1、.,1,骨折治療的AO原則,第1講：AO理念和基本原則,劉應(yīng)良 楚雄州人民醫(yī)院 骨一科,AO principles of Fracture Management,.,2,關(guān)于講座,講課時(shí)間：2012年9月7日20:3022:30 方 式：中華手外專(zhuān)業(yè)群YY 需要講課錄音者 請(qǐng)?jiān)诔壑莨强芉Q群留言：207548330 愿和大家一起分享、學(xué)習(xí)，為助健康之完美而努力！,.,3,Introduction,初版前言： 在歷史上，尤其在醫(yī)學(xué)史上，能夠獲得成功并且持久的革命者屈指可數(shù)。 遍布全球的理念 被譽(yù)為骨折治療的 “圣經(jīng)” David L Helfet , MD 2000年3月，于紐約,第一版,.,

2、4,2nd expanded edition2010.5,譯者的話(huà)： 多屬于急診范疇 一線骨科醫(yī)生對(duì)創(chuàng)傷患者的處理水平?jīng)Q定著我國(guó)創(chuàng)傷骨科的診療水平。 曾炳芳，王滿(mǎn)宜 2010年1月,第二版,.,5,AO理念和基本原則,第一節(jié) AO的理念及其發(fā)展 第二節(jié) 骨愈合過(guò)程中的生物學(xué)與生物力學(xué) 第三節(jié) 骨折內(nèi)固定的內(nèi)植物及其材料 第四節(jié) 生物技術(shù)的應(yīng)用 第五節(jié) 骨折分類(lèi) 第六節(jié) 軟組織損傷：分型、評(píng)估和病例生 理改變,.,6,第一節(jié) AO的理念及其發(fā)展,AO / ASIF（Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen / Association for the

3、Study of Internal Fixation）: 內(nèi)固定研究協(xié)會(huì) 成立于1958年，最初該協(xié)會(huì)是一個(gè)僅由瑞士籍專(zhuān)家和他們的朋友組成的研究小組。 AO始終遵守著自己明確的宗旨，并沒(méi)有改變。,我們著眼于患者的骨肌肉損傷以及相關(guān)的功能紊亂。 我們的目標(biāo)是提供一種能夠促使肢體進(jìn)行早期功能鍛煉的治療方法。 這是小組始建時(shí)的宗旨， 同樣也是今天基金回答的核心使命和目標(biāo)。,一、AO理念,.,7,二、背景,AO最核心的理念是通過(guò)安全的切開(kāi)復(fù)位和牢固的內(nèi)固定，從而保護(hù)軟組織并允許早期功能康復(fù)訓(xùn)練。,.,8,AO的先行者,.,9,.,10,早期的AO學(xué)習(xí)班,.,11,三、AO的使命,骨科臨床需要什么，AO

4、就提供什么。 研究和理解相關(guān)的生物學(xué)知識(shí)，研發(fā)與與之相適應(yīng)的工藝和技術(shù)，證實(shí)方法的可行性并反復(fù)實(shí)踐，通過(guò)接受和編寫(xiě)書(shū)籍分享所有的成果。,.,12,四、最早的AO原則,無(wú)論是在今天還是在20世紀(jì)60年代，都是對(duì)患者和骨折采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。要做到這一點(diǎn)，就要求對(duì)患者和骨折的各種因素有詳盡的了解和透徹的理解。這些因素將影響骨折的治療和預(yù)后。 最初的治療目標(biāo)包括： 1、解剖復(fù)位； 2、骨折穩(wěn)定固定； 3、保護(hù)血液供應(yīng)； 4、患者和患肢的早期運(yùn)動(dòng)。,.,13,AO理念的核心,包括兩個(gè)方面： 理解治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折與骨干骨折在生物學(xué)方面需要的不同，認(rèn)識(shí)到何時(shí)，如何進(jìn)行手術(shù)干預(yù)必須由骨折周?chē)浗M織損傷程度和患

