1、劉云會淄博中醫(yī)醫(yī)院中風(fēng)綜合治療的思考與展望，一、中風(fēng)的新趨勢，二、對中風(fēng)形成的再認(rèn)識，三、缺血性中風(fēng)的治療現(xiàn)狀，四、缺血性中風(fēng)的研究前景，一、中風(fēng)的新趨勢，眾所周知，中風(fēng)是世界上中老年人的常見病和多發(fā)病。近年來，隨著人口老齡化和人們生活條件和生活方式的明顯變化，腦卒中的發(fā)生也呈現(xiàn)出新的趨勢，一是發(fā)病率越來越高，越來越年輕(瑞士有臨床資料報告稱，1661例患者中，年輕腦卒中占225例，占13.5%)。同時，由于其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率和低治愈率，腦卒中嚴(yán)重危害中老年人的健康、生活質(zhì)量和生活質(zhì)量，給家庭和社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)，也產(chǎn)生了一些社會問題。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，在

2、57個被調(diào)查的國家中，有40個國家的中風(fēng)發(fā)病率位居前三，這在東方高于西方，特別是在東歐和前蘇聯(lián)的一些國家，排名第一，其次是中國。與西方工業(yè)化國家相比，不同之處在于中國的腦卒中發(fā)病率和死亡率遠(yuǎn)高于心血管疾病(原因令人困惑)。近年來，我國21個省的大城市和農(nóng)村地區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)疾病流行病毒調(diào)查結(jié)果顯示，我國腦卒中的發(fā)病率和死亡率由南向北逐漸上升，城市居民的發(fā)病率和發(fā)病率高于農(nóng)村居民，但城鄉(xiāng)死亡率差異不大；城市地區(qū)中風(fēng)的年發(fā)病率、死亡率和相對發(fā)病率分別為219/100，116/100，000和719/100，000，而農(nóng)村地區(qū)分別為185/100，142/100，000和394萬/100，000。根據(jù)這一

3、估計，中國每年大約有200萬次新的中風(fēng)。據(jù)估計，到2030年，中國60歲以上的人口將達(dá)到3億以上，約三分之二的首發(fā)腦卒中患者年齡在60歲以上；每年大約有150萬人死于中風(fēng)。近年來，中風(fēng)已成為中國的三大死因。在600-700萬人中，約有3/4的人以不同方式失去了勞動力，其中約40%是重度殘疾人；腦卒中的復(fù)發(fā)也很常見，不僅加重了神經(jīng)功能的損傷，而且明顯增加了死亡率。據(jù)估計，中國每年用于治療中風(fēng)的費(fèi)用應(yīng)該超過100億元，加上各種間接損失，每年用于這種疾病的費(fèi)用接近200億元。為此，國家投入了大量的人力和財力，從中醫(yī)、西醫(yī)等相關(guān)方面對中風(fēng)的防治進(jìn)行了系統(tǒng)、多層次、多方面的專題研究和探討，使中風(fēng)的病因、

4、病理機(jī)制和治療機(jī)制的研究達(dá)到了分子水平和基因水平。目前，該病臨床診斷較多，但防治方法相對較慢。當(dāng)務(wù)之急是積極探索和研究有效的中風(fēng)治療方法。中風(fēng)的另一個特點(diǎn)是缺血性中風(fēng)占所有中風(fēng)疾病的60%-80%以上，明顯高于出血性中風(fēng)。出血性中風(fēng)腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血中風(fēng)腦梗死：血栓性腦梗死、栓塞性缺血性腦梗死、腔隙性腦梗死。短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，(2)對中風(fēng)形成的再認(rèn)識，(1)中醫(yī)認(rèn)識到中風(fēng)自古以來就被視為四大難治性疾病(風(fēng)、鼓、癆、膈)之首，并被認(rèn)為發(fā)展迅速，具有多病理因素、發(fā)病機(jī)制演變迅速的特點(diǎn)。中醫(yī)中風(fēng)的形成經(jīng)歷了病因?qū)W理論的三個歷史階段。唐宋以前，他提出“內(nèi)虛中邪”的觀點(diǎn)，認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生屬于

