1、1,第九章 醫(yī)療保險(xiǎn)制度,2,提綱,第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的基本理論 第二節(jié) 國外醫(yī)療保險(xiǎn)的基本模式 第三節(jié) 我國職工醫(yī)療保障制度及其改革 第四節(jié) 我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其改革,3,第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的基本理論,風(fēng)險(xiǎn) 保險(xiǎn) 社會(huì)保險(xiǎn) 疾病風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn),4,1、風(fēng)險(xiǎn),風(fēng)險(xiǎn)是一種客觀存在的、損失的發(fā)生具有不確定性的狀態(tài)。 風(fēng)險(xiǎn)具有三個(gè)特性： 客觀性； 損失性； 不確定性。,5,風(fēng)險(xiǎn)程度、風(fēng)險(xiǎn)因素、風(fēng)險(xiǎn)事故及損失,風(fēng)險(xiǎn)程度 指損失發(fā)生的不確定性和嚴(yán)重性的大小。 風(fēng)險(xiǎn)因素 是指可促使和增加損失發(fā)生頻率或嚴(yán)重程度的任何事件。 風(fēng)險(xiǎn)事故及損失 風(fēng)險(xiǎn)事故又稱風(fēng)險(xiǎn)事件，它是損失發(fā)生的直接原因。,6,2、保險(xiǎn),保險(xiǎn)的

2、性質(zhì) 保險(xiǎn)的目的 保險(xiǎn)的功能與作用,7,1) 保險(xiǎn)的性質(zhì),保險(xiǎn)的基本含義是損失分?jǐn)?，以交付確定的保險(xiǎn)費(fèi)來換取對不確定的經(jīng)濟(jì)損失的補(bǔ)償。,8,保險(xiǎn)含義的核心要點(diǎn),經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償是保險(xiǎn)的本質(zhì)特征 經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)是數(shù)理預(yù)測和合同關(guān)系 經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用來自被保險(xiǎn)人繳納的保險(xiǎn)費(fèi)所形成的保險(xiǎn)基金 經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)果是風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和損失的共同分擔(dān),9,2) 保險(xiǎn)的目的,被保險(xiǎn)人用支付確定數(shù)量的、安規(guī)定需要繳納的保費(fèi)作為代價(jià)，換來一個(gè)寧靜的心境和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果，這就是保險(xiǎn)的目的。 保險(xiǎn)并不能防止風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，而只是可以減輕保險(xiǎn)人對不確定性的擔(dān)憂和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。,10,3) 保險(xiǎn)的功能與作用,經(jīng)濟(jì)保障功能 積累和融通資金的功能 分

3、配功能 社會(huì)功能,11,3、社會(huì)保險(xiǎn),根據(jù)是否營利的標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)可以分為商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)兩大類。 社會(huì)保險(xiǎn)是指通過國家立法的形式，以勞動(dòng)者為保障對象，以政府強(qiáng)制實(shí)施為特點(diǎn)的一種保障制度，是社會(huì)保障體系的核心和最基本的內(nèi)容。,12,社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的相同點(diǎn),互助共濟(jì) 分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn) 保障生活 安全生活,13,社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的不同點(diǎn),非營利性：非營利性是區(qū)別于商業(yè)保險(xiǎn)的重要標(biāo)志，即不以營利為目的而以實(shí)施社會(huì)政策為目的。 強(qiáng)制性：社會(huì)保險(xiǎn)屬于強(qiáng)制性保險(xiǎn)。所謂強(qiáng)制性是指國家通過立法強(qiáng)制實(shí)施，勞動(dòng)者個(gè)人和所在單位都必須依照法律的規(guī)定參加。,14,社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的不同點(diǎn),普遍保障性：社會(huì)保險(xiǎn)對于社會(huì)所

4、屬成員具有普遍的保障責(zé)任。 權(quán)力與義務(wù)的基本對等性：社會(huì)保險(xiǎn)待遇的給付一般不與個(gè)人勞動(dòng)貢獻(xiàn)直接相關(guān)聯(lián)。享受者要做出貢獻(xiàn)，但其享受并不是與其貢獻(xiàn)完全一致。社會(huì)保險(xiǎn)分配制度是以需要為原則的。,15,社會(huì)保險(xiǎn)的種類,養(yǎng)老保險(xiǎn) 失業(yè)保險(xiǎn) 疾病保險(xiǎn) 工傷保險(xiǎn) 失業(yè)保險(xiǎn),16,社會(huì)保險(xiǎn)與社會(huì)保障的區(qū)別,社會(huì)保障是一個(gè)由廣泛的內(nèi)容、多樣的形式組成的體系。它主要包括社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)、社會(huì)福利、社會(huì)優(yōu)撫以及公共醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)等方面。因此，社會(huì)保障包括社會(huì)保險(xiǎn)的內(nèi)容，而社會(huì)保險(xiǎn)則是社會(huì)保障的基本部分和核心內(nèi)容。,17,4、疾病風(fēng)險(xiǎn),疾病風(fēng)險(xiǎn)是風(fēng)險(xiǎn)的一種，是指人們因疾病而遭受損失的不確定性狀態(tài)。,18,疾病風(fēng)險(xiǎn)