5、者的肢體功能決定。,.,14,五、演變與發(fā)展,對(duì)骨干骨折而言，分離/短縮移位、成角移位、旋轉(zhuǎn)移位必須糾正，但是完全的解剖復(fù)位并不是必須的。,高能量創(chuàng)傷，前臂復(fù)雜骨折,加壓鋼板固定,橋接鋼板固定,提供絕對(duì)穩(wěn),提供相對(duì)穩(wěn)定,骨痂成骨愈合,直接愈合 方式愈合,尺橈關(guān)節(jié) 的解剖復(fù)位， 使前臂在長(zhǎng)度、 對(duì)線、對(duì)位旋轉(zhuǎn) 等方面得到了 良好的 恢復(fù),.,15,我們已經(jīng)意識(shí)到，對(duì)于骨干的簡(jiǎn)單骨折，使用鋼板固定和髓內(nèi)釘固定所得到的效果是不一樣的 。 如果采用鋼板固定，就必須保證骨折端的絕對(duì)穩(wěn)定性。相反，復(fù)雜骨折可以使用“甲板固定”，包括所有適用內(nèi)固定原則的髓內(nèi)釘、外固定架、橋接鋼板、為骨折端提供相對(duì)穩(wěn)定的固定。

6、 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要求完全的解剖復(fù)位以及絕對(duì)的穩(wěn)定性，以促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的愈合，并使得早期功能鍛煉成為可能。,骨折固定的相對(duì)穩(wěn)定和絕對(duì)穩(wěn)定,.,16,股骨干 骨折,關(guān)節(jié)內(nèi)股骨外髁骨折,鎖定股骨髓內(nèi)釘固定，提供相對(duì)穩(wěn)定，并恢復(fù)股骨的長(zhǎng)度、對(duì)線和旋轉(zhuǎn)移位,關(guān)節(jié)內(nèi)骨折解剖復(fù)位，用拉力螺釘固定,骨痂成骨愈合,相對(duì)穩(wěn)定,提供絕對(duì)穩(wěn)定使 關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的愈合 不依賴(lài)骨痂形成,.,17,LCP,1985年，Stephan Perren 和 Slobodan Tepic 隨PC Fix 推出的內(nèi)固定裝置，今天已經(jīng)演變成鎖定加壓鋼板（LCP）裝置。LCP能夠提供角度穩(wěn)定性，并防止鋼板壓迫骨面。它的使用從根本上改變了鋼板固定的

7、理念，同時(shí)也要求我們對(duì)AO原則進(jìn)行更進(jìn)一步的理解和詮釋。,.,18,六、AO基本原理和原則:現(xiàn)在和未來(lái),LCP,計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù),微創(chuàng),生物工程技術(shù) 介入骨折愈合過(guò)程,縮短骨折愈合時(shí)間 防止“生物性失效”造成的骨折不愈合,.,19,骨折治療的核心,AO原則： 復(fù)位并固定骨折以恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu) 根據(jù)骨折的“個(gè)性”、患者和創(chuàng)傷的不同程度，對(duì)骨折進(jìn)行絕對(duì)穩(wěn)定或相對(duì)穩(wěn)定的固定 通過(guò)輕柔的復(fù)位技術(shù)和細(xì)致的處理來(lái)保護(hù)軟組織和骨的血液供應(yīng) 讓患者及患肢進(jìn)行早期和安全的活動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練,.,20,第二節(jié) 骨愈合過(guò)程中的生物學(xué)與生物力學(xué),一、引言 討論骨折治療的生物學(xué)和生物力學(xué) 骨折類(lèi)型，固定穩(wěn)定性與骨折愈合的

