細支氣管擴張等。,慢性支氣管炎繼發(fā)柱狀支氣管擴張“軌道征”,柱狀支氣管擴張與掃描層面垂直“印戒征”,附： 支氣管粘液嵌塞,粘液支氣管征或支氣管粘液嵌塞：是由于擴張的支氣管腔內(nèi)分泌粘液無法排出或近端梗阻而郁積等原因所致。,CT表現(xiàn)表現(xiàn)為分支狀或指狀致密影，呈指套征或“V”、 “Y”形征。 意義：表明有支氣管擴張分泌粘液，支氣管近端有梗阻粘液不能排出而郁積以及支氣管閉索等。,意義：支

13、氣管擴張粘液分泌郁積，支氣管近端梗阻等,分析考慮：擴張的支氣管充滿粘液呈縱行束狀排列,CT征象三：磨玻璃密度影,磨玻璃密度影（GGO）： CT表現(xiàn)：為肺野低密度背景上略高密度影，邊界可清晰，也可不清晰，透過其中可顯示肺紋理影，有時可見空氣支氣管征；GGO即可發(fā)生在肺間質(zhì)，也可發(fā)生在肺實質(zhì)病變；預(yù)示可能為病變早期。, 完全型GGO：惡性占71.4%（其他可能為腺瘤樣增生等） 混合型GGO：惡性占93.3%,反映了肺氣腔不完全充盈或輕度肺間質(zhì)的增厚等改變,完全型GGO 混合型GGO,完全型（pGGO）肺腺癌,完全型（pGGO） 非典型腺瘤樣增生,GGO 炎癥； GGOSARS,GGO 外傷； GG

14、O肺間質(zhì)纖維化,CT征象四：肺實變影,肺實變（consolidation）：是指肺泡腔內(nèi)的氣體被病理性液體或細胞替代的狀態(tài)。 CT表現(xiàn)為：形態(tài)與大小不一的很高密度影，邊界多不清，累及大葉時葉間裂處清晰；透過其中不能見到肺紋理影；有時可見空氣支氣管征?？梢娪冢浩胀ǚ窝仔约膊?、肺結(jié)核、肺創(chuàng)傷、肺不張、腫瘤等。,小葉性肺實變與節(jié)段性肺實變-均為肺結(jié)核,大葉性肺實變與支氣管氣像大葉肺炎VS干酪肺炎,大葉性肺實變：肺結(jié)核大葉干酪肺炎-蟲蝕空洞,支氣管肺泡癌-“肺炎型”肺癌,CT征象五：結(jié)節(jié)與腫塊,結(jié)節(jié)：直徑不超過3cm的、邊緣較清/不清的密度增高影。 根據(jù)大小分為大（23cm）、（劉三姐） 中（12cm

15、）、 ?。?.51cm）：25%30%為惡性 微（0.30.5cm）：僅1%為惡性 粟粒結(jié)節(jié)（0.3cm以下） 肺孤立結(jié)節(jié)（SPN）：肺實質(zhì)內(nèi)一個不伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張或肺炎的圓形或卵圓形致密影。,肺CT發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)一定要測量大小，很有意義！,1、直徑5mm肺微結(jié)節(jié)隨訪間隔612個月 2、直徑510mm肺小結(jié)節(jié)3個月、6個月分別進行CT復(fù)查（最好LDCT），若無生長，則每年復(fù)查CT即可 3、直徑10mm肺結(jié)節(jié)，應(yīng)行肺活檢或手術(shù)治療 4、多發(fā)肺結(jié)節(jié)（26個）處理原則同孤立結(jié)節(jié) 5、隨訪中若肺結(jié)節(jié)增長較塊，應(yīng)活檢或手術(shù)切除,CT掃描檢出肺內(nèi)小結(jié)節(jié)處理建議原則,一般，倍增時間在20450天

16、之間者常為惡性病變， 而倍增時間少于20天或大于450天者常表明為良性,2001年5月,2001年6月-腺癌,注意：結(jié)節(jié)良、惡性的普遍規(guī)律與特殊情況,CT征象六：空洞與空腔,1、空洞（cavity）：是肺內(nèi)病變壞死液化，經(jīng)引流支氣管排除及氣體進入而形成的透亮區(qū)。 2、空腔（air containing space）：是肺內(nèi)正常生理腔隙的病理性擴大。,空洞（cavity）分型 蟲蝕樣空洞（無壁空洞） 薄壁空洞（3mm）（三撇） 厚壁空洞（3mm）,疾?。捍笕~干酪性肺炎,1、蟲蝕空洞,2、薄壁空洞,疾病：繼發(fā)型肺結(jié)核,結(jié)核球厚壁空洞,肺膿腫厚壁空洞,3、厚壁空洞,空腔病變,CT征象七：馬賽克灌注,

17、馬賽克灌注（Mosaic perfusion）在HRCT上，由于氣道疾病或肺血管性疾病引起相鄰的肺區(qū)血液灌注上的差別而出現(xiàn)的不均勻肺密度區(qū)，稱馬賽克/鑲嵌性灌注。常見于造成局部氣體滯留或肺實質(zhì)通氣不良疾病中。,由于氣體儲留引起的馬賽克灌注,小氣道病變引起兩側(cè)肺的馬賽克灌注,CT征象八： 碎石路征,碎石路征（Crazy paving appearance）：在HRCT上，表現(xiàn)為地圖狀分布的、重疊有網(wǎng)狀的光滑細線影的磨玻璃影；最常見于肺泡蛋白沉著征。 細線影為小葉間隔水腫增厚，或蛋白樣物質(zhì)沉積于鄰近小葉間隔的氣腔內(nèi)所致。,碎石路征（Crazy paving appearance）,碎石路征：肺泡蛋白沉著癥(PAP),碎石路征：肺泡蛋白沉著癥(PAP),CT征象九： 空氣新月征,肺內(nèi)空洞或空腔內(nèi)的球形病灶與洞壁之間形成的新月形透亮影稱為“空氣新月征”。 空氣新月征曾認為是曲霉菌球的特異征象，特點是隨著體位的變動，空洞或空腔內(nèi)的霉菌球可移動，但始終位于近地位。也可見于其他疾?。ㄆ鋬?nèi)球形病灶可能不移動）,“空氣新月征”也可見于肺結(jié)核病例，常伴有鈣化，多不隨體位而變動,同 影 異 ?。喊?例,CT征象附： 暈 輪 征,暈輪征（halo sign）：是指結(jié)節(jié)周圍環(huán)繞的類環(huán)形的磨玻璃樣