5、的特點(diǎn)（一）,疾病風(fēng)險(xiǎn)危害的對象是人，而不是財(cái)產(chǎn)物資； 疾病風(fēng)險(xiǎn)具有較大的不可避免性、隨機(jī)性和不可預(yù)知性； 疾病風(fēng)險(xiǎn)不僅可因自然災(zāi)害、意外事故發(fā)生，而且生理、心理、社會(huì)、環(huán)境、生活方式諸因素均可導(dǎo)致或表現(xiàn)為疾病風(fēng)險(xiǎn)；,19,疾病風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)（二）,疾病風(fēng)險(xiǎn)往往與其他風(fēng)險(xiǎn)緊密相聯(lián)，互相交錯(cuò)、相互影響，從而加重風(fēng)險(xiǎn)帶來的危害和損失； 其他風(fēng)險(xiǎn)可以通過采用經(jīng)濟(jì)上的定額補(bǔ)償?shù)姆椒?，減輕和消除風(fēng)險(xiǎn)帶來的損失；而疾病風(fēng)險(xiǎn)因人而異，因病而異，不能定額經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。健康的損失不一定能夠用經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償； 疾病造成的損失不僅僅影響患者個(gè)人或家庭，還具有社會(huì)外溢性。,20,5、醫(yī)療保險(xiǎn),醫(yī)療保險(xiǎn)的概念 醫(yī)療保險(xiǎn)的基本特征 醫(yī)

6、療保險(xiǎn)制度的形式 醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋 醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的構(gòu)成 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和支付 保險(xiǎn)對醫(yī)療消費(fèi)的調(diào)節(jié)方式 醫(yī)療保險(xiǎn)的副作用,21,1）醫(yī)療保險(xiǎn)的概念,醫(yī)療保險(xiǎn)制度一般是指：由特定的組織機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，通過某種帶強(qiáng)制性的規(guī)范或自愿締結(jié)的契約，在一定區(qū)域的一定人群中籌集醫(yī)療基金，并為該人群的每一成員公平地分擔(dān)因疾病而招致的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)所實(shí)施的一系列政策與辦法。 從保險(xiǎn)角度看，醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償因疾病帶來的損失的保險(xiǎn)。 從社會(huì)保障角度看，它是可以保證公民獲得必要醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的保障制度。,22,廣義與狹義醫(yī)療保險(xiǎn),廣義醫(yī)療保險(xiǎn)：又稱健康保險(xiǎn)，它不僅包括補(bǔ)償由于疾病給人們帶來的直接經(jīng)濟(jì)損失（醫(yī)療費(fèi)用），也包括預(yù)防、

7、健康維護(hù)以及對分娩等的補(bǔ)償。 狹義醫(yī)療保險(xiǎn)：僅指醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。,23,2）醫(yī)療保險(xiǎn)的基本特征,醫(yī)療保險(xiǎn)的保障標(biāo)準(zhǔn)只能依患者病情而定，不能受到其經(jīng)濟(jì)地位、工資待遇不同的限制和影響，保證勞動(dòng)者患病后就醫(yī)機(jī)會(huì)均等； 醫(yī)療保險(xiǎn)一般依傷病的實(shí)際情況確定補(bǔ)償金額，而不采取定額補(bǔ)償辦法。,24,3）醫(yī)療保險(xiǎn)制度的形式,按實(shí)施形式分：強(qiáng)制性保險(xiǎn)和自愿保險(xiǎn)。 按保險(xiǎn)費(fèi)的支付形式分： 扣除保險(xiǎn)：先自付，余下由保險(xiǎn)支付部分或全部費(fèi)用。 共付保險(xiǎn)：支付一定百分比。 限額保險(xiǎn)：超過一定額度由病人自付。,25,4）醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋,人群覆蓋面 是指一定區(qū)域內(nèi)居民擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的人口比例。 覆蓋程度 是指投保人的醫(yī)療費(fèi)用可以得

8、到保險(xiǎn)組織減免的比例或報(bào)銷范圍。 覆蓋種類 是指保險(xiǎn)組織對投保人提供的保險(xiǎn)項(xiàng)目。,26,5）醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的構(gòu)成,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人、醫(yī)生,27,6）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和支付,籌資渠道 政府、單位、個(gè)人 支付方式 現(xiàn)付制 預(yù)付制 后付制 一體化方式,28,7）保險(xiǎn)對醫(yī)療消費(fèi)的調(diào)節(jié)方式,起付線 共付 封頂 不保項(xiàng)目 轉(zhuǎn)診限制,29,8）醫(yī)療保險(xiǎn)的副作用,醫(yī)療保險(xiǎn)副作用是指實(shí)行保險(xiǎn)后引起的消費(fèi)行為改變的若干現(xiàn)象，而這些現(xiàn)象并不是保險(xiǎn)本身或社會(huì)所期望的。主要包括： 逆向選擇（adverse selection） 醫(yī)療服務(wù)需要高的人愿意參加保險(xiǎn)，健康的人不愿意購買醫(yī)療保險(xiǎn)。 道德危害（moral haz