5、絡(luò)空，風(fēng)邪利用虛入中?！疤撔捌戆肷恚霚Y而居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍弱，則真氣其本質(zhì)是由“義與自虧”引起的；朱丹溪還提出了“痰生痰，痰生熱，熱生風(fēng)”的理論。這三種理論從不同角度強(qiáng)調(diào)了內(nèi)因在中風(fēng)發(fā)生中的重要作用。明清以后，張景岳明確指出中風(fēng)的“無風(fēng)”病因?qū)W說，這是中風(fēng)的本質(zhì)。葉、綜合各家的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為中風(fēng)病常因“水不含木，而木少榮，故肝陽上亢”所致。提倡氣虛血瘀，使“氣虛不能及血管，血管不暢，須留瘀”，從而造成半身不遂，并創(chuàng)制了補(bǔ)陽還五湯，重用黃芪彌補(bǔ)其50%的損失，吳近年來，國內(nèi)外對熱毒郁結(jié)也致中風(fēng)的理論做了大量的研究工作。中醫(yī)理論認(rèn)為“凡能害人者，謂之毒”，有外毒，也有內(nèi)毒。外界

6、毒物是有毒氣體或毒物，毒物是人體在有害因素作用下產(chǎn)生的有害物質(zhì)。例如，中風(fēng)可以產(chǎn)生“痰毒”、“火毒”和“瘀血毒”。臨床運(yùn)用清開靈、脈絡(luò)寧治療中風(fēng)急癥，黃連解毒湯等清熱解毒藥治療熱毒熾盛的風(fēng)病，均支持中風(fēng)毒邪理論。簡而言之，中風(fēng)的病因與風(fēng)、火、痰、瘀、氣逆、虛實(shí)相關(guān)，其中中風(fēng)的形成離不開有形之邪，即痰瘀；出血性中風(fēng)與缺血性中風(fēng)在病因病機(jī)上并無明顯區(qū)別，“九五”、“十五”等攻關(guān)研究及大量臨床資料分析表明，中風(fēng)以氣血兩虛為基礎(chǔ)，也可由疲勞、內(nèi)傷、焦慮、心煩、煙酒成癮、腑氣不通等誘發(fā)。 導(dǎo)致臟腑陰陽失調(diào)、氣血失調(diào)、風(fēng)火壅盛、痰瘀互結(jié)、腦脈不通。主要癥狀：半身不遂、神志不清、口齒不清或沉默不語、偏身異常

7、、舌質(zhì)歪斜。 2.次要癥狀：頭痛、頭暈、瞳孔變化、喝水時窒息、部分視力和共濟(jì)失調(diào)。3、急性發(fā)作，發(fā)病前有許多誘因，常伴有先兆癥狀。4.發(fā)病年齡在40歲以上。有兩個主要癥狀或一個主要癥狀和兩個次要癥狀，可結(jié)合發(fā)病年齡、病因和先兆癥狀進(jìn)行診斷；如果不滿足上述條件，可以通過結(jié)合成像檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。(2)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為導(dǎo)致腦卒中的危險因素可分為兩種非干預(yù)因素：干預(yù)和不干預(yù)：年齡和性別為非干預(yù)因素；隨著年齡的增長，中風(fēng)的風(fēng)險持續(xù)增加，55歲以后中風(fēng)的風(fēng)險每10年翻一番；不同國家的中風(fēng)患者。干預(yù)因素：高血壓：高血壓是腦卒中最重要的危險因素，腦卒中的發(fā)病率和死亡率與血壓升高之間存在直接、持續(xù)和獨(dú)立的

8、關(guān)系。國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示；就高血壓而言，收縮壓每增加10毫微克，舒張壓每增加5毫微克，中風(fēng)的相對風(fēng)險分別增加49%和46%。2.心臟病：各種心臟病患者中風(fēng)的風(fēng)險是無心臟病患者的兩倍多。對于缺血性中風(fēng)，高心臟病和冠心病的相對風(fēng)險為2.2，先天性心臟病的相對風(fēng)險為1.7；房顫患者中風(fēng)的年風(fēng)險為3%5%，這與年齡呈正相關(guān)。3.糖尿?。哼@種疾病是中風(fēng)的另一個重要因素，也是缺血性中風(fēng)的獨(dú)立危險因素。據(jù)報道，缺血性中風(fēng)的風(fēng)險增加了3.6倍。同時，糖尿病患者的血糖水平和疾病控制程度與腦卒中的嚴(yán)重程度和預(yù)后有關(guān)。4.血脂異常：研究表明，他汀類藥物可以將缺血性中風(fēng)的風(fēng)險降低19.1%，但是如果血清總膽固醇水平5.吸煙

