1、,骨科：包云艷,骨盆骨折,1,.,病例介紹,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施,了解骨盆骨折及并發(fā)癥,目錄,2,.,骨盆骨折,骨盆骨折：多為直接暴力撞擊、擠壓骨盆或從高處墜落沖撞所致。 （骨盆骨主要由血運(yùn)豐富的骨松質(zhì)構(gòu)成，骨折后斷端極易滲血，其出血量與骨折部位及嚴(yán)重程度成正相關(guān)。）,3,.,骨盆骨折,最嚴(yán)重,并發(fā)癥,最危急,失血性休克,4,.,【原因】,交通肇事 約60% 高處墜落 約30%,5,.,1.動(dòng)機(jī)車(chē)創(chuàng)傷中有骨盆骨折者為25%-84.5%。 2.骨盆骨折是機(jī)動(dòng)車(chē)事故死亡的三大原因之一，僅次于顱腦傷和胸部損傷,6,.,特點(diǎn)1,特點(diǎn)2,特點(diǎn)3,骨盆骨折的發(fā)生率較低而病死率高（由于骨結(jié)構(gòu)堅(jiān)固以及盆內(nèi)含有臟

2、器、血管與神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)）,骨盆骨折僅次于四肢和脊柱骨折,失血性休克的發(fā)生率比二者高約40%左右,并發(fā)癥較為多見(jiàn),有較高的死亡率,為10.2%,未合并軟組織或內(nèi)臟器官損傷的骨盆骨折的病死率為10.8%，復(fù)雜的骨盆創(chuàng)傷病死率為31.1%,7,.,合并傷 并發(fā)癥,神經(jīng)損傷,直腸損傷,膀胱破裂,尿道損傷,大出血與休克,8,.,【治療】,原則 優(yōu)先處理 直接危及生命的外傷 或并發(fā)癥 全身穩(wěn)定后 根據(jù)骨盆骨折的具體 情況及時(shí)處理,9,.,常規(guī)留置導(dǎo)尿管714天,10,.,病例介紹,患者男，53歲，入院于10.29 13：00，主因“干活時(shí)不不慎從車(chē)上跌落，當(dāng)即感胸部、腰部、腹部疼痛難忍，不能站立及行走”

3、由120送入我科治療。 醫(yī)生查體：肛門(mén)指檢未觸及腫塊及腸壁破口，肛門(mén)括約肌緊張度正常，導(dǎo)尿后觀尿管內(nèi)有血性液體流出，逐漸增加，雙側(cè)臀部現(xiàn)皮下淤血，瘀斑，陰囊血腫。,11,.,檢查,CT： 雙側(cè)恥骨支坐骨支骨折 骶骨可見(jiàn)多發(fā)骨折線(xiàn) 骨折端不同程度錯(cuò)位,12,.,13,.,14,.,診斷,.骨盆開(kāi)放性粉碎性骨折 .膀胱、尿道損傷 .多發(fā)肋骨骨折（右第肋、左-后肋多發(fā)肋骨骨折）、肺挫傷、雙側(cè)胸腔積液 .肝、腎損傷 .失血性休克,15,.,16,.,17,.,患者于.：進(jìn)手術(shù)室 .在全麻下行骨盆外固定架固定 .泌尿外科醫(yī)師行尿道造影術(shù)，明確尿道及膀胱損傷，向患者及家屬交代病情后置三腔尿管并持續(xù)膀胱沖洗

4、。 術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU于10.30 19：40由ICU轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。,治療,18,.,19,.,20,.,1.危及生命的護(hù)理問(wèn)題,P1.大出血與休克（組織灌注量不足）,P 2.排尿形態(tài)改變（后尿道不完全斷裂、膀胱損傷）,2.現(xiàn)存護(hù) 理問(wèn)題,疼痛,21,.,潛在并發(fā)癥,主要包括,.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn),深靜脈血栓形成,腹膜后血腫,感染,營(yíng)養(yǎng)失調(diào),骨折,睡眠障礙,軀體移動(dòng)障礙,腰背部淤斑腹部叩診呈濁實(shí)音，嚴(yán)重者休克、死亡,22,.,低血容量性休克,控制大出血,補(bǔ)充血容量,輸血,糾正酸中毒,建立靜脈輸液通道，生命體征監(jiān)護(hù),23,.,P大出血與休克（組織灌注量不足）,與骨盆損傷出血有關(guān)（出血來(lái)源）,

5、a.骨折端出血 b.盆腔靜脈叢破裂出血 c.盆壁肌肉及盆腔內(nèi)臟器出血 d.盆腔主要血管損傷出血 e.應(yīng)注意腹腔臟器損傷出血,24,.,P護(hù)理措施,必須兩個(gè)或多個(gè)通道，輸液通道應(yīng)建立在上肢或頸部，而不宜在下肢，以免液體不能有效進(jìn)入血液循環(huán),充氣抗休克褲（ 抗休克褲放氣之前，須充分恢復(fù)血容量 ）,監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)情況（注意保暖）,體位：中凹臥位,25,.,輸血,26,.,輸血記錄 （3170ml）,1.補(bǔ)液原則2.10日內(nèi)出入液量在5000ml左右,27,.,血化驗(yàn),凝血酶原:15.9 (10-14) S 二聚體 ：32.88 （0.055）,28,.,評(píng)價(jià),大失血、休克糾正,29,.,P排尿形態(tài)改