9、ard） 有保險(xiǎn)者希望消費(fèi)過多的醫(yī)療費(fèi)用 誘導(dǎo)需求（Induced Demand） 醫(yī)療服務(wù)提供者誘導(dǎo)消費(fèi)者消費(fèi)過多的醫(yī)療服務(wù)。,30,第二節(jié) 國外醫(yī)療保險(xiǎn)的基本模式,國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式 商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式,31,國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式,國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式是指政府直接舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)，通過稅收形式籌措醫(yī)療保險(xiǎn)基金，采取預(yù)算撥款給國立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形式，向居民直接提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。 代表性國家：英國,32,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式是指由國家通過立法形式強(qiáng)制實(shí)施的一種醫(yī)療保障制度形式。 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要來源于雇主和雇員，按單位工資總額和個(gè)人收入的一定比例籌措，政府酌

10、情給予補(bǔ)貼。 代表國家：德國、日本、韓國等,33,商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式,商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)是指由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的，居民自愿購買的醫(yī)療保險(xiǎn)。 商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)是自由、靈活、形式多樣，適應(yīng)社會(huì)多層次需求。 代表國家：美國,34,儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式,儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌集醫(yī)療基金是根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地儲(chǔ)蓄醫(yī)療基金。 其主要特點(diǎn)是以家庭為單位的“縱向”籌資。 代表國家：新加坡,35,第三節(jié) 我國職工醫(yī)療保障制度及其改革,我國職工醫(yī)療保障制度的建立和發(fā)展過程 公費(fèi)醫(yī)療制度的建立和發(fā)展過程 勞保醫(yī)療制度的建立和發(fā)展 我國職工醫(yī)療保健制度的基本內(nèi)容 我國職工醫(yī)療保障制度的改革,36,改革背景-改革的必要性,大

11、勢所趨，勢在必行 包攬過多；費(fèi)用增長過快； 覆蓋面窄；社會(huì)化低 建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的必然要求 建立“安全網(wǎng)”和“穩(wěn)定器” 提高廣大職工健康水平的重要措施 解決就醫(yī)難與因病致貧，保障基本醫(yī)療 促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的動(dòng)力 優(yōu)化資源配置，提高資源利用效率,37,改革背景-改革日程表,1994年12月，“兩江”醫(yī)改試點(diǎn) 1996年 5月， 上海實(shí)施城鎮(zhèn)職業(yè)職工住院醫(yī)療保險(xiǎn) 1998年12月， 國務(wù)院“醫(yī)改決定” 2000年 4月， 國務(wù)院“醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革決定” 2000年 7月， 全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議(上海) 2000年 9月，上海人大通過上海醫(yī)改實(shí)施方案 2001年

12、 1月，上海正式實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,38,改革背景-國務(wù)院醫(yī)改決定,國務(wù)院醫(yī)改決定的主要精神 醫(yī)改任務(wù)：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保險(xiǎn)水平要與社會(huì)主義初級階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。,39,改革背景-國務(wù)院醫(yī)改決定,國務(wù)院醫(yī)改決定的主要精神 基本原則： 低水平，廣覆蓋， 雙方分擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合,40,統(tǒng)籌基金與個(gè)人帳戶構(gòu)成示意圖,單位繳費(fèi) 70% 統(tǒng)籌基金 支付住院大病 工資 6 % 30% 個(gè)人繳費(fèi) 全部 帳戶資金 支付門診小病 工資 2 %,改革背景-國務(wù)院醫(yī)改決定,41,統(tǒng)籌基金使用示意圖 封頂線 年工資4倍 起付線 年工資10%,補(bǔ)充保險(xiǎn)解決,主要由統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例,個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自負(fù),改革背景-國務(wù)院醫(yī)改決定,42,改革背景-國務(wù)院醫(yī)改決定,國務(wù)院醫(yī)改決定的主要精神 抓好“一分、二定、三目錄” 一分：實(shí)行醫(yī)、藥分開核算，分別管理 二定：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店 三目錄：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的標(biāo)準(zhǔn),43,主要內(nèi)容-實(shí)施方案,資金籌集：10+2+2 職工 2% 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 單位10% 單位 2% 地方附加醫(yī)療保險(xiǎn) 繳費(fèi)基數(shù)：職工上一年度月平均工資、單位繳費(fèi)基