9、：經(jīng)常吸煙是缺血性中風(fēng)的公認(rèn)危險因素，也是中風(fēng)的獨(dú)立危險因素。吸煙者患缺血性中風(fēng)的相對風(fēng)險為2.55.6。6.飲酒：飲酒與出血性中風(fēng)直接相關(guān)，其對缺血性中風(fēng)的影響仍有爭議。然而，長期酗酒和急性酒精中毒是導(dǎo)致年輕人缺血性中風(fēng)的危險因素。建議男性每日飲酒量限制在2030克，有飲酒習(xí)慣的女性每日飲酒量限制在1520克。頸動脈狹窄、肥胖、代謝綜合征(腹部肥胖、血脂異常、血壓升高、胰島素抵抗)、缺乏體力活動、不合理的飲食和營養(yǎng)、口服避孕藥、高凝狀態(tài)等。都不同程度地影響中風(fēng)的發(fā)生。(1)缺血性卒中的治療在原則指導(dǎo)下是個體化的。目前，中西醫(yī)都有基本的治療原則，在這些原則的指導(dǎo)下，隨著對疾病病因和病理的進(jìn)一步

10、認(rèn)識，許多有效的治療方法被應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，中西醫(yī)都不斷產(chǎn)生新的治療方法，其中許多在實(shí)驗(yàn)室或個別病例中顯示出良好的效果。然而，具有多中心合作的大樣本是有前景的。事實(shí)上，如果不考慮中風(fēng)的許多原因、復(fù)雜的病理生理變化和影響預(yù)后的各種因素，試圖使用一種治療模式來實(shí)現(xiàn)普遍效果是不現(xiàn)實(shí)的。臨床上，經(jīng)常可以看到相同性質(zhì)的中風(fēng)。即使采用相同模式的常規(guī)治療，其效果也可能不同，有些甚至可能因時機(jī)或方法不當(dāng)而造成不良后果。原因有很多，其中之一就是不能根據(jù)每個病人的具體情況確定最佳的個體化治療方案。因此，有必要根據(jù)腦部病變的不同、一般情況和病因等進(jìn)行個體化選擇。中醫(yī)運(yùn)用辨證論治的手段，指在治療時充分反映不同個體、不

11、同病因、不同病機(jī)階段的三要素規(guī)律，制定適合個體素質(zhì)和病機(jī)變化的治療方法，并據(jù)此選擇方劑、遣藥、循經(jīng)、選穴，以取得最佳療效。(2)辨證施治，中風(fēng)痰瘀互結(jié)的病理因素與風(fēng)、火、痰、瘀、氣逆、虛不同，但導(dǎo)致腦脈阻滯，多為有形痰瘀所致；第八個五年計劃中風(fēng)合作組的研究也證實(shí)了中風(fēng)的主要病理因素為痰瘀互結(jié)；結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，缺血性中風(fēng)的整個病理過程可以概括為四個階段。1、肝瘀血綜合征，指肝經(jīng)郁結(jié)，或肝腎陰虛，水不含木，肝陽上亢，熱灼血瘀；其臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈、紅眼、易怒、肢體麻木、短暫性語言喪失、短暫性肢體癱瘓、便秘或排便不暢。舌質(zhì)紅而暗，或瘀點(diǎn)散在舌下。脈搏平穩(wěn)或微弱或堅硬。該綜合征是中風(fēng)早期常見的病

12、理表現(xiàn)。選擇張學(xué)文老師提出的清腦通絡(luò)湯進(jìn)行治療?；舅幬镉芯栈ā⒏鸶?、決明子、川芎、地龍、水蛭、赤芍、天麻、山楂、磁石、丹參和川牛膝等?？筛鶕?jù)具體情況稍加修改，如竹茹黃膩舌苔、膽囊等。值得注意的是，便秘是這種綜合征的重要誘發(fā)因素之一，所以保持大便通暢往往可以收到事半功倍的效果。2、痰熱腑實(shí)證，肝陽上亢，焦燒中焦，痰熱郁結(jié)，腑氣不通，傳導(dǎo)失和大便不通?；蛞蚋文I陰虛、肝陽上亢、精血不足、胃腸失津、失導(dǎo)，腑氣受阻，上閉下固；癥狀：意識或昏厥，半身不遂，舌頭和舌頭強(qiáng)壯？斜，紅臉，厚流本方采用大黃、牛膝活血化瘀，活血化瘀；石菖蒲伴膽南星醒來，清痰化濁；栝樓和芒硝一起使用，宣傳呼吸機(jī)，幫助其下降。所有藥物