6、變（后尿道不完全斷裂、膀胱損傷）,治療.尿道損傷 泌尿外科醫(yī)師于手術(shù)室行尿道造影術(shù)，明確尿道及膀胱損傷，向患者及家屬交代病情后置三腔尿管并持續(xù)膀胱沖洗。 （膀胱破裂 應(yīng)盡早探查，行膀胱修補(bǔ)及造口術(shù)。 直腸損傷 應(yīng)及時(shí)行剖腹探查，結(jié)腸造口，損傷裂口縫合或引流。）,30,.,發(fā)生頻率：男性尿道腎和膀胱輸尿管 聯(lián)合傷多見(jiàn) 以閉合性損傷為主,最多見(jiàn),泌尿系統(tǒng)損傷,31,.,32,.,膀胱損傷是指膀胱壁在受到外力的作用時(shí)發(fā)生膀胱漿膜層、肌層、粘膜層的破裂，引起膀胱腔完整性破壞，血、尿外滲。 主要發(fā)生于膀胱充盈狀態(tài)下受到外力撞擊所致，閉合性損傷多為骨盆骨折所致,膀胱損傷,33,.,任何原因引起的腹膜內(nèi)膀胱

7、破裂和開(kāi)放性膀胱損傷應(yīng)首先防治休克,膀胱損傷：主要發(fā)生于膀胱充盈狀態(tài)下受到外力撞擊所致， 閉合性損傷多為骨盆骨折所致,34,.,尿道損傷多發(fā)生于男性。 男性尿道以尿生殖膈為界，分為前、后兩段；前尿道包括球部和陰莖體部；后尿道包括前列腺部和膜部,尿道損傷,35,.,病 因 開(kāi)放性損傷 閉合性損傷 醫(yī)源性損傷,泌尿系統(tǒng)損傷,后尿道 ：膜部損傷，致傷原因?yàn)楣桥韫钦?前尿道 球部損傷常見(jiàn)，多為騎跨傷,36,.,P2護(hù)理措施,1. 病情觀察,密切觀察病人的生命體征，每隔12小時(shí)測(cè)量血壓、脈搏、呼吸各1次。,37,.,2. 膀胱及尿道損傷護(hù)理：,注意血尿、腰腹部包塊及腹膜刺激癥狀等變化（腰、腹部包塊逐漸增

8、大應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)并做好術(shù)前準(zhǔn)備。）,38,.,評(píng)價(jià),膀胱尿道損傷癥狀得到緩解,39,.,P3 疼痛,相關(guān)因素 1.創(chuàng)傷：骨盆骨折。 2.治療護(hù)理操作。 3.個(gè)人耐受力差。 4活動(dòng)不當(dāng),40,.,觀察疼痛性質(zhì),止疼藥,疼痛評(píng)價(jià),護(hù)理措施,減少活動(dòng)與搬運(yùn),必要時(shí)佩戴止痛泵,41,.,護(hù)理措施,1.觀察記錄疼痛的性質(zhì)、時(shí)間、程度及伴隨癥狀和誘發(fā)因素。 2.教會(huì)病人一些放松全身的方法：深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)、講故事等。 3指導(dǎo)病人和家屬正確使用鎮(zhèn)痛藥，保護(hù)疼痛部位，掌握減輕疼痛的方法。 4做好心理護(hù)理，使病人感到安慰、安全、心情平靜，從而提高痛閾。 5.操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免不良刺激。 6.遵醫(yī)囑使用止

9、痛藥物并評(píng)價(jià)其效果。 評(píng)價(jià)：疼痛得到緩解,42,.,1,2,3,4,患者臥氣墊床、按時(shí)按摩皮膚受壓處，加強(qiáng)四肢的主動(dòng)活動(dòng)，雙下肢氣壓泵治療，促進(jìn)血液循環(huán),外固定架針眼處，每日鹽水點(diǎn)鋼針兩次，加強(qiáng)觀察，有滲血時(shí)及時(shí)更換，預(yù)防感染。,潛在并發(fā)癥的相關(guān)護(hù)理,霧化吸入每日次，指導(dǎo)有效咳嗽、練習(xí)吹氣球，增加肺活量，預(yù)防肺部感染,指導(dǎo)患者多飲水、多食粗纖維食物及水果，腹部環(huán)形按摩，預(yù)防便秘。,5,5,做好患者的心里護(hù)理,43,.,1.傷后無(wú)合并癥者臥硬板床，同時(shí)進(jìn)行上肢鍛煉 2.2周后開(kāi)始練習(xí)半臥位，并進(jìn)行下肢肌肉收縮的鍛煉，以保持肌力，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬 3.3周后在床上進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的鍛煉，由被動(dòng)鍛煉逐漸過(guò)渡主動(dòng)鍛煉 4.6-8周后拆除牽引固定，扶拐行走 5.12周后逐漸棄拐行走,影響骨盆環(huán)完整的骨折,44,.,彩超,10.30：