1、病例分析狼瘡性腎炎,邱野 2012-10-12,內(nèi)容,疾病簡介,病例分析,2,是一種多因素參與的、特異性自身免疫性結(jié)締組織病。病人可產(chǎn)生多種自身抗體，通過免疫復(fù)合物等途徑，損害 各個(gè)系統(tǒng)、臟器和組織。,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）,3,確診SLE時(shí) 臨床LN為24.24% 半年 42.42%； 一年 61.29%； 二年 72.4%； 四年 92.31%。,臨床狼瘡性腎炎（LN）的發(fā)生率與SLE病程長短有關(guān)：,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）,4,狼瘡性腎炎（LN）,1.全身表現(xiàn) 2.腎臟表現(xiàn) 3.化驗(yàn)異常,5,型及輕癥型 較重的 II 型 輕癥 III型 重癥型及、 （包括+、+）,不同病理類型 LN，

2、免疫損傷性質(zhì)不同，治療方法不一，應(yīng)根據(jù)腎活檢病變性質(zhì)選擇治療方案。,狼瘡性腎炎（LN）的治療,6,（1）現(xiàn)有治療方案對部分病人無效： 大約有10%20%的重癥LN患者在發(fā)病后510年內(nèi)進(jìn)入 終末期腎功能衰竭。 （2）免疫抑制副作用： 在臨床上有相當(dāng)一部分重癥LN患者死于治療中的合并癥。 （3）復(fù)發(fā)率高： 即使在一些獲得過完全緩解的病人中,仍有1/3病人會出現(xiàn)復(fù)發(fā)。 （4）不同腎臟組織病理類型對治療的反應(yīng)存在差異： 腎小球膜性病變和血管炎樣病變對激素和環(huán)磷酰胺療法反應(yīng)差。,狼瘡性腎炎（LN）的治療難點(diǎn),7,病歷基本信息,基本信息 男，28歲，2012年8月17日入院，在院27天 主訴 關(guān)節(jié)疼痛伴

3、尿檢異常近1年，雙下肢浮腫1周。 現(xiàn)病史 2011年9月患者無明顯誘因出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，顏面部可見蝶形紅 斑，于外院診斷為腎小球腎炎。2012年4月診斷為系統(tǒng)性紅斑 狼瘡、狼瘡性腎炎。血壓最高達(dá)200/120mmHg，患者糖尿病現(xiàn) 空腹血糖10mmol/L，餐后血糖在12mmol/L。1周前患者無明顯 誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，自覺胸悶、乏力，尿量未減少（具體不 詳），于阜新礦業(yè)醫(yī)院查CT示考慮雙肺炎癥，縱隔淋巴結(jié)腫 大，雙側(cè)胸腔積液，心包積液，腹水?；颊哧P(guān)節(jié)疼痛，顏面部 可見蝶形紅斑，光過敏，患者自覺反酸、嘔吐，近期無咳嗽、 咳痰，無腹痛、腹瀉。 既往史 高血壓病史1個(gè)月，最高達(dá)200/120mmHg

4、；糖尿病病史2個(gè)月。 入院診斷 1.繼發(fā)性腎小球疾病，狼瘡性腎炎，慢性腎功能不全 (CKD4期) 2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡 3.高血壓3級 4.2型糖尿病,8,初始藥物治療方案,9,監(jiān)護(hù)要點(diǎn),1.狼瘡性腎炎誘導(dǎo)期的治療,2.腎功不全患者降壓藥物的選擇,3.抗凝藥物的使用,10,狼瘡性腎炎的治療,8月27日 入院第11天 病情：腎活檢病理回報(bào)病理診斷：狼瘡性腎炎+型（較多新月體形成）。根據(jù)患者腎臟病理診斷及患者目前的臨床表現(xiàn)，患者系統(tǒng)性紅斑狼瘡目前處在活動期。,潑尼松片20mg口服3/日 0.9%氯化鈉注射液250ml +環(huán)磷酰胺粉針0.6G,沖擊治療3天 0.9%氯化鈉注射液100ml +甲潑尼龍琥

5、珀酸鈉粉針1000mg,誘導(dǎo)階段治療,11,潑尼松片20mg口服3/日 0.9%氯化鈉注射液250ml +環(huán)磷酰胺粉針0.6G,沖擊治療3天 0.9%氯化鈉注射液100ml +甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針 1000mg,誘導(dǎo)階段治療,狼瘡性腎炎的治療,12,潑尼松片20mg口服3/日 0.9%氯化鈉注射液250ml +環(huán)磷酰胺粉針0.6G,誘導(dǎo)階段治療,谷胱甘肽,維生素B6,狼瘡性腎炎的治療,沖擊治療3天 0.9%氯化鈉注射液100ml +甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針 1000mg,13,因?yàn)榉窝淄Ｖ弓h(huán)磷酰胺沖擊治療，積極給予抗感染治療。,白細(xì)胞變化趨勢：,血小板變化趨勢：,3.0,50,14,監(jiān)護(hù)要點(diǎn),1.狼瘡性腎炎誘導(dǎo)期的治療,2.腎功不全患者降壓藥物的選擇,3.抗凝藥物的使用,15,降壓藥物的使用,目標(biāo)血壓3mg/dl，或腎小球?yàn)V過率低于 30ml/min 或有大量蛋白尿，此時(shí)宜首先用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；噻嗪類利尿藥可替換成袢利尿藥(如呋塞米)。 中國高血壓防治指南,GFR: 24.37ml/min,尿蛋白：+,16,降壓藥物的使用二氫吡啶類,降壓的基礎(chǔ),心、腎保護(hù),腎臟保護(hù),氨氯地平,硝苯地平,貝尼地平,17,監(jiān)護(hù)要點(diǎn),1.狼瘡性腎炎誘導(dǎo)期的治療,2.腎功不全患者降壓藥物的選擇,3.抗凝藥物的使用,18,預(yù)防性抗凝治療,白蛋白