13、組合在一起，達(dá)到上下受益的效果。此法可通絡(luò)、化瘀、通絡(luò)、氣血，促進(jìn)偏癱的恢復(fù)；第二，它能清胃中的痰熱郁結(jié)，使?jié)嵝安荒軘_神；第三，陰可以被緊急保存，以防止陰從里面搶劫，陽從外面離開。正確運(yùn)用化痰通腑法，把握通腑時機(jī)，是治療痰熱腑實(shí)證的關(guān)鍵。3、痰瘀互結(jié)證，指經(jīng)絡(luò)停滯，對經(jīng)絡(luò)不利，對津氣不利，而津氣的積聚就是痰；或因脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，聚為痰，淤滯血脈，不利于血液流動；或者是由燃燒液體和消耗血液引起的痰的綜合征。癥狀包括偏癱肢體萎陷，咽喉有痰，流涎不暢，或因飲水引起的咳嗽，語言不佳或失語癥，脈弦光滑或堅硬，舌胖或彎曲，舌暗或瘀點(diǎn)和絲點(diǎn)。白、膩或白滑的舌常見于其他痰瘀互結(jié)型中風(fēng)急性期或康復(fù)早期患者。

14、金與血是同源的，而痰與瘀又是相關(guān)的，所以就決定了血瘀或痰濁是本病發(fā)展的一般結(jié)果。久而久之，痰與瘀就會夾在中間，然后它就會變成一個小袋，占據(jù)腦竅，壓制腦髓。如果是緊急的，它將是微弱和封閉的，如果是緩慢的，它將是一種癱瘓的疾病。治療應(yīng)滌痰開竅，活血化瘀。我們最初開發(fā)了“蒲金丹”(郁金、石菖蒲、丹參等)。)注射，取得了良好的效果。痰瘀積久，腐壞身體，化為毒邪。最好用“清開靈”和“醒腦靜”進(jìn)行輸液?；虮秋暬奠铕鲩_竅湯(自制):瓜蔞、半夏、陳皮、竹茹、郁金、菖蒲、茯苓、丹參、水蛭、雞血藤等。4。氣虛血瘀證是由于氣虛、中氣不足而導(dǎo)致的氣虛不能活血的證候，血液循環(huán)緩慢為血瘀，表現(xiàn)為半身不遂、肢體麻木或腫脹

15、、語言不暢或流涎、精神萎靡、面色蒼白、舌淡、苔白或膩、脈細(xì)等。它可以在中風(fēng)早期、缺血性中風(fēng)發(fā)作和中風(fēng)恢復(fù)期及后遺癥期看到。我們認(rèn)為氣滯可導(dǎo)致血瘀，而氣虛不能活血，血不能在脈道中自由流動，也可導(dǎo)致血液凝固形成血瘀而堵塞血管，這是氣虛血瘀的結(jié)果，也是本病的主要病機(jī)之一。本著益氣活血的宗旨，早在20世紀(jì)70年代，我們就成功研制出純中藥“通脈舒絡(luò)液”(黃芪、丹參、川芎、赤芍等)。)，以靜脈滴注的形式加用辨證口服湯劑，20多年來療效未減。對于缺血性中風(fēng)的應(yīng)用，其總有效率為98.2%。對中風(fēng)恢復(fù)期、后遺癥期及多種氣虛血瘀證疾病有較好療效。5、腦水瘀阻證，腦水瘀阻證是指以瘀血、水濕、痰濁阻滯腦絡(luò)，導(dǎo)致神失助

16、、九竅失悟、肢體廢用為主要表現(xiàn)的一種證型。這種觀點(diǎn)是張學(xué)文教授在我院中風(fēng)研究中的獨(dú)到見解，其證候常見：(1)神失其主：表現(xiàn)為頭部腫脹、頭痛、痰多、頭暈、嘔吐、恍惚、健忘、失眠，甚至神不清、表情呆滯、反應(yīng)遲鈍，或癲癇、抽搐；或者看到愚蠢的哭泣和傻笑，失去認(rèn)可和雜項(xiàng)本方在通竅活血湯的基礎(chǔ)上加入丹參，增強(qiáng)活血化瘀功能，茯苓、益母草采用利尿活血除濁，川牛膝加入補(bǔ)腎活血利濕。在麝香的作用下，所有藥物都具有醒腦開竅、活血利水、升清降濁的功能，臨床應(yīng)用時可根據(jù)病情靈活定制。如果出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫，增加益母草、茯苓和川牛膝的用量，并加入30克白茅根，以增強(qiáng)活血利濕的功效。如有便秘或便秘，可加入適量大黃，增強(qiáng)排毒、活血、止血的功能。這個藥方使用了蔥、姜、棗和黃酒，這是不能忽視的。大面積腦梗死或多發(fā)