8、關(guān)系,.,21,骨折固定的主要目標(biāo)： 盡可能迅速、完全地恢復(fù)肢體的功能。 內(nèi)固定的目的： 不是永久性地代替受損的骨組織，而是提供臨時(shí)性的支持以利骨折在適當(dāng)?shù)慕馄饰恢糜?，并進(jìn)行早期的功能康復(fù)。,.,22,二、骨的特性,骨組織作為支架支撐，保護(hù)軟組織結(jié)構(gòu)，是肢體具有運(yùn)動(dòng)和力學(xué)功能。,骨骼最主要的 力學(xué)特性,骨骼的剛度：骨骼在負(fù)荷下不變形,骨骼的強(qiáng)度：骨骼承受大負(fù)荷而不發(fā)生斷裂,.,23,三、骨折發(fā)生,骨折是單次負(fù)荷或反復(fù)超負(fù)荷的結(jié)果。一般在幾毫秒的時(shí)間內(nèi)發(fā)生，通過(guò)破裂和類(lèi)似于 內(nèi)向爆炸的過(guò)程，造成可以預(yù)見(jiàn)的軟組織損傷。骨折表面迅速分離，形成一個(gè)空隙（空穴現(xiàn)象），對(duì)軟組織產(chǎn)生嚴(yán)重的損害。,骨折內(nèi)向

9、爆炸,.,24,（一）機(jī)械力學(xué)和生物力學(xué)的作用 手術(shù)固定可以在短時(shí)間內(nèi)重建功能并減少疼痛。因此，患者可進(jìn)行無(wú)痛性活動(dòng)，并避免了諸如復(fù)合型局部疼痛綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。 （二）骨折和血供 下列因素會(huì)對(duì)骨折部位的血運(yùn)供應(yīng)產(chǎn)生影響，他們與手術(shù)操作有著直接的關(guān)系： 創(chuàng)傷機(jī)制 患者早期的處理 患者的復(fù)蘇 手術(shù)入路 內(nèi)植物,.,25,鋼板的曲率半徑,鋼板下表面的曲率半徑大于管狀骨的曲率半徑， 則 DCP 和 LC-DCP 的接觸面積無(wú)顯著性差異。,鋼板下表面的曲率半徑小于管狀骨的曲率半徑， LC-DCP 的接觸面積減少。,.,26,血管造影研究表面： 骨痂的大部分血運(yùn)是由周?chē)M織所提供的， 這是不能過(guò)度剝

10、離軟組織的原因之一！,.,27,（三）骨折愈合的生物學(xué)原理,骨折愈合 的兩種類(lèi)型,通過(guò)內(nèi)塑形的一期或直接愈合,通過(guò)骨痂形成的二期或間接愈合,.,28,骨折愈合的四個(gè)階段,炎性期,軟骨痂形成期,硬骨痂形成期,塑形期,膜內(nèi)成骨 軟骨內(nèi)成骨,編織骨轉(zhuǎn)化為板層骨,骨痂徹底轉(zhuǎn)化為骨性組織,表面侵蝕 骨單位重建,肉芽組織 由纖維組織 和軟骨組織 所取代,.,29,四、骨折愈合的生物學(xué)力原理,（一）骨折固定的方法 穩(wěn)定性：骨折部位在外力作用下的移位程度。 穩(wěn)定的骨折：骨折部位在生理負(fù)荷下沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的移位。 具有絕對(duì)穩(wěn)定性的骨折：在生理負(fù)荷下骨折部位無(wú)微小移位。,穩(wěn)定性的程度 決定了骨折的愈合類(lèi)型。,.,3

11、0,骨折固定的目的： 維持復(fù)位； 重建骨折部位的剛度（因而允許早期功能恢復(fù)）； 減少由于骨折移位所引起的疼痛。,絕對(duì)穩(wěn)定的骨折固定為骨折的愈合提供了一種機(jī)械力學(xué) 環(huán)境，使骨折端無(wú)移位。但是，這種情況同時(shí)也減少了 骨痂行處的機(jī)械刺激。 骨折的相對(duì)穩(wěn)定固定目的是維持復(fù)位，并保持持續(xù)的機(jī) 械刺激，以促進(jìn)骨痂的形成。,.,31,(二)骨折 的非手術(shù)治療 1、沒(méi)有治療的骨折的愈合,一名越南戰(zhàn)爭(zhēng)受害者股骨骨折的自主愈合情況,讓人驚訝的是，早 期的活動(dòng)性和最后 骨折的堅(jiān)硬骨性愈 合并不產(chǎn)生矛盾， 而最大的問(wèn)題是 畸形愈合 和 功能障礙,.,32,2、骨折的保守治療 牽引：提供一定的穩(wěn)定性。 外夾板：間隔軟組

12、織，貼附差，所以在本質(zhì)上是不穩(wěn)定的。外夾板通過(guò)三點(diǎn)接觸原理來(lái)維持復(fù)位。,帶弧度的石膏可使骨組織筆直， 而筆直的石膏會(huì)使骨組織彎曲。,通過(guò)牽引使骨折達(dá)到復(fù)位和固定,減少大體活動(dòng)，微活動(dòng)仍然存在,管型石膏相當(dāng)于非常堅(jiān)固的夾板，可減少骨折活動(dòng)，但無(wú)法達(dá)到完全制動(dòng),.,33,（三）相對(duì)穩(wěn)定的手術(shù)固定 1、相對(duì)穩(wěn)定固定技術(shù)的力學(xué) 除了加壓技術(shù)外，所有的固定方法均可被視為彈性固定，提供相對(duì)穩(wěn)定性。 2、內(nèi)植物 外固定架、髓內(nèi)釘、內(nèi)固定架和橋接鋼板,外固定架是唯一一種無(wú)需額外手術(shù)即可通過(guò)調(diào)整內(nèi)植物來(lái)控制固定的靈 活性的固定系統(tǒng)，這個(gè)技術(shù)也稱(chēng)為動(dòng)力化。 帶鎖髓內(nèi)釘?shù)奈ㄒ蝗秉c(diǎn)在于針-骨復(fù)合物的非線線剛度。 相對(duì)

13、穩(wěn)定的鋼板只能用于存在多個(gè)骨折塊的粉碎骨折，而不能用于簡(jiǎn)單 骨折，因其會(huì)產(chǎn)生較高的骨折不愈合或骨折延遲愈合發(fā)生率。在簡(jiǎn)單的 骨折（例如骨骺端骨折）中應(yīng)用鋼板時(shí)，必須使用絕對(duì)穩(wěn)定技術(shù)。,.,34,3、間接愈合或二期愈合的力學(xué)生物學(xué)原理 應(yīng)變：是在外力作用下某種物質(zhì)發(fā)生的形變（骨折間隙內(nèi)的肉芽組織）。 骨折塊之間的相對(duì)活動(dòng)可刺激骨痂的形成，加速骨折愈合。 只有當(dāng)局部的應(yīng)變小于編織骨所能耐受的程度，遠(yuǎn)近端的骨痂才有可能發(fā)生骨性連接。因此，當(dāng)骨折端的活動(dòng)過(guò)大時(shí)，硬骨痂無(wú)法橋接骨折斷端。 人體可通過(guò)增加軟骨痂的體積來(lái)解決這一問(wèn)題。增加軟骨痂體積后，局部組織的應(yīng)變范圍可達(dá)到骨性橋接允許的條件。當(dāng)骨折間隙過(guò)

14、窄而大部分骨折塊之間的相對(duì)活動(dòng)發(fā)生于間隙內(nèi)時(shí)，可產(chǎn)生高應(yīng)變環(huán)境。此時(shí)上述的適應(yīng)機(jī)制則無(wú)法有效發(fā)揮作用。 因此，在骨折愈合的后期，過(guò)度的負(fù)荷是骨折塊發(fā)生過(guò)多的活動(dòng)不利于骨折愈合。,.,35,Perren的應(yīng)變理論,粉碎骨折可耐受兩個(gè)主要骨折塊之間有更大范圍的活動(dòng)，這是因?yàn)槠淇偟?活動(dòng)被不同的骨折平面所分擔(dān)，因此減少了骨折間隙中組織的應(yīng)變或變形,.,36,已有臨床資料和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)表明： 彈性固定可刺激骨痂的形成， 從而促進(jìn)骨折的愈合。 骨干骨折后， 使用髓內(nèi)釘、外固定架或橋接鋼板固定 可觀察到這一現(xiàn)象。,如果骨折塊之間的應(yīng)變過(guò)大 （不穩(wěn)定），或者骨折間隙過(guò) 寬，即使骨痂形成，也無(wú)法 在兩骨折端之間

15、形成骨性連 接，最終將導(dǎo)致增生性骨不 愈合。 當(dāng)骨折間隙過(guò)大時(shí)，刺激骨 痂生長(zhǎng)的能力就會(huì)大大受到 限制，骨痂形成可能不充分 骨痂形成需要一定的力學(xué)刺激 ，當(dāng)應(yīng)變過(guò)小時(shí)骨痂無(wú)法形成 。當(dāng)固定裝置過(guò)于堅(jiān)硬或骨折 間隙過(guò)寬時(shí)，會(huì)產(chǎn)生低應(yīng)變環(huán) 境，此時(shí)可發(fā)生骨折不愈合或 延遲愈合。,動(dòng)力化可能解決這個(gè)問(wèn)題。,.,37,（四）絕對(duì)穩(wěn)定的手術(shù)固定 如果骨折通過(guò)堅(jiān)硬的夾板連接，骨折端的活動(dòng)減少，在生理負(fù)荷下骨折端不產(chǎn)生活動(dòng)。雖然內(nèi)植物的剛度有助于減少骨折的活動(dòng)，但唯一能夠有效完全去除骨折部位活動(dòng)的技術(shù)是骨折塊間的加壓。,通過(guò)加壓達(dá)到穩(wěn)定。只要預(yù)加壓力大于任何功能活動(dòng)產(chǎn)生 的牽張力，即可防止骨折塊的移位，從而

16、達(dá)到絕對(duì)穩(wěn)定。,.,38,絕對(duì)穩(wěn)定下的骨折愈合,在低應(yīng)變環(huán)境中，骨折直接通過(guò)骨單位的形成而愈合。這與生理狀態(tài)下 骨組織更新的自身穩(wěn)定機(jī)制是相同的。 這一過(guò)程也稱(chēng)為一期愈合。一期愈合的進(jìn)展要慢于骨痂形成的愈合，因此 內(nèi)植物不僅必須在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)提供和維持絕對(duì)穩(wěn)定，還必須具備足夠的 強(qiáng)度，以保證在漫長(zhǎng)的愈合過(guò)程中不會(huì)發(fā)生疲勞性骨折。,一期愈合并非絕對(duì)穩(wěn)定固定的初衷，應(yīng)當(dāng)說(shuō)他是采用能夠取得并 維持精確解剖復(fù)位的手術(shù)技術(shù)的必然結(jié)果。 解剖重建才是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和某些骨干骨折（如前臂骨折） 手術(shù)治療的真正目的。,對(duì)骨折生物學(xué)和血液供應(yīng)的破壞， 其后果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)嚴(yán)重于由于骨折固 定彈性過(guò)大產(chǎn)生高應(yīng)變環(huán)境而造 成的

17、不愈合或延遲愈合。,.,39,1、絕對(duì)穩(wěn)定技術(shù)的力學(xué) 預(yù)加壓 摩擦力 2、內(nèi)植物 拉力螺釘 鋼板,關(guān)于“滑牙”： 旋得越緊，失效的風(fēng)險(xiǎn)越大,.,40,鋼板可以用于下述5種不同的功能 保護(hù)性鋼板； 加壓； 張力帶； 橋接； 支撐。,橋接,.,41,光測(cè)彈性圖片分析,用直鋼板加壓 這種加壓僅在橫斷骨折時(shí)有效，僅對(duì)鋼板下面鄰近的皮質(zhì)有加壓作用,用預(yù)彎鋼板進(jìn)行加壓 可產(chǎn)生均勻的加壓作用。對(duì)鋼板對(duì)側(cè)的骨皮質(zhì)同樣起到加壓作用,.,42,內(nèi)固定架原理,橋接鋼板主要應(yīng)用于存在多個(gè)骨折塊的粉碎骨折中。 對(duì)于粉碎骨折，LCP可以作為標(biāo)準(zhǔn)的橋接鋼板使用。然而，如果全部使用鎖定螺釘固定時(shí)，鋼板對(duì)骨骼皮質(zhì)無(wú)加壓作用，其

18、原理相當(dāng)于外固定架。此時(shí)鋼板提供的相對(duì)穩(wěn)定的固定而對(duì)骨折部位的的血供影響較小。,.,43,3、直接或一期愈合的生物學(xué)原理（1）骨干骨折,X線觀察：關(guān)于“激惹現(xiàn)象”協(xié)助確定骨折愈合情況,.,44,（2）干骺端骨折（觀察更復(fù)雜，愈合更快） （3）骨的血液供應(yīng) 絕對(duì)穩(wěn)定固定對(duì)血供的恢復(fù)有積極作用。在穩(wěn)定的條件下，血供更易于穿過(guò)骨折部位。雖然為達(dá)到絕對(duì)穩(wěn)定固定的手術(shù)過(guò)程會(huì)破壞血運(yùn)，但一旦建立了穩(wěn)定的固定，則會(huì)促進(jìn)血運(yùn)的恢復(fù)。,.,45,第三節(jié) 骨折內(nèi)固定的內(nèi)植物及其材料,一、總體要求 二、材料特性 剛度 強(qiáng)度 韌性 抗腐蝕性（Ti的Ti合金化學(xué)惰性明顯，化學(xué)惰性層形成速度快，而且是電絕緣） 表面結(jié)構(gòu)

19、磁共振成像兼容性（MRI安全和MRI兼容性）,.,46,三、生物兼容性 （一）局部毒性反應(yīng) （二）過(guò)敏反應(yīng)（鎳） （三）誘發(fā)腫瘤 四、新的金屬內(nèi)植材料 （一）高強(qiáng)度合金 （二）形態(tài)記憶合金 五、涂層（羧基磷灰石、磷酸三鈣）,.,47,六、聚合材料內(nèi)植物 （一）生物降解性聚合材料內(nèi)植物 （二）非生物降解性聚合材料內(nèi)植物 七、骨缺損填充的材料和方法 人工填充材料替代骨組織：最常用硫酸鈣化合物 注射性骨替代品：所謂的CaP水泥,骨移植的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是自體骨松質(zhì)、骨皮質(zhì)松質(zhì)和骨皮質(zhì)移植， 可以是游離骨塊獨(dú)立移植或帶血管骨移植。 異體骨的使用需要非常的謹(jǐn)慎。,.,48,第四節(jié) 生物技術(shù)的應(yīng)用,生物技術(shù)是一

20、個(gè)綜合性的、多樣化的領(lǐng)域，并沒(méi)有一個(gè)能夠被普遍認(rèn)同的單一的定義。但是，他至少應(yīng)設(shè)計(jì)以下領(lǐng)域中的一個(gè)： DNA 蛋白質(zhì)和分子（功能模塊） 細(xì)胞和組織的培養(yǎng)和調(diào)控 生物技術(shù)調(diào)控 壓細(xì)胞水平的有機(jī)體 對(duì)活性生物制劑和人工合成系統(tǒng)的使用,.,49,第五節(jié) 骨折分類(lèi),1-肱骨,2-橈骨/尺骨,3-股骨,4-脛骨/腓骨,骨 節(jié)段（3或4個(gè)節(jié)段）,1-近端 2-骨干 3-遠(yuǎn)端,31-股骨近端,32-股骨干,33-股骨遠(yuǎn)端,定位,形態(tài)學(xué),類(lèi)型 組 亞組,A/B/C 三種 類(lèi)型,1/2/3 三個(gè) 組,亞組 1/2/3 三個(gè) 亞組,肱骨干螺旋型骨折：12-A1 Barton 骨折：23-B1,.,50,遠(yuǎn)端和近端的確定：骨骺端最寬部分的長(zhǎng)度為邊長(zhǎng)在骨骺端畫(huà)正方形